膀胱過度活動癥的骶骨和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)2026介紹官的生理行為[1]。在排尿功能障礙領(lǐng)域，神經(jīng)調(diào)節(jié)是一種微創(chuàng)的三線療法，可用于治療難治性膀胱過度活動癥(OAB)癥狀、大便失禁和非阻塞性尿潴留。出于本章的目的，我們將重點關(guān)注難治性O(shè)AB癥狀。Tanagho和Schmidt在1970年代率先開展了針對膀胱功能障礙的電刺激研究[2]。在他們從1988年開始被廣泛引用的研究中，他們在犬類模型中進行了背神經(jīng)根切斷術(shù)和后他們進行了骶神經(jīng)刺激，從而恢復(fù)了正常的膀胱排空[3].他們的研道連接到植入腹壁的發(fā)生器。這最終導(dǎo)致FDA于1997年批準該設(shè)備用于治療急迫性尿失禁[4]。手術(shù)技術(shù)和設(shè)備隨后進行了修改，以允許神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用機制尚不完全清楚。有多種橋排尿中樞。然后傳出信號通過副交感神經(jīng)系統(tǒng)送，導(dǎo)致膀胱收縮和尿道松弛以允許排尿發(fā)生。在排尿階段，5]。兩種廣泛提出的SNM作用機制是(1)選擇性激活傳入纖維，導(dǎo)致抑制脊柱內(nèi)和脊髓上排尿信號，以及(2)直接激活傳出纖維到尿道橫紋括約肌，從而抑制逼尿肌收縮[5,6]。陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)(PNM)已被研究并用作通過周圍神經(jīng)刺激排空、排便功能和盆腔感覺中不可或缺，因括約肌和盆底肌肉提供神經(jīng)支配[7]。同樣，陰部神經(jīng)模擬被認為會影PNM抑制傷害性和非傷害性膀胱信號[8、9].由于陰部神經(jīng)的組成，(FSLP)。這兩種方法都允許患者有一段試用期，以在繼續(xù)植入整個設(shè)備和電池之前測試治療的臨床有效性。PNE和FSLP的操作步驟詳述如經(jīng)皮神經(jīng)評估(PNE)[10]2.如果無法通過沿脊柱中線從尾骨測量10厘米，然后在該點上方測量2厘米和3厘米，則使用解剖地標識別S3孔。腳注1個3.在針頭插入點注射局部麻醉劑。5.通過要求患者報告刺激感覺的位置來確認引線放置。應(yīng)該在陰道、陰囊或直腸區(qū)域感覺到刺激。他們可能會表現(xiàn)出大腳趾彎曲。6.一個臨時電極穿過針頭并貼在皮膚上。7.將導(dǎo)線連接到外部臨時脈沖發(fā)生器3-7天，同時完成排尿日記和癥狀評分。第一階段鉛安置(FSLP)[10]2.給予靜脈鎮(zhèn)靜。3.在透視的幫助下，使用定向?qū)Ыz定位標有垂直線的中線。然后識別骶骼關(guān)節(jié)和棘突的交叉點并用橫線標記。這定義了S3孔的區(qū)域(圖10.1)。4.如果S3孔在透視前/后視圖中清晰可見，則標記孔的上部內(nèi)側(cè)(圖2厘米和3厘米(取決于體型)開始(參見步驟#3)。將其標記在右側(cè)和左側(cè)(圖10.2)。6.將針頭以60°角穿入入口點以進入孔并將其推進到下骶骨板的邊緣(圖10.3)。7.進行電刺激。理想的反應(yīng)是在低于2伏特的刺激下發(fā)生骨盆底的波紋8.具有運動反應(yīng)的透視可以幫助確認合適的孔。在圖10.4中，成像首先小丘上方約1厘米處。小丘是在S3水平從骶骨前表面突出的骨骼，如在橫向X射線上所見(圖10.4)。下骨板。面。它有四個編號為0-3的圓柱形電極。導(dǎo)聯(lián)2和導(dǎo)聯(lián)3應(yīng)跨在骨骼邊緣。然后單獨刺激每個電極。評估電機響應(yīng)的目標是在低電壓(理想情況下小于2伏)下實現(xiàn)對所有四個電極的響應(yīng)。11.導(dǎo)線位置通過透視在側(cè)向和前后位置確認(圖10.5和10.6)。12.在同側(cè)臀部確定IPG的潛在位置，并制作一個2厘米的切口并創(chuàng)14.關(guān)閉切口，導(dǎo)線的外部用無菌4×4敷料和繃帶固定。15.使用ENS,患者在14天的測試期間試驗各種刺激參數(shù)，并保持排1.癥狀改善超過50%且對反應(yīng)滿意的患者被視為反應(yīng)者，應(yīng)接受Ⅱ4.特定的刺激程序經(jīng)過測試，然后在術(shù)后編入第一階段鉛放置[10]3.將針電極放入肛門括約肌的3點鐘和9點鐘位置。這些將用于術(shù)中肌電圖(EMG)監(jiān)測。坐骨結(jié)節(jié)，朝向坐骨棘(圖10.7)。當針頭通過時，以5Hz和5伏6.在透視下驗證針的位置(圖10.8)。然后以類似于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)程序的較長，因此使用了較長的41厘米導(dǎo)線。刺激每個電極并記錄獲得電機所有四個電極上看到小于2伏的刺激。當每個電極都獲得令人滿意的響8.導(dǎo)線位置應(yīng)通過熒光檢查在前后(圖10.9)和側(cè)向(圖10.10)位置9.在同側(cè)臀部確定神經(jīng)刺激器的潛在位置，并制作一個1厘米的切口并InterstimRMedtronic設(shè)備和Axonics?骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。兩種系通常具有3-5年的使用壽命，而新型可充電IPG的使用壽命為10-15年，需要定期充電。MRI兼容性將擴大該設(shè)備用于可能需要MRI治療其他病癥的患者的在其一生中進行MRI檢查[11]。此外，大約23%的SNM解釋是由于需要進行MRI檢查[12]。使用SNM作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者(例如多發(fā)性硬化癥和不完全性脊髓損傷)以及腰痛患者的治療選擇以前受到限制，因為他們需要定期進行MRI檢查[12]].這項技術(shù)進步將使這些患者能夠針對其泌尿系統(tǒng)癥狀試用該療SNM的第二個進步是可充電IPG?？沙潆婋姵氐膬?yōu)點是它允許使用體目前可用的系統(tǒng)是免充電InterstimI系統(tǒng)(12.5cm3體積)、可充電InterstimMicro系統(tǒng)(2.8cm3體積)和可充電Axonics系統(tǒng) 給設(shè)備充電，腰帶和充電器必須靠近IPG,這對于肥胖患者來說可能更難可靠地做到這一點。在老年患者中，這也可所需的操作次數(shù)。但是，這可能并不適用于所有情況。在一項對325名SNM大便失禁患者進行的縱向研究中，平均隨訪時間為7.1年，其中21.7%的患者由于缺乏療效、設(shè)備問題或感染而移除了設(shè)備[13]。因些設(shè)備會經(jīng)歷電池衰減，使用壽命可能短于10-15年。做出決策，以確?？紤]這些因素并幫助選擇療法。在對352名使用脊髓刺激器的患者進行的多中心研究中，他們[14]。對脊髓刺激器和深部腦刺激器空間的研究表明，可充電系統(tǒng)會帶來更高的治療管理負擔，這可能會導(dǎo)致患者提前停藥[12]。這在未來SNM的結(jié)果已經(jīng)發(fā)表了幾項研究，確定了SNM對難治性O(shè)AB濕性和OA性患者的療效。InSite試驗是一項前瞻性多中心試驗，在6個月時將SNM與標準藥物治療進行比較。然后對患者進行隨訪以評估5年時SNM的結(jié)果。有340名患者接受了測試刺激，272名患者被植入。在OAB濕患者中，他們的基線為3.1±2.7漏/天。使用SNM,他們平均每天減少2.2±2.7次泄漏。在OAB干患者中，他們的基線為12.6±4.5排尿/天，而SNM平均減少5.1±4.1排尿/天，具有統(tǒng)計學(xué)意義。百分之八十的受試者報告說他們的泌尿系統(tǒng)癥狀在12個月時有所改善[15].在同一組患者的5年隨訪中，使用改良完成者分析的治療成功率為67%,使用完成者分析的治療成功率為82%?；颊叩乃猩钯|(zhì)量指標均有所改善[16]。在SNM的全球多中心試驗中，刺激組中的OAB干患者的排尿次數(shù)從基線時的16.9±9.7顯著改善至刺激后6個月時的9.3±5.1(p<0.0001)。在這項研究中，88%的刺激組的尿急程度有所改善。有趣的是，在這項研究中，患者在治療6個月后也關(guān)閉了該設(shè)備，并且他們的癥狀惡化回到基線。該組中的所有患者在測試結(jié)束時都重新激活了治療[17].因此，來自SNM的主動刺激可以治療改善難治性O(shè)AB癥狀，但不能永久治愈它文獻還強烈支持SNM在改善OAB尿失禁患者尿失禁的功效。在Schmidt等人的一項隨機試驗中，75%的患者在臨床上是成功的，其中34名患者中，16名(47%)完全干燥，10名(29%)的失禁發(fā)作減少了50%以上。57%的患者不再需要尿布或護墊[18]。在Sutherland等人的回顧性研究中，他們觀察到平均每日尿失禁次數(shù)從5.0次減少到1.0次，平均每日護墊使用次數(shù)從2.3次減少到0.3次(p<0.05)[19]。在Weil等人的一項隨機試驗中，注意到主要滲漏事件每天減少3.8次(p=0.0039),每天護墊使用平均減少4.4次(p=0.0011)每天[20]。膀胱炎和盆腔疼痛患者有效。在2020年針對盆腔疼痛綜合征的SNM發(fā)現(xiàn)平均有69%的患者進行了植入(范圍52-91%)。所有納入的研究都報告了SNM的疼痛評分降低[21]。在Peters對26名難治性IC患者的研究中，71%的盆腔疼痛、68%的尿急癥狀和72%的頻率癥狀得到改善。96%的患者表示他們會再次接受種植體并會向朋友推薦該療法[22].在Marinkovic的一項回顧性研究中，他們注意到SNM在治療IC方面取得了類似的成功，根據(jù)VAS量表測量，評分從6.5提高到2.4(p<0.01),平均隨訪時間為89個月[23]。PNM的成果陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)目前尚未獲得FDA批準用于治療排尿障礙，因此是治療OAB、尿潴留和盆腔疼痛的超適應(yīng)癥療法。在2005年一項比較SNM與PNM的前瞻性隨機對照試驗中，更多的患者選擇了PNM。在試驗階段，骶骨和陰部導(dǎo)線均被植入。每根導(dǎo)線都試驗了7天，并且患者對刺激的導(dǎo)線不知情。為每個導(dǎo)聯(lián)收集有關(guān)癥狀可以選擇將IPG連接到哪個導(dǎo)聯(lián)。在24名患者中，19名選擇了PNM,5名選擇了SNM。PNM在整體癥狀改善(p=0.02)、尿急和陰部導(dǎo)線放置進行了與上述類似的設(shè)計。在這項對22名患者的研究中，77%接受了永久性導(dǎo)線植入，59%選擇了陰部導(dǎo)線，18%選擇的癥狀總體減少分別為59%和44%[25]。在另一項針對19名接受PNM的陰部神經(jīng)痛患者的研究中，36%的患者完全或幾乎完全緩解，52%的患者疼痛明顯緩解，15%的患者疼痛輕微緩解。所有患者都接受了IPG放置[26]。在這些PNM一些研究估計10%到25%的患者未能通過SNM[15、27]。PNM者的研究中，93%(44名中的41名)對PNM有反應(yīng)。在1年的隨訪中，83%的患者仍在使用他們的設(shè)備，74%的患者表示他們會再次進行手術(shù)[28]。Carmel報告了三名因慢性盆腔會陰疼痛而在SNM失敗后接受PNM的患者，他們報告在2年的隨訪后癥狀顯著改善[29].PNM是對SNM難以治愈的患者的有效療法，應(yīng)考慮用于不良事件/并發(fā)癥SNM和PNM可能與設(shè)備相關(guān)的不良事件(AE)相關(guān)。我們將重點關(guān)注與現(xiàn)代設(shè)備相關(guān)的事件，該設(shè)備是一種帶告的不良事件發(fā)生率為30.5%[30]。最常見的不良事件是疼痛，無論事件通過保守治療得以解決。13%需要手術(shù)干預(yù)；這包括手術(shù)部位疼痛(4%)、療效缺乏/喪失(4%)和感染(3%)[31].在法國的一項多中心研究中，他們還注意到33%的不良事件發(fā)生率，其中大部分事件通過重新編程得到解決。最常見的AE包括植入部位疼痛(5%;16/301)和植入部位感染(4%;13/301)[32]。IPG部位并發(fā)癥往往是最常見的，并且可能由于IPG部位的創(chuàng)傷或手標志的位置和患者褲子的典型位置。如果放置在骨性標志上方或太鉛遷移是另一個潛在的并發(fā)癥。自從引入鍍率大大降低了。在Peters等人的一項研究中，他們注意到使用開放式放置技術(shù)的導(dǎo)線遷移率從42%降低到采用經(jīng)皮尖頭導(dǎo)線放置的15%,這具有統(tǒng)計學(xué)意義[33]。更常見的情