ICE指導(dǎo)LAAC手術(shù)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程。合并絕對(duì)或相對(duì)長(zhǎng)期口服抗凝禁忌證的非瓣膜性心房顫動(dòng)(房顫)患超聲影像是評(píng)估左心耳(leftatrial(transesophageal明顯，例如需要在全身麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行操作(局部麻醉下操作患者體驗(yàn)極為痛苦)、操作禁忌證(如食管傳播風(fēng)險(xiǎn)。心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖(intracardiacechocardiog術(shù)中，ICE以其更為靈活的操作、更為豐富的觀察角度、更為良好的對(duì)ICE指導(dǎo)LAAC的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行逐一介紹。心腔[如右心房(rightatrium,RA)、左心房(leftatrium,LA)、右心室等]或大血管[如冠狀靜脈竇(coronarysinus,CS)、肺動(dòng)脈(pulmonaryartery,PA)等]內(nèi)觀察目標(biāo)結(jié)構(gòu)。因此ICE較TEE并食管病變(感染、潰瘍、占位等)不適合進(jìn)行TEE檢查者；②因特能導(dǎo)致TSP困難者(如右位心、脊柱畸形、心臟轉(zhuǎn)位、術(shù)者X線下TSP經(jīng)驗(yàn)較少等);④合并腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏者；⑤因特殊體質(zhì)或生理狀態(tài)，不適合接受X線暴露者，或?qū)線照射過敏者；⑥解剖因素導(dǎo)致單純X線下行LAAC極簡(jiǎn)術(shù)式時(shí)，無法準(zhǔn)確判斷左心耳解剖結(jié)構(gòu)者；⑦LAAC聯(lián)合其他介入手術(shù)者(如房顫導(dǎo)管消融、房間隔缺損封堵、卵圓孔未閉封堵等)。二、ICE指導(dǎo)LAAC術(shù)前排除血栓達(dá)RA后，自基準(zhǔn)位開始，通常推薦3個(gè)常規(guī)部位，即RA體部、冠狀的血栓。具體操作要點(diǎn)、超聲所見及優(yōu)缺點(diǎn)分析見表1。表1心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖排除左心房或左心耳血栓的操作要點(diǎn)自基準(zhǔn)位順鐘向旋轉(zhuǎn)，打P自基準(zhǔn)位打A彎，在右前斜位30°下順鐘向自基準(zhǔn)位打A彎，逆鐘向旋轉(zhuǎn)，前送跨三尖瓣進(jìn)入轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，找到CS口部后，松彎并輕柔推送右心室，松彎，順鐘向轉(zhuǎn)180并前送導(dǎo)管，打A彎ICE導(dǎo)管進(jìn)入RVOT及PA房間隔、LA體部、LAA口LA體部、LAA長(zhǎng)軸(體部及遠(yuǎn)端)征”隔穿刺，可觀察LAA口部血栓，測(cè)量開口尺寸可清晰顯示LAA體部及遠(yuǎn)端，便于排除中部及深部的潛在血栓可清晰顯示LAA口部、體部及遠(yuǎn)端的短軸影像ICE導(dǎo)管在CS內(nèi)活動(dòng)范圍小，導(dǎo)管操作不慎有機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)，遇到靜脈瓣膜時(shí)可能需要X線或三維電解剖系統(tǒng)輔助阻礙導(dǎo)管到位頭部位。首先，ICE導(dǎo)管置于RA內(nèi)，自基準(zhǔn)位打P彎并加R彎，暴露RA上端導(dǎo)絲將Swartz鞘送入SVC,注意鞘管覆蓋導(dǎo)絲時(shí)的聲影變化，可提面尋找“帳篷征”,留意穿刺點(diǎn)，盡量選擇卵圓窩較薄的部位，盡量?jī)?nèi)顯影，提示穿刺針在LA內(nèi)。將導(dǎo)絲送入LSPV,后用Swartz鞘充置。將Swartz鞘退至RA,在X線指引下，調(diào)整ICE導(dǎo)管頭端朝向，沿導(dǎo)絲所在方向?qū)CE導(dǎo)管送入LA(過間隔時(shí)需保持順時(shí)針方向的趨勢(shì))。也可在三維電解剖系統(tǒng)中，同時(shí)在前后位及右側(cè)位下，將ICE導(dǎo)管打A彎及R彎，沿穿間隔標(biāo)記點(diǎn)位置送入LA。注意，TSP點(diǎn)厚的部位并非最理想的穿刺點(diǎn)，可能會(huì)影響后續(xù)ICE導(dǎo)管送入LA的于X線指導(dǎo)下，ICE探頭于RA內(nèi)指導(dǎo)TSP操作?？捎谌S電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建模及指導(dǎo)下進(jìn)行TSP操作。RPV)及二尖瓣環(huán)(mitralannulus,MA)。而這3處解剖學(xué)標(biāo)志在空間上與LAA恰巧處于正交垂直的軸向上。當(dāng)ICE導(dǎo)管穿過TSP點(diǎn)送入LA后，可通過操作導(dǎo)管使超聲探頭到達(dá)這3個(gè)解剖部位，然后以全面、立體地評(píng)估LAA尺寸及封堵效果，即“三軸六向法”(圖1)。左上肺靜脈左心耳專上B左心耳回旋支冠脈上前上千左上圖1使用心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管通過“三軸六向法”立體評(píng)估左心耳示意圖三軸六向法”的具體掃描及測(cè)量角度見圖2。左上肺靜脈(ISPV)右肺靜脈(RPV)二尖瓣環(huán)(MA)·LAA:□部、體部、分葉·LAA:口部、體部、分葉·LAA:口部、體部、遠(yuǎn)端●主動(dòng)脈短軸●肺動(dòng)脈短軸圖2“三軸六向法”各軸向超聲扇面及所見描LAA。ICE導(dǎo)管輕微打P彎+L彎，扇面朝向LA后壁左上方，送入顯著偏低，則可經(jīng)同樣操作將ICE導(dǎo)管置于LA頂部，ICE扇面自右封堵器錨定部位與左回旋支(leftcircumflex,LCX)冠狀動(dòng)脈的相對(duì)位置(錨定部位應(yīng)位于LCX內(nèi)側(cè)),對(duì)盤式封堵器還可直接觀察封堵盤與二尖瓣環(huán)的距離。當(dāng)封堵器到位后，仍然可通過“三軸六向法”對(duì)封堵器進(jìn)行“緣到緣”掃描，并配合彩色多普勒評(píng)估封堵嚴(yán)密性，取最大截面(封堵器中心位置)測(cè)算封堵器壓縮比。也可在ICE顯影下進(jìn)行牽拉測(cè)試，并觀察封堵器或其固定盤是否出現(xiàn)位移。必要時(shí)，可回收及調(diào)整封堵器位置。當(dāng)封堵效果滿意時(shí)，可在ICE實(shí)時(shí)監(jiān)視下，松解輸送鋼纜，釋放封堵器。隨即建議多角度檢查心包腔是否存在心包積液，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。運(yùn)用“三軸六向法”在ICE指導(dǎo)下行LAAC的工作流程見圖3。必要時(shí)行必要時(shí)行三維建模三軸向以“緣到緣”RA/CS/PA內(nèi)探查排除LAA血栓以“三軸六向法”基準(zhǔn)位ICE指導(dǎo)下行TSP圖3心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下左心耳封堵的“三軸六向法”工作流程ICE為心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖，RA為右心房，LA為左心房，LAA為左心耳，PV為肺靜脈，CS為冠狀靜脈竇，PA為肺動(dòng)脈，TSP為房間隔穿刺建議操作LAA形態(tài)及尺寸，并指導(dǎo)封堵器植入。備選操作至少完成RPV及MA口部?jī)蓚€(gè)部位的掃描及評(píng)估。從多角度、近距離評(píng)估LAA。如結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，則可將超聲扇面實(shí)時(shí)可視化，并可重建LAA及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，從而極大減少術(shù)中對(duì)X線的依賴及對(duì)醫(yī)患雙方的輻射，甚至實(shí)現(xiàn)零射線LAAC5;②超聲下可通過注射生理鹽水顯影，減少或完全替代造影劑的使用，可減少造影劑腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎功能不全、尤其是尿毒癥的房顫患者意義重大[6-73;③ICE導(dǎo)管采取股靜脈入路，全程可于局部麻醉下完成，不僅可避免全身麻醉手術(shù)的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，還可避免傳統(tǒng)TEE指導(dǎo)手術(shù)給患者所帶來的不適體驗(yàn)及TEE探頭造成的食管黏膜機(jī)械性損傷和熱損傷[8],尤其適用于同時(shí)行房顫射頻消融的一站式手術(shù)患者；④ICE可全程實(shí)時(shí)監(jiān)視心腔內(nèi)血栓形成及心包積液情況，在出現(xiàn)心臟壓塞癥狀前給術(shù)者更多的時(shí)間進(jìn)行搶救處理，從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提升手術(shù)安全性[9-10;⑤ICE操作可僅由術(shù)者可擺脫對(duì)超聲及麻醉?？漆t(yī)師