一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚血管性疾病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕叩著"皮膚血管性疾病"的標(biāo)題，目光掃過臺(tái)下穿著護(hù)士服的年輕同事們——他們眼里有期待，也有對(duì)這類復(fù)雜疾病的困惑。作為皮膚科帶教老師，我太清楚這類疾病的特殊性了：皮膚是人體最大的器官，而血管網(wǎng)絡(luò)如同"皮膚的生命線"，一旦發(fā)生病變，不僅會(huì)導(dǎo)致外觀損毀，更可能預(yù)示著全身系統(tǒng)性疾病。從門診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，近三年我科皮膚血管性疾病接診量年均增長12%，其中以靜脈性潰瘍、過敏性紫癜、蕁麻疹性血管炎最為常見，患者中60歲以上占比達(dá)45%，合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的比例超過70%。為什么要重點(diǎn)查房這類疾??？記得去年冬天，一位78歲的下肢靜脈性潰瘍患者坐在輪椅上，家屬紅著眼說："老人總說腿癢、疼，我們以為是普通皮膚病，拖了半年才來看。"掀開褲腿時(shí)，潰瘍面已經(jīng)深達(dá)筋膜層，散發(fā)著腐臭——這讓我深刻意識(shí)到：皮膚血管性疾病的護(hù)理，絕不是簡單的"換藥"，而是需要從局部到整體、從生理到心理的系統(tǒng)干預(yù)。今天，我們就以科里剛收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，抽絲剝繭地梳理這類疾病的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹"張阿姨，今天感覺腿上的燒灼感有沒有減輕？"晨間查房時(shí)，我輕輕掀開她右腿的蓋被。58歲的張女士是三天前由社區(qū)轉(zhuǎn)診來的，主因"右下肢皮膚紅斑、破潰伴疼痛1月，加重3天"入院。她坐在床沿，左手攥著床頭的護(hù)欄，眉頭微蹙："夜里疼得睡不著，一碰到床單就像被針扎。"現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因右小腿出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，自行涂抹"皮炎平"后未緩解；2周前紅斑擴(kuò)大融合，局部皮膚溫度升高，出現(xiàn)2處約3cm×4cm的破潰面，滲液增多；近3天疼痛加劇，行走困難，滲液呈暗黃色，有異味。既往史高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖7-8mmol/L）；長期從事超市收銀員工作，日均站立8小時(shí)以上。?？茩z查右小腿中下段皮膚呈紫紅色，皮溫升高，可見2處不規(guī)則潰瘍（最大約4cm×5cm），邊緣色素沉著明顯，基底可見黃色腐肉及少量滲血，周圍2cm范圍內(nèi)皮膚水腫、觸痛（+）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，踝部凹陷性水腫（++）?，F(xiàn)病史輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）；空腹血糖8.5mmol/L；下肢靜脈超聲提示：大隱靜脈反流（Ⅲ級(jí)），小腿肌間靜脈叢血栓（陳舊性）。這例患者的特點(diǎn)很典型：長期站立史+基礎(chǔ)代謝性疾病+下肢靜脈功能不全，最終導(dǎo)致靜脈高壓性皮膚損害。當(dāng)我在護(hù)理記錄上寫下"靜脈性潰瘍（C5期，根據(jù)CEAP分級(jí)）"時(shí)，心里清楚：這不是一個(gè)簡單的"瘡"，而是全身血管功能失衡在皮膚上的"信號(hào)燈"。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估推著治療車走到張阿姨床旁時(shí)，她正盯著自己的右腿發(fā)呆。"阿姨，我?guī)湍鷻z查下傷口，順便和您聊聊最近的情況，好嗎？"她點(diǎn)點(diǎn)頭，手指無意識(shí)地絞著被單——這是焦慮的典型動(dòng)作。護(hù)理評(píng)估需要從"生物-心理-社會(huì)"多維度展開，我邊操作邊記錄：健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，確認(rèn)其職業(yè)因素（長期站立）是靜脈高壓的重要誘因；糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變可能降低了她對(duì)早期疼痛的敏感度，延誤了就診；高血壓則加重了血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：潰瘍深度達(dá)真皮層（用棉簽輕探，未觸及骨膜），滲液量約5ml/24h（屬中等量），pH值6.5（偏酸性，提示存在感染）；周圍皮膚可見"脂性硬皮病"表現(xiàn)——皮膚纖維化、色素沉著呈"倒酒瓶"樣分布。全身評(píng)估：體溫37.8℃（低熱），心率88次/分（稍快），雙肺呼吸音清，腹部無壓痛；患者主訴"最近一周食欲差，晚上只能側(cè)著左睡"，睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（＞7分提示睡眠障礙）。心理社會(huì)評(píng)估"大夫，這腿還能好嗎？"張阿姨突然開口，眼里泛著淚，"我閨女下個(gè)月結(jié)婚，我連新鞋都穿不上......"她的社會(huì)支持系統(tǒng)良好（子女輪流陪護(hù)），但疾病導(dǎo)致的外觀改變（潰瘍面暴露）、功能障礙（無法站立操持家務(wù)）和經(jīng)濟(jì)壓力（已自費(fèi)購買多類外用藥）使其SAS焦慮量表評(píng)分達(dá)52分（輕度焦慮）。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里畫了個(gè)重點(diǎn)符號(hào)——"疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)、焦慮"，這三個(gè)問題像三根繩子，緊緊勒著患者的康復(fù)進(jìn)程。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷回到護(hù)士站，我翻開《皮膚性病護(hù)理學(xué)》第3版，對(duì)照評(píng)估結(jié)果逐一梳理護(hù)理診斷。這類患者的問題往往環(huán)環(huán)相扣，需要抓住主要矛盾：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛與靜脈高壓導(dǎo)致的皮膚缺血缺氧、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)02依據(jù)：患者主訴"疼痛評(píng)分6分（NRS數(shù)字評(píng)分法）"，夜間加重，影響睡眠；局部觸痛（+），活動(dòng)后疼痛加劇。2.皮膚完整性受損與靜脈高壓、糖尿病導(dǎo)致的皮膚營養(yǎng)障礙及潰瘍形成有關(guān)03依據(jù)：右小腿可見2處破潰面，基底有腐肉及滲液，周圍皮膚水腫、色素沉著。3.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與潰瘍面暴露、糖尿病致免疫力下降、滲液利于細(xì)菌繁殖有關(guān)04依據(jù)：白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高，滲液有異味，局部皮溫升高。焦慮與疾病預(yù)后不確定、影響生活質(zhì)量及社交活動(dòng)有關(guān)0102依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴"擔(dān)心無法參加女兒婚禮"，睡眠質(zhì)量差。依據(jù)：患者自述"以為是普通皮膚病，沒當(dāng)回事"，未規(guī)律監(jiān)測血糖，長期站立未做預(yù)防措施。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮會(huì)影響睡眠，睡眠不足又會(huì)降低免疫力，進(jìn)而加重感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理干預(yù)必須"多管齊下"。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識(shí)缺乏（特定）缺乏下肢靜脈性潰瘍的預(yù)防、護(hù)理及基礎(chǔ)疾病管理知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施晨間交班時(shí)，我把護(hù)理計(jì)劃寫在白板上，轉(zhuǎn)頭對(duì)責(zé)任護(hù)士小李說："我們的目標(biāo)很明確：3天內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，1周內(nèi)潰瘍滲液減少、腐肉開始脫落，2周內(nèi)焦慮評(píng)分降至40分以下。"具體措施需要細(xì)化到每個(gè)護(hù)理操作：疼痛管理（對(duì)應(yīng)"急性疼痛"）評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，夜間疼痛加劇時(shí)加測；觀察疼痛性質(zhì)（灼痛/刺痛）、與體位的關(guān)系（抬高下肢是否緩解）。干預(yù)：①體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高下肢30（用軟枕墊于小腿下），避免腘窩受壓；坐位時(shí)避免雙腿交叉。②物理緩解：潰瘍周圍皮膚用冷敷貼（4℃）間斷外敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低神經(jīng)末梢敏感性。③藥物輔助：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服bid，觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）。創(chuàng)面護(hù)理（對(duì)應(yīng)"皮膚完整性受損"）清創(chuàng)：首次換藥時(shí)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（壓力8-10psi，避免沖擊力過大），用無菌棉簽輕拭腐肉邊緣，配合水膠體敷料（含銀離子）軟化腐肉；3天后腐肉松動(dòng)，改用外科剪小心剪除（注意保護(hù)健康組織）。01血糖控制：與內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整降糖方案，改為胰島素皮下注射（早12u、晚10u），監(jiān)測三餐前及睡前血糖，目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L（避免低血糖）。03敷料選擇：潰瘍面滲液多時(shí)用泡沫敷料（吸收滲液、維持濕潤環(huán)境），滲液減少后換用含生長因子的凝膠敷料（促進(jìn)肉芽生長）；周圍水腫皮膚用彈力繃帶分層加壓（從足背開始，螺旋式向上，壓力20-30mmHg）。02創(chuàng)面護(hù)理（對(duì)應(yīng)"皮膚完整性受損"）3.感染防控（對(duì)應(yīng)"有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)"）局部處理：每次換藥嚴(yán)格無菌操作，用碘伏消毒周圍皮膚（注意避開潰瘍面），滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢呋辛敏感）；潰瘍面涂莫匹羅星軟膏bid。全身干預(yù)：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴q8h，監(jiān)測體溫（每6小時(shí)1次），觀察有無寒戰(zhàn)、局部紅腫擴(kuò)大。環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，每日紫外線消毒2次（患者外出時(shí)），減少探視人員。心理支持（對(duì)應(yīng)"焦慮"）認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)向患者解釋"靜脈性潰瘍的發(fā)生機(jī)制"（靜脈高壓→血液淤滯→皮膚缺氧→潰瘍），強(qiáng)調(diào)"規(guī)范治療80%以上可以愈合"，展示本科室既往成功案例（征得患者同意的照片）。01情緒疏導(dǎo)：每天下午3點(diǎn)陪患者聊10分鐘，重點(diǎn)傾聽她對(duì)女兒婚禮的期待（"您現(xiàn)在好好養(yǎng)腿，到時(shí)候穿寬松的裙子，腿上蓋條薄絲巾，一樣漂亮"）；指導(dǎo)家屬多分享婚禮籌備的趣事（如女婿學(xué)做新娘家鄉(xiāng)菜）。02放松訓(xùn)練：教患者"4-7-8呼吸法"（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），睡前播放輕音樂（患者選了《茉莉花》），幫助入睡。03健康指導(dǎo)（對(duì)應(yīng)"知識(shí)缺乏"）即時(shí)指導(dǎo)：換藥時(shí)同步講解"為什么要抬高腿""彈力繃帶的正確綁法"（示范后讓患者家屬復(fù)述）；用血糖儀演示"指尖采血步驟"（患者自己操作，護(hù)士糾正手法）。01書面材料：發(fā)放《下肢靜脈保護(hù)手冊(cè)》（含"避免久站的小技巧：每1小時(shí)活動(dòng)腳踝10次""推薦食物：深海魚、菠菜、藍(lán)莓"），重點(diǎn)標(biāo)注"出現(xiàn)這些情況要立即就診：潰瘍面變大、滲液變膿、發(fā)熱"。02這些措施實(shí)施3天后，張阿姨拉著我的手說："昨晚疼得輕了，睡了4個(gè)多小時(shí)。"掀開敷料，滲液明顯減少，腐肉邊緣開始泛白——這是好跡象。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚血管性疾病的并發(fā)癥就像"隱藏的雷區(qū)"，稍有疏忽就可能前功盡棄。針對(duì)張阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下三點(diǎn)：深靜脈血栓（DVT）進(jìn)展患者超聲提示肌間靜脈叢陳舊性血栓，長期臥床有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)：①雙下肢周徑對(duì)比（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示水腫加重；②有無Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）；③D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測（入院時(shí)2.1μg/ml，目標(biāo)＜0.5μg/ml）。護(hù)理上：指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（背屈-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每組10次，每小時(shí)1組）；避免在腘窩下墊硬枕（防止壓迫靜脈）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000u皮下注射qd（監(jiān)測出凝血時(shí)間）。潰瘍惡變（馬喬林潰瘍）長期不愈的潰瘍有癌變風(fēng)險(xiǎn)（年發(fā)生率約0.1-0.3%）。觀察要點(diǎn)：潰瘍邊緣是否隆起、質(zhì)硬；基底是否呈顆粒狀、易出血；有無異常分泌物（如血性滲液）。護(hù)理上：每次換藥仔細(xì)觸診邊緣（戴無菌手套），記錄潰瘍大小變化（用透明膜描記法）；若2周內(nèi)無縮小趨勢，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生行病理活檢。糖尿病足混淆患者有糖尿病史，需區(qū)分"靜脈性潰瘍"與"神經(jīng)性潰瘍"（糖尿病足常見類型）。觀察要點(diǎn)：靜脈性潰瘍多位于小腿中下段，伴水腫、色素沉著；神經(jīng)性潰瘍多位于足底受壓部位，痛覺減退。護(hù)理上：用10g尼龍絲測試足部感覺（張阿姨雙足痛溫覺正常，排除神經(jīng)性因素）；控制血糖同時(shí)，避免使用刺激性強(qiáng)的消毒劑（如酒精），防止加重皮膚干燥。上周三晨間查房時(shí)，小李緊張地說："張阿姨的左下肢周徑比右下肢大1cm！"我們立即復(fù)查超聲——虛驚一場，原來是她夜間左側(cè)臥位時(shí)左下肢受壓導(dǎo)致的暫時(shí)性水腫。這次經(jīng)歷讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥的觀察，需要"眼尖、手勤、腦快"。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨的女兒抱著一束康乃馨走進(jìn)病房："護(hù)士姐姐，我媽說你們比親閨女還貼心。"趁著她收拾東西，我們把健康教育做成了"三步清單"：院外護(hù)理"每日必做"1體位管理：坐位時(shí)雙腿抬高（放矮凳上），避免蹺二郎腿；臥床時(shí)墊高小腿（軟枕高度超過心臟水平）；每日累計(jì)抬高下肢時(shí)間≥6小時(shí)。2創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)使用含銀離子敷料（2-3天更換1次），若滲液突然增多或有異味，立即返院；用溫水清洗周圍皮膚（水溫＜40℃），避免用力搓擦。3基礎(chǔ)疾病管理：監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（記錄在手冊(cè)上），若連續(xù)2天空腹＞8mmol/L，聯(lián)系內(nèi)分泌科；每日固定時(shí)間測量血壓（建議晨起排尿后），血壓＞140/90mmHg時(shí)加測。生活方式"必須改變"穿著：改穿醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪（膝長型），每天早晨起床前穿戴，晚上睡覺前脫下；避免穿緊身褲、高跟鞋（跟高＜3cm）。運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、游泳），每次30分鐘，每周5次；避免久站（每30分鐘活動(dòng)腳踝）；禁止長時(shí)間盤腿坐（如打麻將）。飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、芹菜）；增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞蛋、豆制品）促進(jìn)創(chuàng)面愈合；糖尿病飲食（控制主食量，用粗雜糧替代精米白面）。321預(yù)警信號(hào)"立即就診"把這部分用紅色字體標(biāo)在手冊(cè)首頁：潰瘍面擴(kuò)大（直徑增加＞1cm）或變深（能看到脂肪/肌肉）；滲液變?yōu)槟撔?、血性，或有惡臭；下肢突然腫脹、疼痛加劇，皮膚溫度明顯升高；發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)；血糖持續(xù)＞10mmol/L或＜3.9mmol/L（心慌、手抖、出冷汗）。張阿姨把手冊(cè)放進(jìn)隨身包時(shí)，拍了拍說："這下我心里有底了，回家也能當(dāng)自己的護(hù)士。"08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的陽光正灑在張阿姨的出院單上。這次查房讓我再次體會(huì)到：皮膚血管性疾病的護(hù)理，是"局部與整體的對(duì)話"——既要處理潰瘍面的"小傷口"，更要關(guān)注靜脈功能、代謝狀態(tài)這些"大問題"