一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚血液循環(huán)障礙查房課件01前言前言清晨的示教室飄著咖啡香，我翻看著手中的病歷，窗外的陽(yáng)光透過(guò)百葉窗灑在"皮膚血液循環(huán)障礙"的PPT封面上。作為工作12年的皮膚科責(zé)任護(hù)士，我太清楚這類患者的痛苦——他們可能因?yàn)橐粋€(gè)小小的足癬破潰發(fā)展成難以愈合的潰瘍，可能因?yàn)榫米笙轮槟径箲]，更可能因反復(fù)的皮膚蒼白、發(fā)紺而對(duì)生活失去信心。皮膚是人體最大的器官，其血液循環(huán)不僅關(guān)乎外觀，更是全身微循環(huán)狀態(tài)的"鏡子"：真皮乳頭層的毛細(xì)血管袢像無(wú)數(shù)盞小燈，正常時(shí)均勻透亮；一旦灌注不足，就會(huì)像斷電的燈串，這里暗一塊、那里紫一片。今天的查房，我們要聚焦一例下肢皮膚血液循環(huán)障礙患者。選擇這個(gè)病例，是因?yàn)樗湫汀?8歲的糖尿病患者，合并高血壓，左下肢反復(fù)發(fā)涼、疼痛3個(gè)月，近期足背出現(xiàn)2cm×1.5cm的淺潰瘍。從門診到病房，從評(píng)估到護(hù)理，每一步都需要我們像剝洋蔥一樣，逐層理清循環(huán)障礙的誘因、表現(xiàn)和干預(yù)要點(diǎn)。前言更重要的是，通過(guò)這次查房，我希望年輕護(hù)士們能記住：皮膚血液循環(huán)障礙不是"局部問(wèn)題"，它是全身血管狀態(tài)的局部表達(dá)；護(hù)理也不是"換藥、測(cè)皮溫"那么簡(jiǎn)單，它需要我們用"整體觀"串聯(lián)起血糖管理、體位干預(yù)、心理支持等多個(gè)維度。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們的患者張叔。他坐在病房靠窗的椅子上，左手攥著胰島素筆，右手反復(fù)搓著左小腿——這是循環(huán)不好的人常有的動(dòng)作，想通過(guò)摩擦生熱緩解發(fā)涼。58歲，退休工人，有12年2型糖尿病史，近5年血壓偏高（最高160/95mmHg），平時(shí)用藥不規(guī)律，總說(shuō)"指標(biāo)差不多就行"。3個(gè)月前開始，他發(fā)現(xiàn)左小腿比右腿涼，走500米就覺(jué)得"小腿肚子像灌了鉛"，休息5分鐘能緩解；最近1周，夜間睡覺(jué)左足"像被冰塊敷著"，足背還起了個(gè)"硬幣大小的爛瘡"，這才被女兒"押"來(lái)住院。入院查體：體溫36.5℃，血壓155/90mmHg，空腹血糖8.7mmol/L；左下肢皮膚蒼白，足背可見(jiàn)2cm×1.5cm淺潰瘍（基底暗紅，少許滲液），皮溫較右側(cè)低2℃；股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，腘動(dòng)脈減弱，足背動(dòng)脈未觸及；踝肱指數(shù)（ABI）0.6（正常＞0.9）；多普勒超聲提示左下肢腘動(dòng)脈以下血流速度減慢，可見(jiàn)斑塊形成；糖化血紅蛋白7.8%。病例介紹張叔說(shuō)："護(hù)士，我這腳是不是要截肢？"說(shuō)這話時(shí)，他的女兒紅著眼眶在旁邊抹淚——這就是循環(huán)障礙患者最常見(jiàn)的心理狀態(tài)：恐懼、無(wú)助，又因疾病影響家庭而自責(zé)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著張叔的問(wèn)題，我們開始系統(tǒng)評(píng)估。護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的"查數(shù)據(jù)"，而是要像偵探一樣，從患者的主訴、體征、生活習(xí)慣中找線索。主觀資料張叔主訴：左下肢發(fā)涼、夜間靜息痛（評(píng)分VAS4分），足背潰瘍處灼痛（VAS3分）；近1個(gè)月睡眠差（每晚睡3-4小時(shí)），因擔(dān)心病情不敢走動(dòng)；飲食上"愛(ài)吃面條，覺(jué)得米飯沒(méi)味道"，很少吃綠葉菜；用藥依從性差，"有時(shí)候忘記打胰島素，有時(shí)候覺(jué)得血壓不高就不吃藥"?？陀^資料皮膚狀態(tài)：左下肢皮膚菲薄、干燥，汗毛稀疏（長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙）；足背潰瘍邊緣不規(guī)則，周圍皮膚發(fā)紺（提示靜脈回流也有障礙）；按壓潰瘍周圍皮膚，褪色后恢復(fù)時(shí)間＞5秒（正常＜2秒，提示微循環(huán)灌注差）。01全身狀態(tài)：BMI27.5（超重），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)）；血糖、血壓控制不佳（與用藥依從性差直接相關(guān)）。03循環(huán)指標(biāo)：皮溫（左足背28℃，右足背30℃）；足背動(dòng)脈觸診（右側(cè)可及，左側(cè)未及）；ABI0.6（提示中度缺血）；下肢靜脈超聲未見(jiàn)血栓，但動(dòng)脈斑塊狹窄率約40%。02評(píng)估工具輔助我們用了Wagner潰瘍分級(jí)（1級(jí)：表淺潰瘍，未累及筋膜）和PAD（外周動(dòng)脈疾病）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（總分8分，中高風(fēng)險(xiǎn)）。更關(guān)鍵的是，通過(guò)與張叔的溝通，我們發(fā)現(xiàn)他對(duì)"循環(huán)障礙"的認(rèn)知幾乎為零——他以為"腳涼是年紀(jì)大了"，"潰瘍是鞋子磨的"，完全不知道糖尿病和高血壓會(huì)"悄悄弄壞血管"。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)）：與未接受系統(tǒng)健康教育、認(rèn)知偏差有關(guān)。依據(jù)：用藥依從性差，對(duì)糖尿病/高血壓與血管病變的關(guān)系不了解。05急性疼痛（左下肢）：與組織缺血、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。依據(jù)：VAS評(píng)分4分（靜息痛）、3分（潰瘍痛），夜間睡眠差。03基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都有明確的"問(wèn)題-原因-表現(xiàn)"邏輯鏈：01皮膚完整性受損：與局部血液循環(huán)障礙、潰瘍形成有關(guān)。依據(jù)：足背2cm×1.5cm淺潰瘍，基底暗紅，滲液。04組織灌注無(wú)效（外周組織）：與糖尿病血管病變、動(dòng)脈斑塊狹窄有關(guān)。依據(jù)：足背動(dòng)脈未觸及，ABI0.6，皮膚蒼白、皮溫低。02護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心截肢、疾病影響家庭有關(guān)。依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)"會(huì)不會(huì)截肢"，女兒陪同就診時(shí)情緒低落。這五個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：循環(huán)障礙導(dǎo)致潰瘍和疼痛，疼痛影響睡眠和情緒，知識(shí)缺乏又加重循環(huán)障礙的進(jìn)展——這就是我們需要突破的"惡性循環(huán)"。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：1周內(nèi)靜息痛VAS評(píng)分≤2分，潰瘍無(wú)感染擴(kuò)大；2周內(nèi)左足皮溫回升至29℃以上，患者能復(fù)述3項(xiàng)自我管理要點(diǎn)；出院前焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）。圍繞目標(biāo)，我們制定了"局部-全身-心理"三位一體的措施。改善組織灌注：從"被動(dòng)保暖"到"主動(dòng)干預(yù)"很多患者會(huì)用熱水泡腳緩解發(fā)涼，但張叔的情況不同——他的血管對(duì)溫度調(diào)節(jié)能力差，水溫過(guò)高（＞40℃）會(huì)加重組織耗氧，反而壞事。我們做了三件事：溫度控制：用37-38℃的溫水每日清潔足部（不用熱水），清潔后用軟毛巾輕蘸干（避免摩擦）；夜間使用保暖襪（寬松、無(wú)松緊帶），禁止使用暖水袋（防止?fàn)C傷）。體位管理：指導(dǎo)張叔臥床時(shí)抬高下肢15-20（高于心臟水平），但避免腘窩受壓（用軟枕墊在小腿下）；坐位時(shí)不蹺二郎腿，避免壓迫股動(dòng)脈；行走時(shí)以"疼痛-休息"為原則（走至疼痛時(shí)停下，緩解后再走）。藥物觀察：醫(yī)生開了擴(kuò)血管藥（前列腺素類）和抗血小板藥（阿司匹林），我們重點(diǎn)觀察有無(wú)出血傾向（牙齦出血、黑便），并監(jiān)測(cè)下肢皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)的變化（每日晨晚間各1次）。2341疼痛管理：不止是"打止痛針"張叔的疼痛是缺血性疼痛+潰瘍痛，我們用了"階梯式"方法：評(píng)估先行：每天用VAS量表評(píng)估2次，記錄疼痛時(shí)間（夜間更重）、性質(zhì)（靜息時(shí)"抽痛"，觸碰潰瘍時(shí)"灼痛"）。非藥物干預(yù)：夜間疼痛時(shí)，指導(dǎo)張叔做下肢肌肉收縮-放松訓(xùn)練（踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)5分鐘），促進(jìn)靜脈回流；潰瘍處用無(wú)菌敷料覆蓋（選擇水膠體敷料，既能保濕又能緩解摩擦痛）；播放輕音樂(lè)（他喜歡聽(tīng)豫?。┺D(zhuǎn)移注意力。藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，必要時(shí)予非甾體類抗炎藥（塞來(lái)昔布），但強(qiáng)調(diào)"按需使用，避免依賴"。皮膚護(hù)理：從"換藥"到"修復(fù)微循環(huán)"潰瘍護(hù)理不是簡(jiǎn)單的"消毒+紗布"，我們用了循證護(hù)理方案：清創(chuàng)與敷料選擇：潰瘍處有少量滲液，先用生理鹽水清洗（避免酒精刺激），再用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液），每2-3天換藥1次（滲液多時(shí)每日1次）。促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)：每次換藥時(shí)觀察潰瘍基底（從暗紅逐漸轉(zhuǎn)粉紅是好現(xiàn)象），指導(dǎo)張叔增加蛋白質(zhì)攝入（每天1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉）。預(yù)防新?lián)p傷：檢查張叔的襪子（無(wú)破洞、無(wú)松緊帶）、鞋子（寬松、軟底），告訴他"哪怕腳癢也不能抓，用指腹輕拍"。知識(shí)教育：從"說(shuō)教"到"互動(dòng)"針對(duì)張叔的知識(shí)缺乏，我們做了"三步驟"教育：用"生活化"語(yǔ)言解釋病理："您的血管就像水管，血糖高、血壓高就像水管里的水垢，時(shí)間長(zhǎng)了水管變細(xì)，水（血液）流不過(guò)去，腳就涼、疼、爛。"示范用藥技巧：胰島素筆的注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），血壓計(jì)的正確使用（坐位，袖帶與心臟平齊），并讓張叔女兒現(xiàn)場(chǎng)操作，我們?cè)谂约m正。制定"家庭監(jiān)督表"：把每日用藥、血糖/血壓監(jiān)測(cè)、足部檢查的時(shí)間列成表，讓女兒負(fù)責(zé)提醒，完成一項(xiàng)打勾——張叔說(shuō)："這下有了'小監(jiān)工'，不敢偷懶了。"心理支持：從"安慰"到"賦能"張叔的焦慮源于"未知"，我們做了兩件事：分享成功案例：找了一位類似病情但恢復(fù)良好的老患者視頻連線，老患者說(shuō)："我當(dāng)時(shí)也怕截肢，現(xiàn)在腳潰瘍好了，還能遛彎呢！關(guān)鍵是聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的話。"張叔聽(tīng)了眼睛亮了。鼓勵(lì)參與決策：每次護(hù)理操作前問(wèn)他："今天我們要檢查腳，您覺(jué)得什么時(shí)候方便？"讓他對(duì)治療有"掌控感"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚血液循環(huán)障礙的并發(fā)癥就像"隱藏的雷"，稍有不慎就會(huì)引爆。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類：潰瘍進(jìn)展（從淺到深）觀察要點(diǎn)：潰瘍面積是否擴(kuò)大（超過(guò)2.5cm需警惕），基底是否變黑（提示壞死），滲液是否增多、變渾濁（提示感染）。護(hù)理上，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。下肢深靜脈血栓（DVT）張叔活動(dòng)減少，是DVT高危人群。我們每天觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；詢問(wèn)有無(wú)"小腿后方壓痛"（Homan征）；指導(dǎo)他做踝泵運(yùn)動(dòng)（每天3組，每組20次），穿醫(yī)用彈力襪（避免過(guò)緊）。全身感染（敗血癥）如果潰瘍感染控制不佳，可能引發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察有無(wú)精神萎靡、食欲下降；保持床單位清潔（每日更換床單），指導(dǎo)張叔勤洗手（尤其是觸摸潰瘍后）。07健康教育健康教育出院前1天，張叔坐在床邊，手里攥著我們做的"足部護(hù)理手冊(cè)"，封面上是他自己畫的"健康腳"。健康教育不是"發(fā)資料"，而是要讓患者把"知識(shí)"變成"習(xí)慣"。我們分兩個(gè)階段：住院期：教會(huì)"怎么做"010203飲食：少鹽（每日＜5g）、少糖（不吃甜飲料、糕點(diǎn)）、多纖維（綠葉菜占每餐1/2）；舉例："早餐可以吃燕麥粥+雞蛋，不要吃油條+豆腐腦。"運(yùn)動(dòng)：每天走30分鐘（分2-3次），以"不引起疼痛"為度；避免久站久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）。足部檢查：每天用鏡子看腳底（自己看不到的地方讓家人幫忙），注意有無(wú)發(fā)紅、水皰、破潰；修剪指甲時(shí)平剪（不剪太短），邊緣用指甲銼磨圓。出院后：強(qiáng)調(diào)"為什么做"用藥："胰島素不是'毒藥'，是幫您血管的'清潔劑'；降壓藥要每天吃，血壓波動(dòng)比高血壓更傷血管。"01復(fù)診：1個(gè)月后復(fù)查ABI、下肢血管超聲；血糖每周測(cè)5次（空腹+三餐后2小時(shí)+睡前），血壓每天早晚各1次，記錄在本子上帶來(lái)復(fù)診。02預(yù)警信號(hào)：腳突然變紫、劇痛不能緩解、潰瘍滲液有臭味——立即來(lái)醫(yī)院，別拖！03張叔的女兒說(shuō)："以前總覺(jué)得他不聽(tīng)勸，現(xiàn)在他自己說(shuō)'護(hù)士說(shuō)的對(duì)，我得好好管管'。"這就是健康教育的意義——從"要我做"變成"我要做"。0408總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，窗外的陽(yáng)光已經(jīng)移到了墻角。張叔的左足皮溫升到了29℃，潰瘍基底泛出了淡粉色，他笑著說(shuō)："昨晚睡了整5個(gè)小時(shí)，腳沒(méi)那么疼了。"這讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的："皮膚血液循環(huán)障礙的護(hù)理，是用耐心和專業(yè)，給缺血的皮膚'重新接通血管'——不僅是生理的血管，更是患者對(duì)康復(fù)的希望。"從張叔的病例中，我們看