一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)職業(yè)性瘙癢癥查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下翻著病歷的年輕護(hù)士們，指尖無(wú)意識(shí)地摩挲著手中的查房記錄——這已是本月第三例職業(yè)性瘙癢癥患者。作為皮膚科工作十年的責(zé)任護(hù)士，我太清楚這類疾病對(duì)患者的折磨：白天抓撓影響操作精度，夜間瘙癢讓人輾轉(zhuǎn)難眠，更棘手的是，很多患者像我們今天要討論的張先生一樣，最初都以為“只是過(guò)敏”，直到癥狀反復(fù)半年才意識(shí)到與職業(yè)相關(guān)。職業(yè)性瘙癢癥，這個(gè)被2023年《職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)》單獨(dú)列出的病種，近年來(lái)發(fā)病率隨化工、印刷、醫(yī)療、農(nóng)業(yè)等接觸性行業(yè)的發(fā)展持續(xù)上升。它不同于普通瘙癢，核心是“職業(yè)暴露”與“皮膚反應(yīng)”的因果關(guān)聯(lián)——長(zhǎng)期接觸化學(xué)刺激物（如油墨、消毒劑）、物理因素（如粉塵、高溫）或生物因素（如植物汁液），通過(guò)直接刺激或免疫介導(dǎo)引發(fā)瘙癢，卻往往因缺乏典型皮疹被忽視。前言今天的查房，我們不僅要分析一例典型病例的護(hù)理全程，更要讓大家記?。郝殬I(yè)性瘙癢癥的護(hù)理，從來(lái)不是“止癢”這么簡(jiǎn)單，它需要我們像偵探一樣追溯暴露史，像朋友一樣疏導(dǎo)長(zhǎng)期病痛帶來(lái)的心理壓力，更要像導(dǎo)師一樣教會(huì)患者“與職業(yè)共存”的防護(hù)技巧。02病例介紹病例介紹讓我們把時(shí)間拉回兩周前的晨間交班?！?2歲男性，主因‘全身陣發(fā)性瘙癢3月，夜間加重伴睡眠障礙1周’入院?！碑?dāng)值班醫(yī)生念出第一句時(shí)，我注意到病歷上的職業(yè)欄寫(xiě)著“某印刷廠調(diào)墨工”——這個(gè)關(guān)鍵詞瞬間讓我警覺(jué)。張先生是家里的頂梁柱，每天8小時(shí)在油墨味彌漫的車間工作，過(guò)去三年僅戴過(guò)普通棉手套。3個(gè)月前，他的手背開(kāi)始出現(xiàn)“螞蟻爬”般的瘙癢，起初用清水沖洗能緩解，后來(lái)逐漸蔓延至軀干、四肢，夜間脫衣時(shí)尤其劇烈，抓撓到皮膚滲血才能勉強(qiáng)入睡。外院曾診斷“濕疹”，用了激素軟膏和第一代抗組胺藥，但停藥就復(fù)發(fā)。入院時(shí)查體可見(jiàn)：軀干、四肢散在抓痕，部分融合成片狀，肘窩、腘窩皮膚輕度苔蘚樣變（皮膚增厚、紋理加深），未見(jiàn)紅斑、水皰；血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞5.8%（正常0.5%-5%），血清總IgE210IU/ml（正常<100）；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)顯示對(duì)“印刷油墨溶劑（含苯系物）”呈陽(yáng)性反應(yīng)；職業(yè)暴露評(píng)估表提示“日均接觸溶劑6小時(shí)，防護(hù)措施評(píng)分2分（滿分10分）”。病例介紹“護(hù)士，這癢真的和工作有關(guān)嗎？我要是不能上班，孩子學(xué)費(fèi)都成問(wèn)題?！比朐寒?dāng)天，張先生攥著床頭欄的手背上還帶著新鮮抓痕，眼底的紅血絲像蛛網(wǎng)一樣蔓延。他的焦慮，比任何檢查單都更讓我揪心——職業(yè)性瘙癢癥的“痛”，從來(lái)都是身體與生活的雙重煎熬。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多線并行”。我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小王第一次進(jìn)病房時(shí)，特意帶了職業(yè)暴露評(píng)估表、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）尺和心理狀態(tài)量表。1.健康史評(píng)估：從張先生的敘述中，我們梳理出關(guān)鍵時(shí)間線：入職調(diào)墨崗2年→1年前車間更換新型快干油墨→3個(gè)月前出現(xiàn)瘙癢→未系統(tǒng)使用防護(hù)裝備（僅棉手套，無(wú)護(hù)目鏡、防護(hù)服）→自行購(gòu)買(mǎi)“止癢膏”（成分不明）涂抹。這串時(shí)間線與職業(yè)暴露高度吻合，符合《職業(yè)性皮膚病診斷指南》中“癥狀與工作時(shí)段相關(guān)”的核心標(biāo)準(zhǔn)。2.身體狀況評(píng)估：瘙癢程度是關(guān)鍵。我們用VAS評(píng)分（0-10分，0無(wú)痛，10最痛）讓張先生自行標(biāo)記，他說(shuō)“白天輕的時(shí)候3分，半夜能到8分”；觀察皮膚：抓痕主要分布在“手-臂-軀干”的“易抓撓路徑”，肘窩、腘窩因反復(fù)摩擦出現(xiàn)苔蘚樣變，無(wú)滲液、感染；生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，血壓135/85mmHg（略高，可能與睡眠不足有關(guān)）。護(hù)理評(píng)估3.心理社會(huì)狀況評(píng)估：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），他反復(fù)說(shuō)“怕丟工作”“怕治不好”；家庭支持系統(tǒng)良好，妻子每天陪床，但缺乏相關(guān)知識(shí)；工作單位未提供職業(yè)健康培訓(xùn)，同事中也有2人反映“手癢”，但未就醫(yī)?！巴趵蠋?，為什么還要問(wèn)同事的情況？”小王邊記錄邊問(wèn)。我指了指評(píng)估表：“職業(yè)性疾病常呈‘群體聚集性’，同事的癥狀能佐證暴露因素的致病性，也能為后續(xù)工廠整改提供依據(jù)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“職業(yè)相關(guān)性”和“患者需求”：11.皮膚完整性受損：與反復(fù)搔抓及職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)（依據(jù)：軀干四肢抓痕、苔蘚樣變）22.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇及焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：VAS夜間8分，SAS52分，主訴“每晚睡2-3小時(shí)”）33.焦慮：與癥狀反復(fù)、擔(dān)心職業(yè)前景及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“能否繼續(xù)工作”“治療費(fèi)用”）44.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏職業(yè)性瘙癢癥的防護(hù)、自我管理及規(guī)范治療知識(shí)（依據(jù)：未5護(hù)理診斷使用有效防護(hù)裝備，自行使用成分不明藥膏）“這里為什么不用‘急性疼痛’？”實(shí)習(xí)醫(yī)生小林提問(wèn)。我翻出《護(hù)理診斷手冊(cè)》：“瘙癢是獨(dú)立于疼痛的感覺(jué)，機(jī)制涉及組胺、5-羥色胺等多種介質(zhì)，且慢性瘙癢更易引發(fā)心理問(wèn)題，所以單獨(dú)診斷更精準(zhǔn)?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時(shí)限”。我們與張先生共同討論后，確定了1周短期目標(biāo)（減輕瘙癢、改善睡眠）和2周長(zhǎng)期目標(biāo)（掌握防護(hù)技能、焦慮緩解），并針對(duì)性設(shè)計(jì)了措施。皮膚完整性受損——“讓抓痕不再‘生長(zhǎng)’”目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分降至5分以下，抓痕無(wú)新增，苔蘚樣變區(qū)域皮膚軟化。措施：止癢治療配合：醫(yī)生開(kāi)具了第二代抗組胺藥（西替利嗪，晚10mg），避免第一代藥物（如撲爾敏）的嗜睡副作用影響工作；外用0.03%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，無(wú)激素依賴性），重點(diǎn)涂抹苔蘚樣變區(qū)域。我每天兩次指導(dǎo)張先生“薄涂、打圈按摩至吸收”，并觀察有無(wú)灼熱等不良反應(yīng)。皮膚護(hù)理：用32-35℃溫水清潔（避免熱水刺激），禁用肥皂；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹無(wú)香精、無(wú)酒精的醫(yī)用保濕霜（如維生素E乳膏），形成“防護(hù)膜”。行為干預(yù)：教張先生“替代搔抓法”——瘙癢時(shí)用涼毛巾輕拍、握冰塊冷敷，或雙手交叉按壓瘙癢部位；在病房張貼“抓撓前先數(shù)10個(gè)數(shù)”的提示卡，幫助他建立行為反射。睡眠型態(tài)紊亂——“讓夜晚不再‘難熬’”目標(biāo)：3天內(nèi)夜間睡眠達(dá)5小時(shí)以上，VAS夜間評(píng)分≤6分。措施：環(huán)境調(diào)整：將病房窗簾換成遮光簾，21:00后調(diào)暗燈光；指導(dǎo)張先生20:30后不喝濃茶、咖啡，睡前30分鐘用溫水泡腳（水溫≤40℃）。藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，短期（3天）使用唑吡坦5mg（非苯二氮?類助眠藥），避免成癮；觀察用藥后睡眠時(shí)長(zhǎng)及次日精神狀態(tài)（張先生反饋“第一晚睡了4小時(shí)，第二晚5小時(shí)”）。放松訓(xùn)練：每天19:00帶他做10分鐘“漸進(jìn)式肌肉放松”——從腳趾到頭部，依次緊繃-放松肌肉，配合深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒）。他笑著說(shuō)：“這比數(shù)羊管用，我居然在訓(xùn)練中打了個(gè)盹?！苯箲]——“讓‘不確定感’變成‘可控感’”目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，能說(shuō)出2項(xiàng)以上“可繼續(xù)工作的防護(hù)措施”。措施：心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘“閑聊時(shí)間”，聽(tīng)他說(shuō)孩子的月考、妻子的手藝，把“護(hù)士-患者”的關(guān)系變成“朋友”。當(dāng)他說(shuō)“怕丟工作”時(shí)，我拿出《職業(yè)病防治法》條款：“確診后，單位應(yīng)調(diào)整崗位或加強(qiáng)防護(hù)，您的權(quán)益受法律保護(hù)?！闭J(rèn)知干預(yù)：用圖示對(duì)比“規(guī)范防護(hù)”與“不防護(hù)”的皮膚狀態(tài)，展示同病種患者規(guī)范治療后重返崗位的案例（比如去年一位化工工程師，換用丁腈手套+定期皮膚護(hù)理后，瘙癢基本控制）。知識(shí)缺乏——“把‘被動(dòng)治療’變成‘主動(dòng)防護(hù)’”目標(biāo)：出院前能正確演示3項(xiàng)職業(yè)防護(hù)操作，復(fù)述2項(xiàng)日常護(hù)理要點(diǎn)。措施：一對(duì)一教育：用模型手套演示“丁腈手套（防化學(xué)）+棉手套（吸汗）”的雙層佩戴法；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試車間通風(fēng)設(shè)備的“正確使用步驟”（如開(kāi)機(jī)10分鐘后再進(jìn)入）。發(fā)放“防護(hù)手冊(cè)”：內(nèi)容包括“工作前-中-后”三步護(hù)理（班前涂保濕霜，班中每2小時(shí)檢查手套完整性，班后溫水清潔+保濕）、“哪些癥狀必須就醫(yī)”（如瘙癢持續(xù)超過(guò)30分鐘不緩解、皮膚紅腫滲液）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理職業(yè)性瘙癢癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚感染和心理問(wèn)題，我們像“哨兵”一樣嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。皮膚感染張先生入院時(shí)抓痕有少量滲液，我們每8小時(shí)觀察一次：若出現(xiàn)局部紅腫熱痛、滲液變黃、體溫>37.5℃，提示感染。護(hù)理上，用0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面，涂抹莫匹羅星軟膏，必要時(shí)留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)。幸運(yùn)的是，經(jīng)過(guò)3天護(hù)理，他的抓痕開(kāi)始結(jié)痂，未出現(xiàn)感染。抑郁傾向慢性瘙癢患者約30%會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒。我們每天用PHQ-9抑郁量表篩查，關(guān)注他的“興趣減退”“自責(zé)感”等表現(xiàn)。當(dāng)他說(shuō)“活著真累”時(shí)，我們及時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診，通過(guò)認(rèn)知行為療法（CBT）幫助他重構(gòu)“瘙癢≠災(zāi)難”的認(rèn)知。07健康教育健康教育出院前一天，張先生的VAS評(píng)分已降至3分（白天）和4分（夜間），抓痕基本結(jié)痂，SAS評(píng)分45分（正常）。但更讓我欣慰的是，他舉著剛領(lǐng)的“防護(hù)包”（丁腈手套、便攜保濕霜、通風(fēng)設(shè)備使用卡）說(shuō)：“護(hù)士，我明天就去車間教同事怎么戴手套！”我們的健康教育分三個(gè)層面：1.職業(yè)防護(hù)：強(qiáng)制要求：工作時(shí)必須佩戴丁腈手套（厚度≥0.1mm）、長(zhǎng)袖防化服、護(hù)目鏡；車間通風(fēng)設(shè)備需提前10分鐘開(kāi)啟，每2小時(shí)開(kāi)窗換氣（非密閉車間）。主動(dòng)預(yù)防：建議工廠每季度做一次“環(huán)境監(jiān)測(cè)”（檢測(cè)空氣中苯系物濃度），每半年組織一次職業(yè)健康培訓(xùn)。健康教育2.日常護(hù)理：皮膚管理：每天早晚用溫水清潔，避免搓澡巾摩擦；瘙癢時(shí)優(yōu)先用冷敷，不用熱水燙洗（很多患者誤以為“燙洗止癢”，實(shí)則破壞皮膚屏障）。生活習(xí)慣：穿純棉寬松衣物，避免羊毛、化纖材質(zhì)；飲食忌辛辣、酒精（會(huì)加重瘙癢）。3.隨訪指導(dǎo)：出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測(cè)IgE、嗜酸性粒細(xì)胞變化；若出現(xiàn)“瘙癢突然加重、皮膚大面積紅腫、情緒持續(xù)低落”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的夕陽(yáng)正灑在張先生的出院?jiǎn)紊?。這次查房讓我更深刻地理解：職業(yè)性瘙癢癥的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)”與“社會(huì)學(xué)”的交織——我們不僅要處理皮膚的“癢”，更要解決患者對(duì)“生存”的焦慮；不僅要