一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚血管炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，看著臺下圍坐的規(guī)培護(hù)士、實習(xí)護(hù)士和低年資護(hù)士，我輕輕翻開查房記錄。今天的主角是45歲的李女士——一位被皮膚血管炎困擾3個月的患者。作為皮膚科病房的責(zé)任組長，我常說：“皮膚是人體最大的器官，也是疾病的‘鏡子’，而血管炎就像鏡子上的裂痕，不僅影響外觀，更可能是全身系統(tǒng)受累的信號?！逼つw血管炎是一組因血管壁炎癥和壞死導(dǎo)致的皮膚及系統(tǒng)損害性疾病，可累及小血管、中等血管甚至大血管，臨床表現(xiàn)從單純皮疹到多器官功能衰竭不等。近年來，隨著自身免疫性疾病認(rèn)知的深入，皮膚血管炎的檢出率逐年上升，但很多患者初診時僅關(guān)注“皮膚問題”，忽視了潛在的系統(tǒng)風(fēng)險。護(hù)理工作在此過程中扮演著“前哨”角色——從皮疹的觀察到系統(tǒng)癥狀的預(yù)警，從創(chuàng)面護(hù)理到心理支持，每一個細(xì)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。今天的查房，我們將以李女士的病例為切入點，從“看見皮疹”到“讀懂疾病”，從“局部護(hù)理”到“整體管理”，一起梳理皮膚血管炎患者的全程護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹李女士，45歲，家庭主婦，因“雙下肢反復(fù)紅斑、水皰伴疼痛3月，加重1周”于2025年3月15日入院?，F(xiàn)病史3個月前無明顯誘因雙小腿出現(xiàn)散在紅色丘疹，漸擴(kuò)大為紫癜樣斑片，部分中央出現(xiàn)水皰、血痂，伴灼痛；自行外用“皮炎平”無效，皮疹逐漸向上蔓延至大腿，1周前左小腿出現(xiàn)1處5cm×3cm的潰瘍，滲液增多，疼痛加劇，夜間無法入睡，遂就診。病程中無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，偶有反酸、上腹脹，無肉眼血尿或黑便。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史；2年前因“過敏性鼻炎”間斷服用氯雷他定，無藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，家族中無類似病史。查體現(xiàn)病史T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神清，精神弱；雙下肢（以小腿伸側(cè)為主）可見多發(fā)紫癜性斑片，部分融合，左小腿中下段見1處5cm×3cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底可見黃色滲出及少量壞死組織，觸痛（++）；雙足背輕度水腫；口腔黏膜未見潰瘍，心肺腹查體無異常，關(guān)節(jié)無腫脹壓痛。輔助檢查血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（↑），NEUT%78%（↑），Hb115g/L（↓），PLT320×10?/L；炎癥指標(biāo)：ESR45mm/h（↑），CRP28mg/L（↑）；自身抗體：ANCA（-），抗核抗體（-），抗心磷脂抗體（-）；現(xiàn)病史皮膚活檢（左小腿皮疹）：真皮淺層小血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤，可見核碎裂（白細(xì)胞碎裂性血管炎）；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細(xì)胞5-8/HP；腹部超聲：未見明顯異常。入院診斷：皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎（活動期）；皮膚潰瘍（左小腿）。“大家看，李女士的皮疹以紫癜、潰瘍?yōu)橹?，這符合小血管受累的表現(xiàn)?！蔽抑钢队吧系钠ふ钫掌?，“但她的尿常規(guī)提示少量蛋白和紅細(xì)胞，這提醒我們不能只盯著皮膚——血管炎可能已經(jīng)‘悄悄’影響了腎臟?！?3護(hù)理評估身體評估STEP1STEP2STEP3STEP4皮膚黏膜：雙下肢皮疹分布、形態(tài)（紫癜、潰瘍）、滲出量（左小腿潰瘍每日滲液約5ml）、疼痛評分（數(shù)字評分法NRS6分，夜間靜息痛）；系統(tǒng)受累：雙足背水腫（可能與下肢靜脈回流障礙或輕度腎損傷相關(guān)）；尿常規(guī)異常（需警惕腎臟受累進(jìn)展）；疼痛評估：疼痛性質(zhì)為灼痛、脹痛，活動后加重，影響睡眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI12分，提示中重度睡眠障礙）；營養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常），但近3月因疼痛食欲下降，每日蛋白質(zhì)攝入約50g（低于推薦量65g）。心理社會評估李女士反復(fù)說：“我以為只是普通濕疹，怎么會這么嚴(yán)重？”對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心潰瘍留疤（“夏天都不敢穿裙子了”）；因需家屬照顧產(chǎn)生愧疚感（“老伴兒每天給我換藥，他腰不好”）；夜間疼痛導(dǎo)致情緒低落，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。輔助檢查整合結(jié)合皮膚活檢結(jié)果，明確為白細(xì)胞碎裂性血管炎；炎癥指標(biāo)升高提示疾病活動；尿常規(guī)異常需動態(tài)監(jiān)測，警惕腎損害進(jìn)展?！霸u估是護(hù)理的‘地圖’?！蔽肄D(zhuǎn)向?qū)嵙?xí)護(hù)士小王，“你覺得李女士的評估中，哪些點最容易被忽視？”小王想了想說：“可能是心理狀態(tài)和潛在的腎損傷？”“對！”我點頭，“很多護(hù)士會專注于創(chuàng)面護(hù)理，卻忽略了患者因外觀改變產(chǎn)生的心理壓力，以及輕度系統(tǒng)受累的早期信號?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與皮膚血管炎導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）；皮膚完整性受損（與血管炎引起的皮膚缺血、壞死及潰瘍形成有關(guān)）；焦慮（與疾病反復(fù)、外觀改變及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：腎臟損傷（與小血管炎累及腎毛細(xì)血管有關(guān)）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與疼痛導(dǎo)致食欲下降、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)）?！霸\斷的排序很重要?！蔽医忉?，“急性疼痛直接影響患者的生活質(zhì)量和治療依從性，必須優(yōu)先處理；而潛在并發(fā)癥雖未發(fā)生，但需提前干預(yù)以降低風(fēng)險?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分降至NRS3分以下，48小時內(nèi)建立規(guī)律睡眠措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mgtid口服（非甾體抗炎藥），觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛變化；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者抬高雙下肢（30）促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；創(chuàng)面周圍皮膚予冷敷（4℃冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時）緩解灼痛；夜間病房調(diào)暗燈光，播放輕音樂助眠；效果評價：每2小時評估疼痛評分，記錄睡眠時長（李女士入院當(dāng)晚疼痛評分降至4分，睡眠4小時）。目標(biāo)2：1周內(nèi)潰瘍滲出減少50%，2周內(nèi)創(chuàng)面基底出現(xiàn)新鮮肉芽組織護(hù)理目標(biāo)與措施措施：創(chuàng)面處理：每日2次無菌操作換藥，步驟：0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面→無菌棉簽輕拭壞死組織（僅清除松動的黃色滲出，避免暴力清創(chuàng)）→水膠體敷料（含銀離子）覆蓋（吸收滲液、抑制細(xì)菌）；皮膚保護(hù)：避免皮疹處受壓（使用氣墊床），指導(dǎo)穿寬松棉質(zhì)褲，減少摩擦；局部血液循環(huán)改善：雙下肢氣壓治療（每日2次，每次20分鐘），促進(jìn)微循環(huán)；效果評價：每日測量潰瘍面積（入院時5cm×3cm，1周后縮小至4cm×2.5cm，滲液減少至2ml/日）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分降至SAS45分以下，建立疾病認(rèn)知措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日15分鐘“一對一”溝通，傾聽患者對“留疤”“拖累家人”的擔(dān)憂，用同類患者康復(fù)案例（如6個月前出院的王女士，潰瘍愈合后僅留淡褐色色素沉著）增強(qiáng)信心；認(rèn)知教育：用示意圖講解“血管炎如何導(dǎo)致皮疹”（小血管發(fā)炎→血液漏出→紫癜；血管堵塞→皮膚壞死→潰瘍），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可控制病情”；家庭支持：指導(dǎo)家屬參與換藥（示范無菌操作），肯定其照顧價值（“您的耐心是阿姨康復(fù)的重要動力”）；效果評價：3日后SAS評分降至48分，患者表示“知道了皮疹不是‘濕疹’，愿意配合治療”。目標(biāo)4：住院期間尿常規(guī)蛋白轉(zhuǎn)陰，無肉眼血尿或黑便措施：護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每日留取晨尿查尿常規(guī)（觀察蛋白、紅細(xì)胞變化），每周查24小時尿蛋白定量；癥狀觀察：詢問有無腰痛、尿量減少（＜400ml/日），觀察大便顏色（黑色提示消化道出血）；用藥協(xié)同：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍20mgqd（抑制炎癥），注意觀察激素副作用（如胃部不適，予泮托拉唑護(hù)胃）；效果評價：住院第7日尿常規(guī)蛋白（-），紅細(xì)胞2-3/HP，未出現(xiàn)消化道癥狀。目標(biāo)5：住院期間每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)65g以上措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白食譜”（如早餐雞蛋1個+牛奶200ml，午餐魚150g+豆腐100g，晚餐瘦肉100g+豆?jié){300ml），避免辛辣刺激食物（可能加重血管炎癥）；食欲改善：疼痛緩解后鼓勵少量多餐（每日5餐），餐后含服維生素C片（促進(jìn)鐵吸收，改善輕度貧血）；效果評價：住院第5日患者自述“能吃完一碗魚”，營養(yǎng)師評估蛋白質(zhì)攝入達(dá)68g/日?！白o(hù)理措施要‘精準(zhǔn)’?！蔽抑钢o(hù)理記錄單，“比如創(chuàng)面換藥，水膠體敷料不是隨便選的——李女士的潰瘍有滲液但無嚴(yán)重感染，含銀離子的敷料既能吸收滲液又能抑菌，比普通紗布更適合?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚血管炎的并發(fā)癥可輕可重，輕者是皮疹擴(kuò)大，重者可能出現(xiàn)器官衰竭。結(jié)合李女士的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：腎臟損傷觀察要點：尿量（＜1000ml/日需警惕）、尿色（濃茶色提示血尿）、眼瞼/下肢水腫加重；護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），指導(dǎo)患者限鹽（每日＜5g），監(jiān)測血壓（高血壓會加重腎損傷）。消化道出血觀察要點：有無腹痛、黑便（每日排便后查看便盆）、頭暈（提示貧血加重）；護(hù)理：予軟食（如粥、面條），避免生硬食物（如堅果），必要時查大便潛血（李女士住院期間大便潛血（-））。皮膚感染觀察要點：潰瘍周圍紅腫熱痛加重、滲液變膿性、體溫＞38.5℃；護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作換藥，定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（李女士培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，對莫匹羅星敏感，局部加用抗生素軟膏）。“并發(fā)癥就像‘暗礁’，”我語氣加重，“早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免‘翻船’。李女士入院時尿常規(guī)有蛋白，我們每天盯著她的尿量和尿色，這就是‘防’的功夫。”07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床邊整理衣物，老伴兒在一旁疊毛巾。我拿著健康教育手冊走過去：“阿姨，咱們回家后要記住這幾件事……”疾病知識“血管炎不是‘皮膚病’，是全身血管的炎癥，控制不好可能影響腎、肺?！庇猛ㄋ渍Z言解釋“為什么要定期復(fù)查”（需監(jiān)測炎癥指標(biāo)、尿常規(guī)）。用藥指導(dǎo)激素（甲潑尼龍）：必須按醫(yī)囑減量（“不能自己覺得好了就停藥，否則皮疹會反彈”），注意觀察有無“滿月臉”“血糖升高”（定期測空腹血糖）；免疫抑制劑（如后續(xù)加用雷公藤）：需監(jiān)測血常規(guī)（每周查一次白細(xì)胞，低于3×10?/L要停藥）。皮膚護(hù)理01.避免搔抓（“癢的時候拍一拍，別用指甲抓”）；02.洗澡水溫＜38℃（熱水會擴(kuò)張血管，加重炎癥），用中性沐浴露；03.外出穿長衣褲（防紫外線，紫外線可能誘發(fā)血管炎活動）。生活方式避免久站久坐（每1小時活動下肢）；01飲食忌辛辣、海鮮（可能誘發(fā)過敏，加重血管炎）；02保持心情舒暢（“生氣、焦慮會讓免疫力下降，不利于恢復(fù)”）。03復(fù)診計劃出院后2周門診復(fù)查（查ESR、CRP、尿常規(guī)），潰瘍完全愈合前每周換藥1次（社區(qū)醫(yī)院完成），如有“皮疹增多”“尿色變深”“黑便”立即就診。李女士認(rèn)真記著筆記，老伴兒插了一句：“護(hù)士，我們家有血壓計，需要每天量嗎？”“需要！”我點頭，“激素可能引起血壓升高，每天早晨量一次，超過140/90mmHg要聯(lián)系醫(yī)生?！?8總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽光透過玻璃灑在李女士的病歷上。她明天就要出院了，左小腿的潰瘍已經(jīng)縮小到2cm×1.5cm，基底可見淡紅色肉芽——這是護(hù)理團(tuán)隊12天努力的見證。皮膚血管炎的護(hù)理，