感染性心內(nèi)膜炎的外科治療時機演講人01感染性心內(nèi)膜炎的外科治療時機02引言：感染性心內(nèi)膜炎外科治療時機的核心地位03影響外科治療時機的關(guān)鍵因素：動態(tài)評估的核心變量04不同臨床場景下的外科時機策略：個體化決策的實踐05外科時機的評估工具與流程：從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)量化”06總結(jié)：外科時機選擇的核心原則與未來展望07參考文獻目錄01感染性心內(nèi)膜炎的外科治療時機02引言：感染性心內(nèi)膜炎外科治療時機的核心地位引言：感染性心內(nèi)膜炎外科治療時機的核心地位感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）是一種由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜或大血管內(nèi)膜伴贅生物形成的嚴重感染性疾病，其臨床進程兇險，病死率高達10%-30%，且近年來隨著人口老齡化、介入性醫(yī)療操作增加及耐藥菌流行，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。盡管抗生素治療是IE的基石，但約25%-50的患者因心力衰竭、難治性感染、栓塞事件或瓣膜結(jié)構(gòu)破壞等需要外科干預(yù)[2]。外科治療時機的選擇直接關(guān)系到患者預(yù)后：過早手術(shù)可能面臨感染未控制、術(shù)后再感染風(fēng)險；延遲手術(shù)則可能導(dǎo)致不可逆的心功能損害、多器官衰竭或致命性栓塞。因此，外科治療時機絕非簡單的“是與否”問題，而是需要基于患者臨床狀況、病原體特性、影像學(xué)特征及多學(xué)科評估的動態(tài)決策過程。作為一名長期從事心外科與感染性疾病協(xié)作診療的臨床工作者，我深刻體會到：精準(zhǔn)把握外科時機，是挽救IE患者生命、改善長期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將從外科治療適應(yīng)證、影響因素、臨床場景策略、多學(xué)科協(xié)作模式及評估工具五個維度，系統(tǒng)闡述IE外科治療時機的決策邏輯與實踐要點。引言：感染性心內(nèi)膜炎外科治療時機的核心地位二、感染性心內(nèi)膜炎外科治療的適應(yīng)證：明確“何時需要手術(shù)”的基礎(chǔ)外科治療適應(yīng)證是判斷手術(shù)時機的首要前提，需基于患者是否存在內(nèi)科治療無效的危及生命并發(fā)癥或高危因素。根據(jù)2020年AHA/ACC及2022年ESC指南，IE外科治療適應(yīng)證可分為“強烈推薦”（I類推薦）和“相對推薦”（IIa/IIb類推薦），前者通常提示緊急或緊急手術(shù)，后者則需個體化權(quán)衡[3,4]。1心力衰竭：最緊急的手術(shù)指征心力衰竭（心衰）是IE患者最常見的手術(shù)適應(yīng)證，約占手術(shù)病例的40%-50，且一旦發(fā)生，內(nèi)科治療病死率可高達60%-80[5]。心衰的根本原因是瓣膜結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的急性血流動力學(xué)障礙，主要包括：-急性瓣膜關(guān)閉不全：如感染導(dǎo)致的瓣葉穿孔、腱索斷裂或瓣環(huán)膿腫擴張，引起嚴重的反流（如主動脈瓣瓣周膿腫導(dǎo)致的功能性關(guān)閉不全）。此類患者常表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或持續(xù)低心排血量狀態(tài)，需在48小時內(nèi)緊急手術(shù)（I類推薦）。-人工瓣膜或瓣膜修復(fù)術(shù)后功能障礙：如生物瓣撕脫、機械瓣卡瓣，或瓣環(huán)成形術(shù)后因感染導(dǎo)致的成形失敗，需立即手術(shù)解除梗阻。1心力衰竭：最緊急的手術(shù)指征臨床經(jīng)驗分享：我曾接診一位45歲男性，因金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的二尖瓣IE，突發(fā)急性肺水腫，床旁超聲示二尖瓣后葉腱索斷裂，大量反流伴肺動脈壓力急劇升高。術(shù)前評估提示心功能IV級（NYHA），若延遲手術(shù)超過24小時，預(yù)計病死率將超過70%。緊急行二尖瓣置換術(shù)后，患者順利脫離呼吸機，術(shù)后2周康復(fù)出院。這一病例印證了：對于急性心衰患者，“時間就是心肌，時間就是生命”，手術(shù)時機必須爭分奪秒。2難治性感染：抗生素治療無效的感染控制困境約15%-30的IE患者雖經(jīng)規(guī)范抗生素治療，仍無法控制感染，表現(xiàn)為：-持續(xù)菌血癥：血培養(yǎng)陽性超過7-10天，或抗生素調(diào)整后仍反復(fù)陽性，提示贅生物內(nèi)抗生素滲透不足或生物膜形成。-局部感染擴散：如瓣周膿腫、心肌膿腫、主動脈根部膿腫或傳導(dǎo)系統(tǒng)破壞（如完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。膿腫可導(dǎo)致瓣膜穿孔、主動脈瓣破裂或感染性動脈瘤，是術(shù)后病死率獨立危險因素[6]。此類患者需在感染控制不佳的早期（通常為抗生素治療5-7天無效時）評估手術(shù)時機（I類推薦）。值得注意的是，對于真菌性IE（如念珠菌、曲霉菌），由于抗生素療效極差，一旦確診，即使無明顯并發(fā)癥，也推薦早期手術(shù)（IIa類推薦）。3栓塞事件預(yù)防：降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵IE患者贅生物脫落導(dǎo)致的栓塞事件發(fā)生率高達20%-40，其中腦栓塞可遺留永久性神經(jīng)功能缺損，或致死性腦出血[7]。栓塞風(fēng)險與贅生物特征密切相關(guān)：-贅生物大?。嘿樕镏睆健?0mm是栓塞的獨立危險因素，直徑≥15mm時栓塞風(fēng)險可增加至30%-40[8]。-贅生物活動度：活動度大的贅生物（如飄動于左心房/室）更易脫落。-病原體類型：金黃色葡萄球菌、念珠菌等高毒力病原體更易形成大而脆的贅生物。對于存在高危栓塞風(fēng)險的患者，即使無心力衰竭或難治性感染，也需早期手術(shù)（IIa類推薦）。但需注意：若患者已發(fā)生腦栓塞（尤其是缺血性卒中），需推遲手術(shù)至2-4周后，以避免術(shù)中血壓波動導(dǎo)致梗死灶出血轉(zhuǎn)化[9]。4其他特殊適應(yīng)證：個體化決策的延伸-預(yù)防性手術(shù)：如巨大贅生物（直徑≥15mm）伴栓塞高風(fēng)險，或從事高危職業(yè)（如飛行員、司機）的患者，可考慮預(yù)防性手術(shù)（IIb類推薦）。-右心IE：如三尖瓣或肺瓣IE，若合并右心衰竭、肺動脈高壓或反復(fù)肺栓塞，需手術(shù)干預(yù)（IIa類推薦）。右心IE的手術(shù)風(fēng)險相對較低，可適當(dāng)延遲至抗生素治療有效后（通常1-2周），但需警惕感染進展。03影響外科治療時機的關(guān)鍵因素：動態(tài)評估的核心變量影響外科治療時機的關(guān)鍵因素：動態(tài)評估的核心變量明確適應(yīng)證后，外科時機的選擇需進一步結(jié)合患者個體狀況，綜合評估以下動態(tài)因素，以平衡手術(shù)風(fēng)險與獲益。1臨床狀況：血流動力學(xué)穩(wěn)定性與感染控制程度的“博弈”-血流動力學(xué)穩(wěn)定性：這是決定手術(shù)緊急性的首要指標(biāo)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如依賴血管活性藥物、心指數(shù)<2.2L/minm2、平均動脈壓<60mmHg）的患者需緊急手術(shù)（24小時內(nèi)）；部分不穩(wěn)定（如輕度低心排、容量負荷后血壓可維持）需緊急手術(shù)（72小時內(nèi)）；而血流動力學(xué)穩(wěn)定者可擇期手術(shù)（抗生素治療1-2周后）[10]。-感染控制證據(jù)：體溫、白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)的動態(tài)變化是評估感染控制的重要參考。若抗生素治療后體溫仍持續(xù)>38.5℃超過3天，或CRP/PCT持續(xù)升高，提示感染未控制，需提前手術(shù)；若指標(biāo)呈下降趨勢，可適當(dāng)延遲手術(shù)。2影像學(xué)特征：贅生物與瓣膜結(jié)構(gòu)的“可視化”決策經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是評估IE的核心工具，其中TEE對贅生物（敏感性>90）、瓣膜破壞、膿腫的顯示優(yōu)于TTE[11]。關(guān)鍵影像學(xué)特征包括：01-贅生物大小與形態(tài)：贅生物直徑≥10mm、呈“菜花樣”或不規(guī)則形態(tài)，提示栓塞風(fēng)險高；若贅生物附著于瓣葉游離緣（如主動脈瓣右冠瓣），更易脫落。02-瓣膜功能與結(jié)構(gòu)破壞：瓣葉穿孔面積>1cm2、腱索斷裂導(dǎo)致的關(guān)閉反流超過中度，或瓣環(huán)鈣化、膿腫導(dǎo)致的瓣膜支撐結(jié)構(gòu)破壞，均提示需早期手術(shù)。03-膿腫與瘺管形成：主動脈瓣周膿腫可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)（導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯）或主動脈壁（形成感染性動脈瘤）；主動脈瓣-左心房瘺可導(dǎo)致急性左心衰，均需緊急手術(shù)。042影像學(xué)特征：贅生物與瓣膜結(jié)構(gòu)的“可視化”決策影像學(xué)陷阱提醒：部分患者贅生物體積較?。ㄈ?lt;5mm）但位置高危（如二尖瓣前葉），仍可能導(dǎo)致嚴重栓塞；反之，巨大贅生物（如>20mm）若附著穩(wěn)定（如瓣體部），栓塞風(fēng)險可能相對較低。因此，影像學(xué)評估需結(jié)合形態(tài)、位置及動態(tài)變化，而非單純依賴大小。3病原體特性：不同病原體的“手術(shù)時間窗”差異-金黃色葡萄球菌：尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），致病力強，易形成大贅生物和膿腫，推薦早期手術(shù)（抗生素治療3-5天無效時）[12]。01-腸球菌屬：如糞腸球菌，對氨芐西林敏感者可先嘗試抗生素治療（4-6周），若合并心衰、栓塞或難治性感染，需早期手術(shù)。02-革蘭陰性桿菌：如銅綠假單胞菌，易導(dǎo)致瓣環(huán)破壞和頑固性感染，推薦早期手術(shù)。03-真菌性IE：如念珠菌，生物膜形成能力強，抗生素療效差，一旦確診即需早期手術(shù)（即使無并發(fā)癥）。044患者基礎(chǔ)狀況：合并癥與手術(shù)風(fēng)險的“平衡木”-年齡與基礎(chǔ)心功能：老年患者（>65歲）常合并冠狀動脈粥樣硬化、腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險增加，需嚴格評估手術(shù)獲益；若基礎(chǔ)心功能差（如LVEF<30%），需在改善心功能后再手術(shù)。01-合并癥：慢性腎功能衰竭（eGFR<30ml/min）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝功能不全（Child-PughB級以上）會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，需多學(xué)科評估手術(shù)時機。02-人工瓣膜或心血管植入式電子設(shè)備（CIED）：人工瓣膜IE（PVE）的手術(shù)病死率高于自體瓣膜IE（NVE），推薦早期手術(shù)；CIED相關(guān)IE（如起搏器導(dǎo)線感染）需完全移除感染裝置，并評估是否同期行瓣膜手術(shù)。0304不同臨床場景下的外科時機策略：個體化決策的實踐不同臨床場景下的外科時機策略：個體化決策的實踐基于上述因素，IE患者的外科時機需根據(jù)臨床場景分層制定策略，以實現(xiàn)“精準(zhǔn)手術(shù)”。1左心瓣膜IE：最常見且風(fēng)險最高的類型左心瓣膜IE（主動脈瓣、二尖瓣為主）占所有IE的70%-80，其手術(shù)時機需優(yōu)先解決血流動力學(xué)障礙和栓塞風(fēng)險[13]。01-急性心力衰竭：如主動脈瓣瓣周膿腫導(dǎo)致急性反流，需在24小時內(nèi)緊急手術(shù)；二尖腱索斷裂導(dǎo)致的急性肺水腫，需在48小時內(nèi)手術(shù)。02-難治性感染：抗生素治療7天仍發(fā)熱、菌血癥，或出現(xiàn)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯、膿腫，需在72小時內(nèi)緊急手術(shù)。03-高危栓塞風(fēng)險：贅生物直徑≥15mm、活動度大，且無腦栓塞病史，可考慮在抗生素治療1周后手術(shù)；若已發(fā)生腦栓塞（非出血性），需延遲至2-4周后手術(shù)。042右心IE：相對溫和但易被忽視的類型右心IE（三尖瓣、肺瓣）多見于靜脈藥癮者、中心靜脈導(dǎo)管置入患者，臨床表現(xiàn)以肺部癥狀為主（如咳嗽、咳血、胸腔積液），血流動力學(xué)受影響較小[14]。-手術(shù)指征：合并右心衰竭（如頸靜脈怒張、肝腫大）、肺動脈高壓（PAP>50mmHg）或反復(fù)肺栓塞。-手術(shù)時機：由于右心壓力低、血流緩慢，贅生物脫落風(fēng)險相對較低，可先嘗試抗生素治療（2-4周），若無效或病情進展再手術(shù)。對于靜脈藥癮者，需同時戒毒，否則術(shù)后再感染風(fēng)險高達30%-50。3人工瓣膜IE（PVE）：挑戰(zhàn)與風(fēng)險的疊加1PVE占IE的10%-20，早期PVE（術(shù)后1年內(nèi)）多由葡萄球菌、腸球菌引起，晚期PVE（術(shù)后1年后）類似NVE，但手術(shù)病死率更高（15%-30）[15]。2-早期PVE：一旦出現(xiàn)瓣周漏、瓣周膿腫或心力衰竭，需緊急手術(shù)（24-48小時內(nèi)），因為感染易擴散至瓣環(huán)周圍組織，導(dǎo)致修復(fù)困難。3-晚期PVE：若合并贅生物≥10mm、栓塞事件或難治性感染，需早期手術(shù)（抗生素治療1周后）；若僅為小贅生物（<10mm）且感染控制良好，可繼續(xù)抗生素治療。4特殊人群：老年、妊娠與免疫抑制患者-老年患者（>75歲）：常合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險高，需采用“老年特異性評估工具”（如STS評分），優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)（如經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)，TAVR/Mitraclip），若手術(shù)獲益明確，可適當(dāng)延遲至感染控制后1-2周。-妊娠合并IE：罕見但兇險，病死率可達33%，主要與瓣膜病變、心衰及栓塞相關(guān)[16]。手術(shù)時機需權(quán)衡胎兒風(fēng)險：妊娠早中期（<28周）若出現(xiàn)難治性心衰或致命性栓塞，可行心臟手術(shù)（術(shù)中注意子宮灌注）；妊娠晚期（>28周）可先行剖宮產(chǎn)再行心臟手術(shù)。-免疫抑制患者：如器官移植后、長期使用糖皮質(zhì)激素或生物制劑者，感染易擴散且不易控制，需早期手術(shù)（抗生素治療3-5天無效時）。4特殊人群：老年、妊娠與免疫抑制患者五、外科時機決策的多學(xué)科協(xié)作模式：從“單兵作戰(zhàn)”到“團隊智慧”IE的外科時機決策絕非心外科一科之事，需感染科、心內(nèi)科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）等多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作，以實現(xiàn)“全人管理”[17]。1MDT的核心作用：整合信息，降低決策偏倚-神經(jīng)內(nèi)科：評估神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦栓塞、腦出血），判斷手術(shù)時機（如是否需延遲手術(shù)）。4-心外科：綜合評估手術(shù)風(fēng)險與獲益，制定手術(shù)方案（如瓣膜置換vs修復(fù)、機械瓣vs生物瓣）。5-感染科：提供病原體鑒定、藥敏試驗結(jié)果及抗生素治療方案，判斷感染控制程度。1-心內(nèi)科：評估心功能、血流動力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)藥物應(yīng)用（如血管活性藥物、利尿劑）。2-影像科：解讀TTE/TEE、CT、MRI結(jié)果，明確贅生物、膿腫及周圍組織侵犯范圍。32MDT決策流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化的結(jié)合我們中心采用“IE-MDT決策流程圖”（圖1），具體步驟如下：1.初步評估：患者入院后24小時內(nèi)完成TTE、血培養(yǎng)、炎癥指標(biāo)及心功能評估，明確是否達到手術(shù)適應(yīng)證。2.緊急程度分級：根據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性、感染控制情況及栓塞風(fēng)險，分為“緊急”（24小時內(nèi)手術(shù)）、“緊急”（72小時內(nèi)手術(shù)）、“擇期”（1-4周手術(shù)）。3.MDT討論：每周固定時間召開會議，各科室匯報評估結(jié)果，共同制定手術(shù)時機及方案。對于疑難病例（如合并腦栓塞、多器官衰竭），實時動態(tài)討論。4.術(shù)后隨訪：術(shù)后由感染科指導(dǎo)抗生素療程，心外科評估瓣膜功能，ICU管理并發(fā)癥2MDT決策流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化的結(jié)合，降低再感染率和病死率。臨床案例佐證：一位68歲男性，因銅綠假單胞菌導(dǎo)致的主動脈瓣P(guān)VE，合并心力衰竭、腎衰竭（eGFR25ml/min）及腦梗死（非出血性）。MDT討論認為：雖合并腎衰竭，但心衰進行性加重（LVEF從50%降至30%），若延遲手術(shù)，預(yù)計30天病死率>60%；腦梗死已超過2周，無活動性出血，手術(shù)風(fēng)險可控。最終在抗生素治療3天后行主動脈瓣置換+主動脈瓣環(huán)修補術(shù)，術(shù)后腎功能逐步恢復(fù)，3個月后康復(fù)出院。這一案例充分體現(xiàn)了MDT在復(fù)雜IE患者中的決策價值。05外科時機的評估工具與流程：從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)量化”外科時機的評估工具與流程：從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)量化”為減少決策偏倚，IE外科時機選擇需結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化評估工具與流程，實現(xiàn)從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變。1臨床評分工具：預(yù)測手術(shù)風(fēng)險與預(yù)后的“標(biāo)尺”-EuroSCOREII：評估手術(shù)死亡風(fēng)險，適用于術(shù)前風(fēng)險分層（如EuroSCOREII>10提示手術(shù)風(fēng)險較高，但非手術(shù)禁忌）。-STS評分：針對心臟手術(shù)的特異性風(fēng)險評分，可預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥（如腎衰竭、stroke）及長期生存率。-IE預(yù)后評分（如PIRO、EARS-Net）：結(jié)合宿主因素（Predisposition）、感染特征（Insult）、器官功能障礙（Organdysfunction）及病原體（Pathogen），預(yù)測病死率，指導(dǎo)手術(shù)時機[18]。2影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：贅生物與并發(fā)癥的“量化指標(biāo)”-贅生物評估：TEE下采用“贅生物活動度評分”（0分：無活動；1分：輕微活動；2分：明顯活動），評分≥2分提示栓塞風(fēng)險高。-膿腫評估：CT或MRI可量化膿腫大?。ㄈ?gt;3cm提示預(yù)后差）及是否累及主動脈壁（如形成假性動脈瘤）。-心功能評估：心臟MRI可準(zhǔn)確測量LVEF、心肌水腫及纖維化，指導(dǎo)手術(shù)時機（如心肌水腫明顯時需延遲手術(shù)以改善心功能）。3生物標(biāo)志物：炎癥與組織損傷的“動態(tài)監(jiān)測”-炎癥標(biāo)志物：CRP、PCT是評估感染控制的核心指標(biāo)，若治療后CRP下降<50%，或PCT持續(xù)>0.5ng/ml，提示感染未控制，需提前手術(shù)。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（TnI/TnT）升高提示心肌缺血或感染浸潤，若持續(xù)升高，需評估是否需緊急手術(shù)解除瓣膜反流。06總結(jié)：外科時機選擇的核心原則與未來展望總結(jié)：外科時機選擇的核心原則與未來展望感染性心內(nèi)膜炎的外科治療時機，是一個基于患者臨床狀況、病原體特性、影像學(xué)特征及多學(xué)科評估的動態(tài)決策過程，其核心原則可概括為“三結(jié)合”：緊急性與個體化結(jié)合、感染控制與血流動力學(xué)穩(wěn)定結(jié)合、短期獲益與長期預(yù)后結(jié)合?；仡櫲模饪茣r機的選擇需以“挽救生命、改善功能”為目標(biāo)：對于急性心衰、難治性感染等危及生命的并發(fā)癥，需果斷采取緊急手術(shù)；對于高危栓塞風(fēng)險患者，需在抗生素治療與手術(shù)時機間尋找“平衡點”；對于特殊人群（如老年、妊娠），需采用“個體化風(fēng)險評估工具”，避免過度治療或治療不足。展望未來，隨著影像學(xué)技術(shù)（如3DTEE、分子影像學(xué)）、生物標(biāo)志物（如循環(huán)DNA、microRNA）及人工智能（AI）輔助決策系統(tǒng)的發(fā)展，IE外科時機的精準(zhǔn)化水平將進一步提升。例如，AI模型可通過整合患者臨床數(shù)據(jù)、影像特征及病原體信息，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險與獲益，為臨床醫(yī)師提供個性化決策建議；而新型抗生素涂層材料的應(yīng)用，或可降低術(shù)后再感染風(fēng)險，為擇期手術(shù)創(chuàng)造更多機會?？偨Y(jié)：外科時機選擇的核心原則與未來展望作為一名臨床工作者，我深知：IE外科時機的選擇，不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的考驗，更是對醫(yī)者判斷力、責(zé)任感的錘煉。唯有以患者為中心，依托多學(xué)科協(xié)作，結(jié)合循證證據(jù)與個體化經(jīng)驗，才能在“感染”與“手術(shù)”的博弈中，為患者贏得最佳預(yù)后。07參考文獻參考文獻[1]BaddourLM,WilsonWR,BayerAS,etal.InfectiveEndocarditisinAdults:Diagnosis,AntimicrobialTherapy,andManagementofComplications:AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation,2015,132(15):1435-1486.[2]HabibG,LancellottiP,AntunesMJ,參考文獻etal.2015ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditis:TheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EuropeanHeartJournal,2015,36(44):3075-3128.[3]NishimuraRA,OttoCM,BonowRO,參考文獻etal.2017AHA/ACCFocusedUpdateofthe2014AHA/ACCGuide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