202XLOGO感染相關(guān)肝功能不全的MDT應(yīng)對方案演講人2025-12-091.感染相關(guān)肝功能不全的MDT應(yīng)對方案2.感染相關(guān)肝功能不全的病理生理與臨床特點(diǎn)3.MDT團(tuán)隊的構(gòu)建與職責(zé)分工4.MDT診療流程與決策機(jī)制5.典型病例MDT實(shí)踐6.MDT模式的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向目錄01感染相關(guān)肝功能不全的MDT應(yīng)對方案感染相關(guān)肝功能不全的MDT應(yīng)對方案引言感染相關(guān)肝功能不全（infection-relatedliverdysfunction）是臨床常見的危重癥之一，其病因復(fù)雜、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，涉及病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等多種病原體，可表現(xiàn)為急性肝衰竭、慢性肝功能不全急性加重或混合型肝損傷。作為全身感染的重要靶器官，肝臟不僅參與病原體的清除，還承擔(dān)著代謝、解毒、合成等關(guān)鍵生理功能；而感染導(dǎo)致的肝損傷又會進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)，形成“肝損傷-感染加重-多器官功能障礙”的惡性循環(huán)。面對這一臨床挑戰(zhàn)，單一學(xué)科（如感染科、肝病科或重癥醫(yī)學(xué)科）往往難以全面覆蓋病因診斷、病情評估、治療方案制定及并發(fā)癥管理等全鏈條需求。多學(xué)科協(xié)作診療（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式通過整合多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化診療，感染相關(guān)肝功能不全的MDT應(yīng)對方案已成為提升感染相關(guān)肝功能不全救治成功率的核心策略。本文將從病理生理機(jī)制、MDT團(tuán)隊構(gòu)建、診療流程、典型案例及優(yōu)化方向等方面，系統(tǒng)闡述感染相關(guān)肝功能不全的MDT應(yīng)對方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02感染相關(guān)肝功能不全的病理生理與臨床特點(diǎn)1病原體與肝損傷機(jī)制感染相關(guān)肝功能不全的病原體譜系廣泛，其致病機(jī)制既有病原體直接損傷，也有免疫介導(dǎo)的間接損傷，二者常協(xié)同作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、功能障礙及肝臟微環(huán)境紊亂。1病原體與肝損傷機(jī)制1.1病毒性感染病毒性肝炎是導(dǎo)致肝功能不全的首要病因，其中乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、戊型肝炎病毒（HEV）及皰疹病毒（如HSV、VZV）等最具代表性。HBV通過直接介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡（如HBx蛋白激活死亡受體通路）及觸發(fā)免疫損傷（如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識別HBcAg）導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死；HEV則通過復(fù)制干擾肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)。值得注意的是，慢性HBV感染者重疊其他病毒感染（如HDV、HEV）或合并酒精、藥物等因素時，肝損傷風(fēng)險可呈指數(shù)級增加。1病原體與肝損傷機(jī)制1.2細(xì)菌性感染細(xì)菌性肝損傷可分為直接感染（如肝膿腫、膽道感染）和間接損傷（如膿毒癥）。革蘭陰性菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌）釋放的內(nèi)毒素（LPS）通過激活肝臟庫普弗細(xì)胞的Toll樣受體4（TLR4）信號通路，誘導(dǎo)大量炎癥因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）釋放，引發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肝微循環(huán)障礙；革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）的肽聚糖則可通過激活NOD樣受體，促進(jìn)肝細(xì)胞焦亡。此外，膽道感染（如急性梗阻性化膿性膽管炎）時，細(xì)菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶水解結(jié)合膽紅素，形成膽栓堵塞毛細(xì)膽管，同時引發(fā)膽源性膿毒血癥，雙重?fù)p傷肝功能。1病原體與肝損傷機(jī)制1.3真菌與寄生蟲感染侵襲性真菌感染（如念珠菌、曲霉菌）多見于免疫功能低下患者，其菌絲體直接侵入肝組織形成真菌性肝膿腫，同時真菌毒素（如黃曲霉毒素）可抑制肝細(xì)胞DNA合成，誘發(fā)肝細(xì)胞變性壞死。寄生蟲感染中，華支睪吸蟲通過機(jī)械性損傷膽管上皮，繼發(fā)膽管炎、膽管周圍纖維化；瘧原蟲（尤其是惡性瘧原蟲）感染時，紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖導(dǎo)致肝臟大量瘧原蟲寄生、紅細(xì)胞碎片堵塞肝竇，引發(fā)“瘧疾性肝炎”，表現(xiàn)為肝腫大、黃疸及轉(zhuǎn)氨酶顯著升高。2臨床分型與表現(xiàn)感染相關(guān)肝功能不全的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)病程、肝損傷程度及合并癥，可分為以下三型：2臨床分型與表現(xiàn)2.1急性肝衰竭型多由急性病毒性肝炎（如HBV急性重癥肝炎）、膿毒癥或藥物-感染重疊損傷引起，臨床特點(diǎn)為：①起病急（1-2周內(nèi)出現(xiàn)）；②嚴(yán)重黃疸（TBil＞171μmol/L，每日上升≥17.1μmol/L）；③凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA＜40%）；④肝性腦?。◤蘑窦壷立艏夁M(jìn)展）；⑤常合并多器官功能衰竭（如腎衰竭、循環(huán)衰竭），病死率高達(dá)50%-80%。2臨床分型與表現(xiàn)2.2慢性肝功能不全急性加重型基礎(chǔ)為慢性肝?。ㄈ绺斡不?、慢性乙肝/丙肝），因感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎）誘發(fā)肝功能失代償，表現(xiàn)為：①腹水迅速增加或難治性腹水；②食管胃底靜脈曲張破裂出血；③肝性腦病反復(fù)發(fā)作；④白蛋白持續(xù)降低（＜30g/L），Child-Pugh評分≥10分，預(yù)后與基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度及感染控制效果密切相關(guān)。2臨床分型與表現(xiàn)2.3亞臨床肝損傷型多見于輕中度感染（如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染），肝損傷程度較輕（ALT＜5倍正常值上限，TBil＜51μmol/L），無明顯黃疸或肝性腦病，但可通過炎癥指標(biāo)（PCT、CRP）及肝臟超聲（肝實(shí)質(zhì)回聲增粗）提示肝功能受累，易被臨床忽視，若不及時干預(yù)可能進(jìn)展為顯著肝損傷。03MDT團(tuán)隊的構(gòu)建與職責(zé)分工MDT團(tuán)隊的構(gòu)建與職責(zé)分工MDT模式的核心在于“多學(xué)科協(xié)作”，其團(tuán)隊構(gòu)建需覆蓋感染相關(guān)肝功能不全診療全鏈條的關(guān)鍵學(xué)科，明確各學(xué)科職責(zé)，避免職責(zé)重疊或遺漏。根據(jù)國內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)MDT團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括以下成員及職責(zé)：1核心學(xué)科團(tuán)隊1.1感染科作為MDT的“主導(dǎo)學(xué)科”，感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)：①病原學(xué)診斷：通過血培養(yǎng)、宏基因組測序（mNGS）、病原體特異性抗體/抗原檢測等技術(shù)明確感染病原體；②抗感染治療：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定個體化抗感染方案（如抗生素、抗病毒藥物的選擇及劑量調(diào)整）；③感染控制：評估感染源（如肝膿腫、膽道梗阻）的干預(yù)需求（穿刺引流、手術(shù)解除梗阻）；④全身炎癥反應(yīng)管理：通過監(jiān)測降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等指標(biāo)，指導(dǎo)抗炎治療（如糖皮質(zhì)激素的使用時機(jī)與劑量）。1核心學(xué)科團(tuán)隊1.2肝病科肝病科醫(yī)師專注于肝功能評估與保肝治療，其職責(zé)包括：①肝損傷程度分級：通過Child-Pugh評分、MELD（ModelforEnd-StageLiverDisease）評分、急性肝衰竭（ACLF）分級等標(biāo)準(zhǔn)評估病情嚴(yán)重程度；②病因特異性治療：如HBV相關(guān)肝損傷的抗病毒治療（恩替卡韋、替諾福韋酯），自身免疫性肝炎重疊感染的免疫調(diào)節(jié)治療（糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤）；③肝細(xì)胞保護(hù)：應(yīng)用還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿等藥物減輕肝細(xì)胞氧化應(yīng)激與炎癥損傷；④門脈高壓管理：針對肝硬化患者，指導(dǎo)β受體阻滯劑（普萘洛爾）用于預(yù)防靜脈曲張出血，或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）的術(shù)前評估。1核心學(xué)科團(tuán)隊1.3重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）對于合并器官功能衰竭的患者，ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)：①生命支持：機(jī)械通氣（ARDS患者）、連續(xù)腎臟替代治療（CRRT，合并肝腎綜合征或肝性腦?。⒀芑钚运幬铮ǜ腥拘孕菘藭r去甲腎上腺素的劑量調(diào)整）；②容量管理：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SVV）等指標(biāo)優(yōu)化液體復(fù)蘇策略，避免容量負(fù)荷加重腹水及心肺負(fù)擔(dān)；③并發(fā)癥防治：肝性腦病的降氨治療（乳果糖、精氨酸），急性腎損傷的利尿劑使用，凝血功能障礙的成分輸血（新鮮冰凍血漿、血小板）等。2支持學(xué)科團(tuán)隊2.1檢驗(yàn)科提供快速、精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢測支持：①病原學(xué)檢測：宏基因組測序（mNGS）對血液、腹水、肝組織樣本的病原體鑒定（尤其對常規(guī)培養(yǎng)陰性病例），病毒載量檢測（HBVDNA、HCVRNA）；②炎癥與功能指標(biāo)：PCT、CRP、IL-6指導(dǎo)感染嚴(yán)重程度及抗感染效果評估，血氨、膽堿酯酶、凝血功能（INR、纖維蛋白原）反映肝代謝與合成功能；③免疫功能評估：T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）、免疫球蛋白水平，判斷是否存在免疫抑制或免疫過激。2支持學(xué)科團(tuán)隊2.2影像科通過影像學(xué)技術(shù)評估肝臟形態(tài)與并發(fā)癥：①超聲：床旁評估肝臟大小、回聲，肝膿腫的定位與穿刺引導(dǎo)，門靜脈血流速度；②CT/MRI：肝實(shí)質(zhì)密度（脂肪肝、出血）、肝膿腫的“環(huán)靶征”、膽道梗阻的“膽管擴(kuò)張-結(jié)石”征，以及肝性腦病相關(guān)的腦水腫（CT低密度、MRIT2加權(quán)高信號）；③超聲造影：鑒別肝占位性病變的良惡性（如膿腫與肝癌的強(qiáng)化模式差異）。2支持學(xué)科團(tuán)隊2.4藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥物治療的優(yōu)化與安全性管理：①抗感染藥物方案審核：根據(jù)肝功能調(diào)整藥物劑量（如頭孢哌酮經(jīng)膽道排泄，腎功能不全時無需減量；而利福平經(jīng)肝臟代謝，肝損傷時需慎用）；②藥物相互作用評估：避免肝毒性藥物疊加（如抗真菌藥伏立康唑與免疫抑制劑環(huán)孢素聯(lián)用增加肝損傷風(fēng)險）；③藥物基因組學(xué)指導(dǎo)：如HLA-B5701陽性患者禁用阿巴卡韋，避免嚴(yán)重肝損傷。2支持學(xué)科團(tuán)隊2.5營養(yǎng)科制定個體化營養(yǎng)支持方案：①能量需求：根據(jù)靜息能量消耗（REE）計算（25-30kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)加重肝臟負(fù)擔(dān)；②蛋白質(zhì)供給：肝性腦病患者限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d），以支鏈氨基酸為主；③微量營養(yǎng)素補(bǔ)充：維生素K（改善凝血功能）、B族維生素（促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)）、鋅（抗氧化）；④腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)選擇：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑），無法耐受時選擇腸外營養(yǎng)（中長鏈脂肪乳占比≤50%）。3協(xié)作與溝通機(jī)制MDT團(tuán)隊需建立高效的溝通機(jī)制，確保信息實(shí)時共享：①定期會議：每周固定時間召開MDT病例討論會，復(fù)雜病例可臨時啟動；②數(shù)字化平臺：通過醫(yī)院MDT系統(tǒng)上傳患者病歷、影像、檢驗(yàn)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科實(shí)時閱片與會診；③記錄與反饋：專人記錄MDT意見，形成書面診療方案，并在病程中動態(tài)更新療效與調(diào)整依據(jù)，定期召開MDT復(fù)盤會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。04MDT診療流程與決策機(jī)制MDT診療流程與決策機(jī)制感染相關(guān)肝功能不全的MDT診療需遵循“早期識別、精準(zhǔn)評估、動態(tài)調(diào)整、全程管理”的原則，具體流程可分為以下五個階段：1第一階段：早期識別與MDT啟動1.1啟動指征當(dāng)患者出現(xiàn)以下任一情況時，需立即啟動MDT：①急性肝衰竭（INR≥1.5，TBil＞171μmol/L伴肝性腦?。?；②慢性肝病基礎(chǔ)上因感染出現(xiàn)肝功能失代償（Child-Pugh評分≥10分或出現(xiàn)腹水、出血、肝性腦?。?；③原因不明的嚴(yán)重肝損傷（ALT＞10倍正常值上限）伴全身感染癥狀（發(fā)熱、PCT＞2ng/ml）；④合并多器官功能障礙（如腎衰竭、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭）。1第一階段：早期識別與MDT啟動1.2信息收集MDT啟動前，需快速收集以下關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)疾病史：慢性肝病、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)（如器官移植后、長期使用激素）；②感染高危因素：近期手術(shù)、侵入性操作（如ERCP）、長期導(dǎo)管留置（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)（PCT、CRP、IL-6）、血氨；④影像學(xué)資料：肝臟超聲、CT/MRI，評估肝臟形態(tài)、占位及并發(fā)癥。2第二階段：多學(xué)科評估與病因診斷MDT團(tuán)隊需在24小時內(nèi)完成多學(xué)科評估，明確“病因-病情-并發(fā)癥”三位一體的診斷：2第二階段：多學(xué)科評估與病因診斷2.1病因診斷通過“病原學(xué)+臨床特征”綜合判斷：①病毒性感染：HBVDNA/HCVRNA陽性，伴抗-HBcIgM陽性（急性乙肝）或HCV抗體陽性（慢性丙肝急性發(fā)作）；②細(xì)菌性感染：血培養(yǎng)陽性，或腹水培養(yǎng)陽性（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎），PCT顯著升高（＞10ng/ml）；③真菌感染：血清半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）或β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）陽性，肝組織真菌培養(yǎng)陽性；④寄生蟲感染：糞便或十二指腸引流液查到蟲卵（如華支睪吸蟲），瘧原蟲抗原檢測陽性。2第二階段：多學(xué)科評估與病因診斷2.2病情評估采用多維度評分系統(tǒng)量化病情嚴(yán)重程度：①肝功能：Child-Pugh評分（評估慢性肝病儲備）、MELD評分（評估終末期肝病風(fēng)險，＞30分病死率＞80%）；②全身炎癥反應(yīng)：SOFA評分（序貫器官衰竭評估，≥9分提示多器官功能障礙）；③感染嚴(yán)重程度：CURB-65評分（肺炎，≥3分需ICU治療）、qSOFA評分（膿毒癥預(yù)警，≥2分需警惕感染性休克）。2第二階段：多學(xué)科評估與病因診斷2.3并發(fā)癥篩查重點(diǎn)識別以下并發(fā)癥：①肝性腦病：通過WestHaven分級及血氨水平判斷；②腎功能不全：AKIN分期（肌酐升高≥26.5μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）；③凝血功能障礙：INR＞2.0或血小板＜50×10?/L，需警惕出血風(fēng)險；④腹腔高壓：膀胱壓測定（＞12mmHg為腹腔高壓，＞20mmHg為腹腔間隔室綜合征）。3第三階段：個體化治療方案制定基于病因診斷與病情評估，MDT團(tuán)隊共同制定個體化治療方案，核心原則為“控制感染源、修復(fù)肝功能、防治并發(fā)癥、支持器官功能”：3第三階段：個體化治療方案制定3.1抗感染治療根據(jù)病原體類型與藥敏結(jié)果精準(zhǔn)用藥：①病毒性感染：HBV相關(guān)肝衰竭立即啟動強(qiáng)效低耐藥抗病毒治療（恩替卡韋1.0mg/d或替諾福韋酯300mg/d）；HEV感染以對癥支持為主，重癥者可考慮干擾素α；②細(xì)菌性感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎首選三代頭孢（頭孢曲松2gq24h）或氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類；膿毒癥伴肝膿腫需穿刺引流+抗生素（如萬古霉素+美羅培南）；③真菌感染：侵襲性念珠菌病首選卡泊芬凈，曲霉菌病使用伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體；④寄生蟲感染：華支睪吸蟲病用吡喹酮，瘧疾用青蒿素類衍生物。3第三階段：個體化治療方案制定3.2肝功能支持治療針對不同肝損傷機(jī)制選擇保肝藥物：①還原型谷胱甘肽：補(bǔ)充肝細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽，減輕氧化應(yīng)激（1.2-1.8gqdivgtt）；②甘草酸制劑：抗炎、抑制肝細(xì)胞凋亡（異甘草酸鎂150mgqdivgtt）；③腺苷蛋氨酸：促進(jìn)膽汁酸代謝，改善膽汁淤積（1.0gqdivgtt）；④人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）：適用于急性肝衰竭患者，通過血漿置換、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）清除炎癥因子與毒素，為肝細(xì)胞再生爭取時間。3第三階段：個體化治療方案制定3.3并發(fā)癥管理多學(xué)科協(xié)作防治并發(fā)癥：①肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)（0.6-0.8g/kg/d）、乳果糖15-30mltid口服或保留灌腸，精氨酸10-20g/divgtt降氨；②腎功能不全：CRRT模式選擇（高容量血液濾過HVHF清除炎癥因子），避免腎毒性藥物；③靜脈曲張出血：生長抑素類似物（醋酸奧曲肽0.1mgihq8h）聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）；④腹腔高壓：體位管理（半臥位30）、限制液體（＜2000ml/d）、必要時腹腔穿刺減壓。4第四階段：動態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整感染相關(guān)肝功能不全病情進(jìn)展迅速，需動態(tài)監(jiān)測并調(diào)整治療方案：4第四階段：動態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整4.1監(jiān)測頻率與指標(biāo)重癥患者需每24-48小時監(jiān)測以下指標(biāo)：①生命體征：體溫、心率、血壓、呼吸頻率；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肝功能（ALT、AST、TBil、ALB）、腎功能（肌酐、尿素氮）、凝血功能（INR、PLT）、炎癥指標(biāo)（PCT、CRP、IL-6）、血氨；③器官功能：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、尿量、中心靜脈壓（CVP）；④治療反應(yīng)：抗感染后48小時PCT下降＞50%提示有效，肝性腦病WestHaven分級改善提示治療有效。4第四階段：動態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整4.2方案調(diào)整依據(jù)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整：①抗感染方案：若PCT持續(xù)升高或體溫不退，需調(diào)整抗生素（如覆蓋耐藥菌或加用抗真菌藥）；②保肝方案：若TBil持續(xù)上升，可加用熊去氧膽酸（13-15mg/kg/d）改善膽汁淤積；③器官支持：若氧合指數(shù)＜150mmHg，需改為俯臥位通氣；若尿量＜0.3ml/kg/h，CRRT劑量需上調(diào)至25-30ml/kg/h。5第五階段：預(yù)后評估與隨訪5.1預(yù)后評估工具采用國際通用評分系統(tǒng)評估預(yù)后：①急性肝衰竭：KCH標(biāo)準(zhǔn)（年齡＜10歲或＞40歲、INR＞6.5、TBil＞300μmol/L、肝性腦病≥Ⅱ級提示病死率高）；②ACLF：CLIF-CACLF評分（≥70分90天病死率＞80%）；③慢性肝?。篗ELD評分（＞15分3個月病死率＞50%）。5第五階段：預(yù)后評估與隨訪5.2長期隨訪計劃出院后需制定個體化隨訪方案：①頻率：出院后1、3、6、12個月隨訪，之后每6個月1次；②內(nèi)容：肝功能（HBVDNA/HCVRNA、肝功能超聲）、感染指標(biāo)（PCT、CRP）、生活質(zhì)量（CLDQ評分）；③干預(yù)：HBV感染者長期抗病毒治療，肝硬化患者每6個月胃鏡篩查靜脈曲張，避免肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）。05典型病例MDT實(shí)踐典型病例MDT實(shí)踐為更直觀展示MDT模式在感染相關(guān)肝功能不全中的應(yīng)用，以下列舉兩例典型病例的MDT診療過程：1病例一：HBV相關(guān)急性肝衰竭合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1.1病例摘要患者，男性，45歲，慢性HBV病史10年未抗病毒治療，因“發(fā)熱、腹脹、尿黃3天，意識障礙1天”入院。查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，皮膚鞏膜重度黃染，腹部膨隆，移動性濁音陽性，撲翼樣震顫陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，N85%，TBil425μmol/L，ALT320U/L，INR3.2，血氨120μmol/L，PCT12ng/ml，腹水常規(guī)：WBC2000×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，培養(yǎng)提示大腸埃希菌。診斷：慢性HBV基礎(chǔ)上的急性肝衰竭（ACLF），自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），感染性休克。1病例一：HBV相關(guān)急性肝衰竭合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1.2MDT討論與決策①感染科：明確病原體為大腸埃希菌（ESBLs陰性），選擇頭孢曲松2gq24h抗感染，同時監(jiān)測PCT變化；②肝病科：立即啟動恩替卡韋1.0mg/d抗病毒，異甘草酸鎂150mgqdivgtt保肝，加用乳果糖30mltid口服降氨；③重癥醫(yī)學(xué)科：予去甲腎上腺素0.2μg/kgmin維持血壓，CRRT（模式：CVVH）清除炎癥因子與毒素，每小時置換量30ml/kg；④檢驗(yàn)科：每24小時監(jiān)測PCT、INR、血氨，指導(dǎo)抗感染及肝支持治療；⑤營養(yǎng)科：予腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代1000ml/d），蛋白質(zhì)限制0.6g/kg/d。1病例一：HBV相關(guān)急性肝衰竭合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1.3治療轉(zhuǎn)歸與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)治療72小時后，患者體溫降至37.8℃，PCT降至4ng/ml，血壓穩(wěn)定停用去甲腎上腺素；7天后意識轉(zhuǎn)清，INR降至1.8，TBil降至180μmol/L；2周后腹水消失，肝功能逐步恢復(fù)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：HBV相關(guān)肝衰竭合并SBP時，早期抗病毒與強(qiáng)效抗感染是關(guān)鍵，CRRT可有效清除炎癥因子，為肝再生創(chuàng)造條件。2病例二：肝硬化合并肺部真菌感染與肝腎綜合征2.1病例摘要患者，女性，58歲，酒精性肝硬化5年，因“咳嗽、咳痰、少尿5天，腹脹加重3天”入院。查體：T37.8℃，P95次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，雙下肺濕啰音，腹部膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12×10?/L，N78%，TBil85μmol/L，ALB22g/L，Cr265μmol/L，INR2.1，PCT8ng/ml，GM試驗(yàn)陽性（1.5），肺部CT：右肺下葉空洞影伴暈征。診斷：酒精性肝硬化（Child-PughC級），肺部侵襲性曲霉菌病，肝腎綜合征（HRS-AKIN2期），感染性休克。2病例二：肝硬化合并肺部真菌感染與肝腎綜合征2.2MDT討論與決策①感染科：肺部曲霉菌病（確診曲霉球）予伏立康唑負(fù)荷劑量6mg/kgq12h×1天，維持劑量4mg/kgq12d，同時監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)5-15μg/ml）；②肝病科：限制鈉鹽（＜2g/d），白蛋白20gqdivgtt擴(kuò)容后，特利加壓素1mgq6hih聯(lián)合多巴胺2μg/kgmin改善腎血流；③重癥醫(yī)學(xué)科：予去甲腎上腺素0.3μg/kgmin升壓，CRRT（CVVHDF）清除尿毒癥毒素與炎癥因子，超濾量1500ml/d；④影像科：CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確曲霉菌感染，排除肺結(jié)核；⑤藥學(xué)部：伏立康唑與特利加壓素?zé)o相互作用，監(jiān)測肝功能（伏立康唑可能導(dǎo)致肝酶升高）。2病例二：肝硬化合并肺部真菌感染與肝腎綜合征2.3治療轉(zhuǎn)歸與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)治療5天后，患者尿量增加至800ml/d，Cr降至180μmol/L；10天后肺部空洞縮小，GM試驗(yàn)降至0.8；2周后感染性休克糾正，腹水減少。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：肝硬化合并真菌感染時，需早期抗真菌治療（伏立康唑?qū)η咕咝В?，同時HRS的治療需在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合特利加壓素改善腎灌注，避免過度利尿加重腎損傷。06MDT模式的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向MDT模式的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向盡管MDT模式在感染相關(guān)肝功能不全的診療中展現(xiàn)出顯著優(yōu)