特殊臨床情況和特殊類型的糖尿病診斷和管理要點2026糖尿病是一組碳水化合物代謝紊亂的代謝性疾水平升高，可診斷糖尿病。臨床上，糖尿病通常分為若干類型(如1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病，以及由其他原因引起的特定類型糖尿病，如單基因糖尿病、外分泌胰腺疾病相關(guān)糖尿等)(2)。本部分主要為特殊臨床情況下的糖尿病和主要特殊類型糖尿病建議2.19對于即將開始使用免疫檢查點抑制劑(ICIs)(包括抗PD-1或抗脂酰肌醇3-激酶α(PI3Ka)抑制劑(如alpelisib、inavolisib)或哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑(如everolimus)進行癌癥治2.20對于使用免疫檢查點抑制劑(ICIs)的個體，應在治療開始前、每次2.21對于使用磷脂酰肌醇3-激酶α(PI3Ka)抑制劑的個體，應在治療開始前檢測空腹或隨機血漿葡萄糖和A1C;治療前2周每周檢測隨機血漿葡萄糖，之后治療期間每4周檢測一次。C級證據(jù)考慮在治療期間每3個月檢測一次A1C。E級證據(jù)2.22對于使用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑的個體，應在治療期間每3個月檢測一次A1C。C級證據(jù)急性和慢性內(nèi)分泌疾病是癌癥治療相關(guān)不良事件的重要組成部分(125)。在接受全身性抗癌治療的患者中，15%-50%會出現(xiàn)高血糖，這可能是化療藥物(如白消安)的直接作用，或與頻繁聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素相關(guān)(126);高血糖是癌癥及治療相關(guān)不良結(jié)局的風險因素(127,128)。在此背景下，接受化療、糖皮質(zhì)激素治療、免疫治療或磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路抑制劑治療的個體，應接PD-L1抑制劑(如durvalumab),以及在較小程度上，抗CTLA-4抗體(如ipilimumab),除了引起其他免疫相關(guān)不良事件外，還可能導致新發(fā)自身免疫性糖尿病。免疫檢查點抑制劑率為0.6%-1.4%,常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒(DKA),且?guī)缀蹙杞K身胰島素治療(129)。盡管發(fā)病高峰出現(xiàn)在治療開始后2-3個月內(nèi)(67,130),但免疫檢查點抑制劑誘導的糖尿病可在治療期間任何時間發(fā)生，甚至在停藥后也有報道(65,130)。與新發(fā)1型糖尿病患者類似，受適當?shù)奶悄虿∽晕夜芾斫逃?。因此，在治療開始前及每次就診時(或在出現(xiàn)高血糖癥狀時)檢測空腹或隨機血漿葡萄糖，是提高醫(yī)護人員對免疫合理方法。未來，進一步的流行病學研究和基于HLA的風險預測評分驗磷脂酰肌醇3-激酶α(PI3Ka)抑制劑(如alpelisib、inavolisib)已加用PI3Ka抑制劑可帶來生存獲益，但也會導致高達36%的受試者出現(xiàn)3級或4級高血糖，這是藥物停用的最常見原因(131,132)。一項對3期隨機對照試驗(RCT)中不良事件的回顧性分析顯示，alpelisib誘導的高血糖中位發(fā)病時間為13天，最長可達約1年(133)?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，建議在治療開始前檢測空腹和隨機血漿葡萄糖；治療前2周每周監(jiān)測隨機血漿葡萄糖，之后每4周監(jiān)測一次，若期間出現(xiàn)高血糖癥狀則需提前監(jiān)測。也可考慮每3個月檢測一次A1C,但需注意單獨使用A1C可能哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑(如everolimus)與不同嚴重程度的高血糖相關(guān)，但無明確的發(fā)病高峰。一項納入9項隨機對照試驗 (RCT)中3900名使用everolimus治療患者的大型薈萃分析顯示，所有級別高血糖的發(fā)生率高達27%,3-4級高血糖發(fā)生率為2.5%(134)。一項針對接受everolimus治療癌癥患者的單中心高血糖的中位發(fā)病時間為5-6個月，但發(fā)病時間分布范圍廣，從治療開始后數(shù)周至數(shù)年不等(135)。由于高血糖發(fā)病時間無明確規(guī)律，在使用mTOR抑制劑治療前及治療期間每次就診時，均應檢測空腹或漿葡萄糖，若出現(xiàn)高血糖癥狀則需提前檢測；也可考慮每3個月檢測一此外，Akt抑制劑(如capivasertib)和抗體藥物偶聯(lián)物(如enfortumabvedotin)也可能導致高血糖，但本文暫不討論。建議2.23急性胰腺炎發(fā)作后3-6個月內(nèi)，應篩查患者是否存在糖尿病，之后每年篩查一次。慢性胰腺炎患者應每年篩查糖尿病。E級證據(jù)胰腺性糖尿病(也稱為胰源性糖尿病或3c型糖尿病),是指在外分泌胰腺功能不全的背景下，胰腺組織結(jié)構(gòu)(如正常胰腺組織破壞或切除)和胰島素分泌功能同時受損所致的糖尿病，常被誤診為2型糖尿病。其病因多樣，包括胰腺炎(急性和慢性胰腺炎癥及相關(guān)纖維化導致功能性外分泌和內(nèi)分泌胰腺組織喪失)、創(chuàng)傷或胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化(本章后續(xù)討論)、血色病、纖維鈣化性胰腺炎、罕見遺傳性疾病，以及特發(fā)性類型(2);因此，“胰腺性糖尿病”是更合適的總稱(136)。急性胰腺炎(即使單次發(fā)作)和慢性胰腺炎均可能導致胰腺炎后糖尿病(137)。胰腺性糖尿病的一個顯著特征是合并胰腺外分泌功能不全(可通過檢測糞便彈性蛋白酶，篩查急性和慢性胰腺功能不全)、胰腺病理性影像學表現(xiàn)(內(nèi)鏡超聲、磁共振成像[MRI]、計算機斷層掃描[CT]),且無1型糖尿病相關(guān)自身免疫證據(jù)(138-141)。對于胰腺炎合并糖尿病的患者，應避免使用可能物(即基于腸促胰素的藥物)。可考慮早期啟動胰島素治療。在胰腺切除體移植，以完全或部分保留內(nèi)源性胰島功能和胰島素分泌(142,143)。建議2.24a所有囊性纖維化患者應從10歲開始，每年篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD),首選口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。B級證據(jù)2.24b若口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)不可行，可將A1C作為兩步篩查策略的替代方法。A1C在5.5%-6.4%(37-47mmol/mol)的個體，應在3個月內(nèi)進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。C級證據(jù)A1C≥6.5%B級證據(jù)2.25囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)確診后5年起，建議每年監(jiān)測糖囊性纖維化是一種常染色體隱性遺傳性多系統(tǒng)膜傳導調(diào)節(jié)因子(CFTR)蛋白的基因突變引起。囊性纖維化相關(guān)糖尿病 (CFRD)是囊性纖維化患者常見的合并癥，與1型或2型糖尿病不同，且常伴隨胰腺外分泌功能不全(144)。囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)在青少年中的發(fā)生率約為20%,在成人中的發(fā)生率約為50%(145),且與營養(yǎng)不良、發(fā)病率升高和死亡率增加相關(guān)(146)。盡管胰島素分泌不足是囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)的主要缺陷，但在合并疾病和使性纖維化患者從10歲開始篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)。。盡管10歲前篩查糖尿病可識別出糖耐量受損(IGT)進展為囊性纖維化相身高、BMI或肺功能(145)?；诳诜咸烟悄土吭囼?OGTT)較高的預測價值(147),若可行，建議所有囊性纖維化患者每年進行一依從性較差，僅30%-40%的成年囊性纖維化患者每年進行OGTT篩查 在此背景下，其他專業(yè)組織主張將A1C作為兩步篩查策略的一部分，以替代OGTT,提高OGTT的診斷效率(150)。具體而言，一項針對256名10-18歲社區(qū)囊性纖維化患者的回顧性研究，評估了OGTT與A1C的診斷效能，結(jié)果顯示：A1C為5.5%和5.8%時，檢測OGTT確診的囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)的靈敏度分別為91%和95%(151);A1C為5.5%時，對囊性纖維化相關(guān)糖尿病 (CFRD)的陰性預測值約為98%,因此A1C可作為有效的一線篩查工具，用于識別無需進一步OGTT檢測的囊性纖維化患者。在這種替代年度OGTT的篩查框架中，僅A1C為5.5%-6.4%的囊性纖維化患者需進行OGTT。A1C≥6.5%(≥48mmol/mol)符合囊性纖維化相關(guān)糖尿病 (CFRD)的診斷標準(152-154),確診后需進行驗證試驗(首選重復A1C或OGTT,因為空腹血漿葡萄糖[FPG]在囊性纖維化患者中的靈敏度較低)。無論年齡大小，體重下降或未達到預期體重增長均是囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)的風險因素，應及時啟動篩查(152,153)。囊性纖維化基金會患者登記系統(tǒng)(155)對3553名囊性纖維化患者(其中13%患有囊性纖維化相關(guān)糖尿病[CFRD])的評估顯示，早期診斷和治療囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)與肺功能保留相關(guān)。盡管持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)(156)在捕捉早期血糖異常方面可能比OGTT更靈敏，但目前缺乏經(jīng)驗證的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)閾值或指標用于診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD),因此暫不建議在研究環(huán)境外將持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)作為篩查工具(145)。目前尚無充分證據(jù)表明，基于高效CFTR調(diào)節(jié)劑治療(使用小分子化合物直接糾正CFTR通道的根本缺陷并恢復通道功能)的應用，需要調(diào)整囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)的篩查方案(145)。目前關(guān)于囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)最佳治療方案的臨床試驗數(shù)據(jù)有限。囊性纖維化相關(guān)糖尿病(CFRD)患者應使用胰島素治療，以達到個體化血糖控制目標。更多信息見第9章“血糖控制的藥物治療方法”。建議2.26器官移植后，應篩查患者是否存在高血糖。移植后糖尿病(PTDM)的正式診斷，最好在患者免疫抑制方案穩(wěn)定且無急性感染的情況下進行。B級證據(jù)2.27口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)是診斷移植后糖尿病(PTDM)的首2.28應選擇對患者和移植物存活結(jié)局最佳的免疫抑制方案，無需考慮移植后糖尿病(PTDM)風險。E級證據(jù)文獻中使用多種術(shù)語描述器官移植后的糖尿病狀態(tài)(157)?！耙浦埠笮掳l(fā)糖尿病(NODAT)”特指移植后新發(fā)的糖尿病，不包括移植前未確診的糖尿病患者，以及移植后高血糖在出院時已緩解的患者(158)。另一個術(shù)語“移植后糖尿病(PTDM)”(158,159),指移植后發(fā)生的糖尿病，無論糖尿病起病時間。移植后糖尿病(PTDM)的臨床重要性在于，它是實體器官移植患者心血管疾病和慢性腎臟病的重要風險因素(157)。移植后早期高血糖非常常見，約90%的腎移植受者在移植后最初幾周內(nèi)會出現(xiàn)高血糖(158-161)。多數(shù)情況下，這種由應激或糖皮質(zhì)激素誘導的高血糖會在出院時緩解(161,162)。盡管免疫抑制治療是移植后糖尿病(PTDM)發(fā)生的主要誘因，但移植排斥的風險遠高于移植后糖尿病方案，均需對高血糖進行恰當治療(158)。移植后糖尿病(PTDM)的風險因素涵蓋兩方面：一是普通糖尿病的風險劑的使用(163-165)。盡管移植后早期高血糖是后續(xù)發(fā)生移植后糖尿病 (PTDM)的重要風險因素，但該疾病的正式診斷需滿足兩個條件：受者已處于維持性免疫抑制方案穩(wěn)定期(通常為移植后3個月),且無急性感染(158,161-163,166)?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)是移植后3個月起診斷移植后糖尿病(PTDM)的推薦試驗(158)。不過，通過空腹血漿葡萄糖(FPG)和/或A1C篩查，可識別出需進一步評估的高風險個體，從而減少隨機對照試驗(RCT)數(shù)據(jù)較為有限(163,167,168)。多數(shù)研究表明，移植后出現(xiàn)高血糖及移植后糖尿病(PTDM)和再住院發(fā)生率均顯著更高(161,163,169)。在住院期間，胰島素治療糖藥物也可用于長期管理，藥物選擇需綜合考(PTDM)患者潛在的心血管和腎臟保護獲益(163)。更多用藥細節(jié)詳見第9章“血糖控制的藥物治療方法”。建議2.29a無論當前年齡，所有在出生后6個月內(nèi)確診糖尿病的患者，均需進行新生兒糖尿病基因檢測。A級證據(jù)2.29b對于兒童和青少年，若不具備1型或2型糖尿病的典型特征，且家族中存在連續(xù)多代糖尿病病史(提示常染色體顯性遺傳模式),應進行青少年發(fā)病的成人型糖尿病(MODY)基因檢測。A級證據(jù)2.29c上述兩種情況均建議咨詢糖尿的臨床意義，并制定后續(xù)評估、治療及遺傳咨詢的最佳方案。E級單基因缺陷導致的糖尿病占比不足5%(170),主要分為兩類：一類是β細胞功能障礙相關(guān)疾病(如新生兒糖尿病、青少年發(fā)病的成人型糖尿病[MODY]),另一類是胰島素抵抗綜合征(如單基因脂肪營養(yǎng)不良)。表2.7列出了單基因糖尿病的最常見病因，完整病因列表可參考《內(nèi)分泌疾病的基因診斷》(171)及國際兒童青少年糖尿病學會(ISPAD)2022年臨床實踐共識指南(170)。出生后6個月內(nèi)確診糖尿病(170,172);糖尿病無1型或2型糖尿病的典型特征(糖尿病相關(guān)自身抗體陰性、無肥胖、無其他代謝異常，尤其家族糖尿病史顯著);空腹高血糖程度較輕且穩(wěn)定(100-150mg/dL[5.6-8.5mmol/L]),A1C穩(wěn)定在5.6%-7.6%(38-60mmol/mol),尤其無肥胖者。出生后6個月內(nèi)發(fā)生的糖尿病稱為新生兒糖尿病，約80%-85%的病例可追溯到單基因病因(32,172-175)。6個月后發(fā)生新生兒糖尿病的情況罕見，而自身免疫性1型糖尿病極少在6個月前發(fā)病。新生兒糖尿病暫時性新生兒糖尿?。鹤畛Ｒ姴∫蚴?號染色體q24區(qū)域基因過度表永久性新生兒糖尿病：主要由β細胞KATP通道的Kir6.2亞基(KCNJ11基因)和SUR1亞基(ABCC8基因)的常染色體美國糖尿病協(xié)會(ADA)與歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)聯(lián)合發(fā)布的1型糖尿病共識報告建議：無論當前年齡，所有在6個月內(nèi)確診糖尿病的個體均需進行基因檢測(32)。正確診斷具有關(guān)鍵臨床意義——藥物替代胰島素治療后，血糖控制可顯著改善。胰島素基因(INS)突變是永久性新生兒糖尿病的第二大常見病因，這類患者的首選治療方案為胰島素治療。青少年發(fā)病的成人型糖尿病(MODY)青少年發(fā)病的成人型糖尿病(MODY)通常在早年發(fā)病(經(jīng)典發(fā)病年齡<25歲，但也可能在老年時確診),核心特征是胰島素分泌受損，