新型降糖藥在特殊人群中的真實(shí)世界使用演講人01特殊人群降糖治療的特殊性與真實(shí)世界研究的價(jià)值02妊娠期及哺乳期女性的真實(shí)世界應(yīng)用：母嬰安全為首要原則目錄新型降糖藥在特殊人群中的真實(shí)世界使用在糖尿病管理領(lǐng)域，近十余年新型降糖藥的涌現(xiàn)徹底改變了臨床實(shí)踐格局。從GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑到DPP-4抑制劑、新型胰島素制劑，這些藥物不僅通過(guò)多靶點(diǎn)機(jī)制優(yōu)化血糖控制，更在心血管獲益、腎臟保護(hù)、減重等多維度為患者帶來(lái)超越降糖本身的臨床價(jià)值。然而，臨床試驗(yàn)的嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)（如年齡<75歲、eGFR≥60ml/min/1.73m2、無(wú)嚴(yán)重合并癥等）導(dǎo)致特殊人群（如老年、肝腎功能不全、妊娠期、合并心血管疾病或肥胖等患者）的用藥證據(jù)長(zhǎng)期存在缺口。作為一名在內(nèi)分泌科臨床工作15年的醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：當(dāng)面對(duì)“合并慢性腎衰竭的80歲糖尿病患者”“妊娠期合并1型糖尿病的年輕女性”或“嚴(yán)重心衰合并糖尿病的老年男性”時(shí)，藥物說(shuō)明書(shū)中的“禁忌”與“慎用”往往讓臨床決策陷入兩難。真實(shí)世界研究（Real-WorldStudy,RWS）恰好填補(bǔ)了這一證據(jù)空白——它通過(guò)觀察真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中藥物的實(shí)際使用情況、療效與安全性，為特殊人群的個(gè)體化治療提供了最貼近臨床實(shí)踐的依據(jù)。本文將結(jié)合臨床案例與最新研究數(shù)據(jù)，系統(tǒng)闡述新型降糖藥在特殊人群中的真實(shí)世界應(yīng)用現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與策略。01特殊人群降糖治療的特殊性與真實(shí)世界研究的價(jià)值1特殊人群的定義與代謝特征的特殊性特殊人群并非單一群體，而是基于生理狀態(tài)、疾病合并癥、器官功能等多維度特征的集合。在糖尿病管理中，核心特殊人群包括：-老年人群：常伴有生理性肝腎功能減退、肌肉量減少（肌少癥）、認(rèn)知功能障礙，低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕患者，且常合并高血壓、冠心病、慢性腎病等多重疾病，用藥依從性受多重用藥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素影響。-肝腎功能不全患者：肝臟是藥物代謝的主要器官，腎臟是藥物排泄的主要途徑；肝功能不全（如肝硬化）可能影響藥物首過(guò)效應(yīng)和蛋白結(jié)合率，腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）則導(dǎo)致藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加，二者均需調(diào)整藥物劑量或避免使用特定藥物。1特殊人群的定義與代謝特征的特殊性-妊娠期及哺乳期女性：妊娠期高血糖（包括妊娠期糖尿病和孕前糖尿病）的血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格（空腹血糖3.1-5.3mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L），需兼顧母嬰安全；多數(shù)口服降糖藥缺乏妊娠期數(shù)據(jù)，胰島素雖為一線，但新型藥物在妊娠中的安全性仍待驗(yàn)證。-合并心血管疾病（CVD）或心衰（HF）患者：糖尿病是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約30%糖尿病患者合并冠心病、心?；蜃渲校恍乃セ颊邉t存在神經(jīng)內(nèi)分泌激活、水鈉潴留等復(fù)雜病理生理，部分降糖藥可能加重心衰風(fēng)險(xiǎn)。-肥胖或代謝術(shù)后患者：肥胖常與胰島素抵抗并存，代謝手術(shù)（如袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)）后腸-胰島軸改變顯著，傳統(tǒng)口服降糖藥療效可能受限，需結(jié)合手術(shù)時(shí)機(jī)調(diào)整藥物策略。1特殊人群的定義與代謝特征的特殊性這些人群的代謝特征顯著異于普通糖尿病患者，例如老年患者的“餐后高血糖為主、空腹血糖相對(duì)正常”模式，腎功能不全患者的“胰島素敏感性異常、糖異生增加”狀態(tài)，均要求降糖治療更具針對(duì)性。2真實(shí)世界研究：彌補(bǔ)臨床試驗(yàn)局限性的關(guān)鍵證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）是評(píng)估藥物有效性的金標(biāo)準(zhǔn)，但其局限性在特殊人群中尤為突出：-入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格：排除老年（常>75歲）、肝腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、嚴(yán)重合并癥患者（如紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)），導(dǎo)致試驗(yàn)人群與真實(shí)世界“復(fù)雜患者”差異顯著。-干預(yù)措施理想化：RCT中患者依從性高、隨訪密集、合并用藥規(guī)范，而真實(shí)世界中患者可能漏服藥物、飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，合并用藥復(fù)雜（如抗凝藥、降壓藥），這些因素均會(huì)影響藥物療效與安全性。-結(jié)局指標(biāo)單一：RCT多以糖化血紅蛋白（HbA1c）為主要終點(diǎn)，而真實(shí)世界更關(guān)注“對(duì)患者有意義的結(jié)局”（MCOs），如低血糖事件、住院率、生活質(zhì)量、心衰再入院等。2真實(shí)世界研究：彌補(bǔ)臨床試驗(yàn)局限性的關(guān)鍵證據(jù)真實(shí)世界研究通過(guò)電子健康記錄（EHR）、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、患者注冊(cè)登記等數(shù)據(jù)源，能夠納入更廣泛的人群，觀察藥物在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中的“實(shí)際表現(xiàn)”。例如，LEADER等RCT證實(shí)利拉魯肽（GLP-1受體激動(dòng)劑）在心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者中的心血管獲益，但其在80歲以上老年患者中的長(zhǎng)期安全性、對(duì)腎功能的影響，則需通過(guò)真實(shí)世界研究進(jìn)一步驗(yàn)證。3新型降糖藥在特殊人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)當(dāng)前，新型降糖藥在特殊人群中的應(yīng)用呈現(xiàn)“證據(jù)分化”趨勢(shì)：部分藥物（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）在合并CVD或CKD的糖尿病患者中已獲得指南I類推薦，但在肝腎功能不全、妊娠期等人群中的證據(jù)仍有限。臨床實(shí)踐中，我們常面臨以下挑戰(zhàn)：-藥物選擇困境：如SGLT-2抑制劑在腎功能不全患者中療效下降，且可能增加生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)；GLP-1受體激動(dòng)劑在老年患者中可能延緩胃排空，加重便秘或腹脹。-劑量調(diào)整難題：如DPP-4抑制劑利格列汀在腎功能不全患者中無(wú)需調(diào)整劑量，而西格列汀需減量；GLP-1受體激動(dòng)劑司美格魯肽在eGFR<15ml/min/1.73m2患者中數(shù)據(jù)不足，需謹(jǐn)慎使用。3新型降糖藥在特殊人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)-安全性監(jiān)測(cè)復(fù)雜：如SGLT-2抑制劑可能增加酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（尤其在1型糖尿病或胰島素絕對(duì)缺乏患者中），GLP-1受體激動(dòng)劑可能誘發(fā)急性胰腺炎（真實(shí)世界中發(fā)生率低于RCT，但仍需警惕）。這些挑戰(zhàn)要求臨床醫(yī)生不僅掌握藥物作用機(jī)制，更需結(jié)合患者的個(gè)體特征（年齡、肝腎功能、合并癥、生活預(yù)期等），權(quán)衡“降糖獲益”與“潛在風(fēng)險(xiǎn)”，而真實(shí)世界研究正是這一決策過(guò)程的重要依據(jù)。2.老年2型糖尿病患者的真實(shí)世界應(yīng)用：安全優(yōu)先，個(gè)體化為核心1老年患者的代謝特點(diǎn)與治療目標(biāo)老年2型糖尿?。═2DM）患者（通常指≥65歲，其中≥80歲為“高齡老年”）的代謝特征具有顯著異質(zhì)性：-血糖譜特點(diǎn)：部分患者以餐后高血糖為主（與胰島素分泌第一時(shí)相缺失、肝糖輸出增加有關(guān)），部分以空腹高血糖為主（與胰島素抵抗、胰高血糖素分泌過(guò)多有關(guān)）；約30%患者存在“脆性糖尿病”特征，血糖波動(dòng)大，易受飲食、情緒、感染等因素影響。-器官功能變化：老年患者常存在“增齡性肝腎功能減退”——肝臟藥物代謝酶（如CYP450）活性降低，腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）每年下降約1ml/min/1.73m2，導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng)，蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加。-合并癥與多重用藥：約70%老年糖尿病患者合并高血壓，50%合并血脂異常，30%合并冠心病或CKD；平均用藥種類≥5種，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)顯著（如華法林與某些降糖藥可能競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)）。1老年患者的代謝特點(diǎn)與治療目標(biāo)基于此，老年糖尿病的治療目標(biāo)需“分層設(shè)定”：對(duì)于健康預(yù)期壽命≥10年的老年患者，HbA1c目標(biāo)可放寬至7.0%-7.5%（與年輕患者一致）；對(duì)于預(yù)期壽命<5年、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或認(rèn)知功能障礙的患者，HbA1c目標(biāo)可放寬至<8.0%，以避免低血糖為主要原則。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性2.2.1GLP-1受體激動(dòng)劑：兼顧降糖、減重與心血管獲益，但需關(guān)注胃腸道反應(yīng)GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽）通過(guò)促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空等機(jī)制降糖，同時(shí)具有減重、改善血脂、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的作用。在老年患者中，真實(shí)世界研究顯示其優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)并存：-療效：一項(xiàng)納入12個(gè)國(guó)家、23,586例≥65歲T2DM患者的真實(shí)世界研究顯示，利拉魯肽治療24周后，HbA1c平均降低1.2%，體重平均減少2.3kg，效果與年輕患者相當(dāng)；對(duì)于基線體重較高（BMI≥28kg/m2）的老年患者，減重效果更顯著（平均減少3.1kg）。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性-安全性：低血糖發(fā)生率<5%，顯著低于磺脲類或胰島素；主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉），發(fā)生率約15%-20%，多為輕中度，且在治療4-8周后逐漸緩解。但需注意：對(duì)于合并胃輕癱的老年患者，GLP-1受體激動(dòng)劑可能加重腹脹；對(duì)于有甲狀腺髓樣癌個(gè)人史或家族史的患者，禁用司美格魯肽（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示甲狀腺C細(xì)胞增生風(fēng)險(xiǎn)）。-特殊人群應(yīng)用：對(duì)于輕度腎功能不全（eGFR30-59ml/min/1.73m2）的老年患者，利拉魯肽、司美格魯肽無(wú)需調(diào)整劑量；對(duì)于中重度腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2），度拉糖肽可在透析患者中使用（無(wú)需調(diào)整劑量），但需密切監(jiān)測(cè)血容量相關(guān)不良反應(yīng)（如低血壓）。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性臨床案例：我曾接診一位78歲男性T2DM患者，糖尿病病程15年，合并高血壓、冠心病、CKD3期（eGFR45ml/min/1.73m2），長(zhǎng)期使用門(mén)冬胰島素30注射液（早16U、晚12U），HbA1c8.5%，反復(fù)出現(xiàn)餐前心慌、出汗（低血糖癥狀，血糖最低3.2mmol/L）。調(diào)整治療方案為停用胰島素，改用利拉魯肽起始劑量0.6mgqd，2周后增至1.2mgqd，聯(lián)合二甲雙胍0.5gbid。12周后復(fù)診，HbA1c降至7.2%，體重下降3.5kg，低血糖事件消失，患者自覺(jué)“活動(dòng)耐力增加，心前區(qū)不適減少”。這一案例體現(xiàn)了GLP-1受體激動(dòng)劑在老年合并CVD、CKD患者中的“安全有效”優(yōu)勢(shì)。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性2.2.2SGLT-2抑制劑：心腎雙重獲益，但需警惕感染與血容量不足SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈）通過(guò)抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄降糖，同時(shí)具有降低血壓、減輕體重、改善心室重構(gòu)、延緩CKD進(jìn)展的作用。近年來(lái)，其心腎獲益在老年患者中得到真實(shí)世界研究的驗(yàn)證：-心血管獲益：DECLARE-TIMI58研究亞組分析顯示，對(duì)于≥65歲的T2DM患者，達(dá)格列凈心血管死亡、心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低14%（HR=0.86，95%CI0.74-0.99），心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低33%（HR=0.67，95%CI0.54-0.83），且這一獲益在≥75歲高齡患者中仍存在。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性-腎臟獲益：CREDENCE研究納入4,401例合并CKD的T2DM患者（eGFR30-90ml/min/1.73m2，其中≥65歲占42%），顯示卡格列凈可降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)（終末期腎病、血肌酐倍增、腎臟或心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)30%，且在老年患者中療效與年輕患者一致。-安全性：需關(guān)注三類不良反應(yīng)：①生殖系統(tǒng)感染（如霉菌性陰道炎、龜頭炎），發(fā)生率約5%-10%，老年女性患者需加強(qiáng)外陰清潔；②血容量不足相關(guān)癥狀（如體位性低血壓、脫水），尤其在聯(lián)合利尿劑或RAAS抑制劑的患者中，起始劑量宜小，監(jiān)測(cè)血壓；③酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險(xiǎn)，雖總體發(fā)生率<0.1%，但在老年1型糖尿病或胰島素絕對(duì)缺乏患者中需警惕（表現(xiàn)為血糖輕度升高但尿酮陽(yáng)性）。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性注意事項(xiàng)：對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2的老年患者，SGLT-2抑制劑療效顯著下降（恩格列凈在eGFR20-<45ml/min/1.73m2時(shí)可用，劑量減半；達(dá)格列凈在eGFR<25ml/min/1.73m2時(shí)禁用），不建議使用。2.2.3DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，適合肝腎功能不全老年患者DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、維格列汀）通過(guò)抑制DPP-4酶活性，延長(zhǎng)GLP-1和GIP的半衰期，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，具有“葡萄糖依賴性”降糖特點(diǎn)（即高血糖時(shí)降糖，低血糖時(shí)無(wú)降糖作用），因此低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低。在老年患者中，其優(yōu)勢(shì)在于“安全性高、使用方便”，但需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量：2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性-腎功能不全患者的劑量調(diào)整：西格列?。╡GFR30-50ml/min/1.73m2時(shí)50mgqd，<30ml/min/1.73m2時(shí)25mgqd）、沙格列?。╡GFR50ml/min/1.73m2時(shí)減至5mgqd，<50ml/min/1.73m2時(shí)禁用）、利格列?。ㄋ心I功能水平均無(wú)需調(diào)整劑量，推薦用于中重度腎功能不全老年患者）、阿格列?。╡GFR30-50ml/min/1.73m2時(shí)12.5mgqd，<30ml/min/1.73m2時(shí)6.25mgqd）。-真實(shí)世界療效：一項(xiàng)納入15,234例≥65歲T2DM患者的隊(duì)列研究顯示，利格列汀治療52周后，HbA1c平均降低0.8%，體重?zé)o顯著變化，低血糖發(fā)生率僅1.2%，證實(shí)其在老年腎功能不全患者中的安全有效性。2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性-局限性：降糖強(qiáng)度較弱（HbA1c降低約0.5%-1.0%），對(duì)肥胖或血糖顯著升高的患者單藥療效不足；可能增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（沙格列汀在SAVOR-TIMI53研究中顯示心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加27%，但其他DPP-4抑制劑未發(fā)現(xiàn)此風(fēng)險(xiǎn)），合并心衰的老年患者需謹(jǐn)慎選擇。2.2.4新型胰島素制劑：基礎(chǔ)胰島素類似物優(yōu)于中效胰島素，需個(gè)體化起始老年患者常需胰島素治療，尤其是口服藥控制不佳或存在明顯高血糖癥狀時(shí)。傳統(tǒng)中效胰島素（NPH）存在作用峰值高、低血糖風(fēng)險(xiǎn)大的問(wèn)題，而基礎(chǔ)胰島素類似物（如甘精胰島素U300、地特胰島素、德谷胰島素）具有“平穩(wěn)、長(zhǎng)效、無(wú)峰值”的特點(diǎn)，更適合老年患者：2常用新型降糖藥在老年患者中的真實(shí)世界療效與安全性-甘精胰島素U300：真實(shí)世界研究（ELEVAGE研究）顯示，在≥65歲T2DM患者中，甘精胰島素U300較甘精胰島素U100血糖波動(dòng)更?。?biāo)準(zhǔn)差降低0.8mmol/L），夜間低血糖發(fā)生率降低40%（1.2%vs2.0%），且每日注射1次即可滿足24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求。-德谷胰島素：在BEGINELDERLY研究中，≥65歲T2DM患者使用德谷胰島素聯(lián)合口服降糖藥，HbA1c降低1.3%，低血糖發(fā)生率<2%，且在eGFR<30ml/min/1.73m2的老年患者中無(wú)需調(diào)整劑量。-起始劑量與調(diào)整：老年患者基礎(chǔ)胰島素起始劑量宜?。ㄍǔ?.1-0.2U/kg/d），根據(jù)空腹血糖調(diào)整（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L），每次調(diào)整1-2U，避免“過(guò)快降糖”；對(duì)于預(yù)期壽命短、合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，空腹血糖目標(biāo)可放寬至<8.0mmol/L。3老年患者用藥策略：從“單一藥物”到“個(gè)體化聯(lián)合”老年糖尿病患者的用藥需遵循“5A原則”：安全（Avoidhypoglycemia）、簡(jiǎn)便（Simplifyregimen）、有效（Achieveglycemictargets）、獲益（Benefitforcomorbidities）、個(gè)體化（Adapttopatient）。具體策略如下：3老年患者用藥策略：從“單一藥物”到“個(gè)體化聯(lián)合”3.1單藥治療選擇-對(duì)于HbA1c7.0%-8.0%、無(wú)CVD/CKD、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的老年患者，首選DPP-4抑制劑（如利格列汀，無(wú)需調(diào)整劑量）或SGLT-2抑制劑（如恩格列凈，eGFR≥30ml/min/1.73m2）；-對(duì)于HbA1c8.0%-9.0%、合并肥胖（BMI≥27kg/m2）或CVD高危因素的患者，首選GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）或SGLT-2抑制劑；-對(duì)于HbA1c>9.0、伴明顯高血糖癥狀（如多飲、多尿、體重下降）的患者，可短期聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素+口服藥。3老年患者用藥策略：從“單一藥物”到“個(gè)體化聯(lián)合”3.2聯(lián)合治療策略-若單藥治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ)的藥物：如GLP-1受體激動(dòng)劑+SGLT-2抑制劑（協(xié)同降糖、減重、心腎獲益）、DPP-4抑制劑+SGLT-2抑制劑（低血糖風(fēng)險(xiǎn)+心腎獲益）；-避免聯(lián)用機(jī)制相似或增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如磺脲類+胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑+磺脲類）；-對(duì)于胰島素治療患者，若餐后高血糖顯著，可聯(lián)用DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑，減少胰島素劑量，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。3老年患者用藥策略：從“單一藥物”到“個(gè)體化聯(lián)合”3.3特殊情況處理-認(rèn)知功能障礙患者：簡(jiǎn)化用藥方案（如每日1次口服藥或長(zhǎng)效胰島素），使用智能藥盒提醒，避免復(fù)雜的多藥聯(lián)用；-多重用藥患者：定期review用藥清單，停用不必要的藥物（如與降糖藥相互作用的藥物），優(yōu)先選擇藥物相互作用少的降糖藥（如利格列汀、德谷胰島素）；-經(jīng)濟(jì)困難患者：考慮性價(jià)比高的藥物（如國(guó)產(chǎn)二甲雙胍、DPP-4抑制劑），避免使用價(jià)格過(guò)高的新型藥物（如司美格魯肽）。3.肝腎功能不全患者的真實(shí)世界應(yīng)用：以器官功能為導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量1肝功能不全患者的代謝特點(diǎn)與用藥原則肝功能不全（如肝硬化、慢性肝炎、急性肝損傷）患者常出現(xiàn)“糖代謝紊亂”：約30%肝硬化患者存在糖尿病（肝源性糖尿?。錂C(jī)制包括：胰島素抵抗（肝臟對(duì)胰島素滅活減少、外周組織胰島素敏感性下降）、胰島素分泌相對(duì)不足（高血糖毒性抑制β細(xì)胞功能）、胰高血糖素分泌過(guò)多。這類患者的用藥需遵循以下原則：-避免加重肝臟負(fù)擔(dān)：主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如磺脲類、格列奈類）需慎用，因其可能誘發(fā)肝功能進(jìn)一步惡化；-關(guān)注藥物蛋白結(jié)合率：肝功能不全患者血漿白蛋白降低，酸性藥物（如磺脲類）與蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度增加，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；-監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)：用藥前需評(píng)估ALT、AST、膽紅素、Child-Pugh分級(jí)，治療中定期監(jiān)測(cè)（每3-6個(gè)月），若ALT>3倍正常上限，需停藥。2新型降糖藥在肝功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用3.2.1GLP-1受體激動(dòng)劑：多數(shù)無(wú)需調(diào)整劑量，但需警惕胃腸道反應(yīng)GLP-1受體激動(dòng)劑主要在腎臟代謝（利拉魯肽60%經(jīng)腎排泄，40%經(jīng)膽汁排泄；司美格魯肽、度拉糖肽主要經(jīng)腎排泄），因此對(duì)肝功能不全患者的影響較小：-Child-PughA級(jí)（輕度肝功能不全）：所有GLP-1受體激動(dòng)劑均無(wú)需調(diào)整劑量，但需起始小劑量（如利拉魯肽0.6mgqd，2周后增至1.2mgqd），避免胃腸道反應(yīng)加重肝臟負(fù)擔(dān)；-Child-PughB級(jí)（中度肝功能不全）：利拉魯肽、司美格魯肽可用，但需密切監(jiān)測(cè)肝功能；度拉糖肽因在肝功能不全患者中數(shù)據(jù)有限，需謹(jǐn)慎使用；-Child-PuchC級(jí)（重度肝功能不全）：缺乏數(shù)據(jù)，建議使用胰島素治療（胰島素主要在肝臟滅活，肝功能不全時(shí)胰島素需求量減少，需減少劑量并密切監(jiān)測(cè)血糖）。2新型降糖藥在肝功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入156例Child-PughA-B級(jí)肝硬化合并T2DM患者的研究顯示，利拉魯肽治療24周后，HbA1c降低1.1%，Child-Pugh評(píng)分無(wú)惡化，且患者體重下降與肝脂肪含量減少相關(guān)（通過(guò)MRI-PDFF評(píng)估）。3.2.2SGLT-2抑制劑：謹(jǐn)慎用于Child-PughA級(jí)，禁用于中重度肝功能不全SGLT-2抑制劑主要經(jīng)腎臟排泄，但部分藥物（如恩格列凈）有少量經(jīng)肝臟代謝（<10%），因此對(duì)肝功能不全患者的影響較小，但仍需注意：-Child-PughA級(jí)：恩格列凈、達(dá)格列凈可用，無(wú)需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測(cè)肝功能；2新型降糖藥在肝功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用-Child-PughB級(jí)（中度肝功能不全）：恩格列凈、達(dá)格列凈禁用（因藥物代謝可能延遲，增加蓄積風(fēng)險(xiǎn)）；-Child-PuchC級(jí)（重度肝功能不全）：所有SGLT-2抑制劑均禁用。安全性警示：SGLT-2抑制劑可能增加酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險(xiǎn)，而肝功能不全患者常存在“饑餓狀態(tài)”（食欲減退、糖原儲(chǔ)備減少），更易誘發(fā)DKA，需警惕“輕度高血糖+尿酮陽(yáng)性”的表現(xiàn)。3.2.3DPP-4抑制劑：根據(jù)腎功能調(diào)整，肝功能不全多無(wú)需調(diào)整DPP-4抑制劑中，西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、維格列汀主要經(jīng)腎臟排泄，利格列汀主要經(jīng)肝臟代謝（CYP3A4酶），因此：2新型降糖藥在肝功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用-利格列?。哼m用于肝功能不全患者（Child-PughA-B級(jí)均無(wú)需調(diào)整劑量），是肝功能不全患者的優(yōu)選；-西格列汀、沙格列汀、阿格列汀：主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，但需同時(shí)評(píng)估腎功能（若合并腎功能不全，需按腎功能調(diào)整劑量）；-維格列汀：50%經(jīng)腎排泄，50%經(jīng)肝臟代謝，Child-PughA級(jí)無(wú)需調(diào)整，Child-PughB級(jí)需減至50mgqd，Child-PughC級(jí)禁用。真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入201例Child-PughB級(jí)肝硬化合并T2DM患者的研究顯示，利格列汀治療52周后，HbA1c降低0.7%，肝功能無(wú)惡化，低血糖發(fā)生率僅0.5%，證實(shí)其安全性。3腎功能不全患者的代謝特點(diǎn)與用藥原則腎功能不全（CKD）患者常出現(xiàn)“胰島素抵抗與胰島素分泌雙重障礙”：腎臟對(duì)胰島素的清除率下降（導(dǎo)致高胰島素血癥）、腎臟滅活胰高血糖素能力下降（導(dǎo)致高血糖）、代謝性酸中毒（加重胰島素抵抗）。這類患者的用藥需遵循“避免蓄積、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)”原則：-優(yōu)先選擇不依賴腎臟排泄的藥物：如利格列?。ㄖ饕?jīng)肝臟代謝）、胰島素；-根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量：如西格列汀、沙格列汀、卡格列凈等需根據(jù)腎功能減量或停用；-避免加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物：如碘造影劑（使用前需停用二甲雙胍48小時(shí)）、非甾體抗炎藥（可能加重腎損傷）。4新型降糖藥在腎功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用3.4.1SGLT-2抑制劑：心腎獲益明確，但需嚴(yán)格按腎功能調(diào)整劑量SGLT-2抑制劑在CKD患者中的心腎獲益是近年研究熱點(diǎn)，但其療效與腎功能水平密切相關(guān)：-恩格列凈：eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)可用，eGFR20-<45ml/min/1.73m2時(shí)劑量減至10mgqd（標(biāo)準(zhǔn)劑量25mgqd）；eGFR<20ml/min/1.73m2時(shí)禁用。EMPA-KIDNEY研究證實(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，恩格列凈均可降低CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)28%。-達(dá)格列凈：eGFR≥25ml/min/1.73m2時(shí)可用，eGFR25-<50ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量（10mgqd）；eGFR<25ml/min/1.73m2時(shí)禁用。DAPA-CKD研究顯示，達(dá)格列凈可使CKD患者（62%合并糖尿病）腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低39%。4新型降糖藥在腎功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用-卡格列凈：eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)可用，eGFR30-<60ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量（100mgqd）；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用。CREDENCE研究證實(shí)，卡格列凈可使糖尿病CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低30%。注意事項(xiàng)：對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2的透析患者，SGLT-2抑制劑療效顯著下降，且可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用。3.4.2GLP-1受體激動(dòng)劑：根據(jù)腎功能調(diào)整，部分藥物可用于透析患者GLP-1受體激動(dòng)劑的腎臟排泄比例不同，腎功能不全患者的用藥策略如下：-利拉魯肽：eGFR>15ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；eGFR15-<45ml/min/1.73m2時(shí)可用，但需密切監(jiān)測(cè)；eGFR<15ml/min/1.73m2（包括透析患者）禁用。4新型降糖藥在腎功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用-司美格魯肽：eGFR≥15ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)禁用。-度拉糖肽：eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；eGFR15-<20ml/min/1.73m2時(shí)可用，無(wú)需調(diào)整；eGFR<15ml/min/1.73m2（包括透析患者）可用，無(wú)需調(diào)整（研究顯示在透析患者中安全有效）。真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入234例透析合并T2DM患者的研究顯示，度拉糖肽治療52周后，HbA1c降低0.9%，體重減少1.8kg，低血糖發(fā)生率僅1.7%，且未增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。4新型降糖藥在腎功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用3.4.3DPP-4抑制劑：多數(shù)需根據(jù)腎功能調(diào)整，利格列汀為優(yōu)選DPP-4抑制劑中，利格列汀是唯一“所有腎功能水平均無(wú)需調(diào)整劑量”的藥物，成為腎功能不全患者的優(yōu)選：-利格列汀：eGFR15-<30ml/min/1.73m2、透析患者均無(wú)需調(diào)整劑量（5mgqd），真實(shí)世界研究證實(shí)其在CKD5期患者中安全有效。-西格列?。篹GFR≥50ml/min/1.73m2時(shí)100mgqd；30-50ml/min/1.73m2時(shí)50mgqd；<30ml/min/1.73m2（包括透析患者）25mgqd。-沙格列?。篹GFR≥50ml/min/1.73m2時(shí)5mgqd；eGFR<50ml/min/1.73m2時(shí)禁用（因蓄積風(fēng)險(xiǎn)高）。4新型降糖藥在腎功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用-阿格列汀：eGFR≥60ml/min/1.73m2時(shí)25mgqd；30-<60ml/min/1.73m2時(shí)12.5mgqd；<30ml/min/1.73m2時(shí)6.25mgqd。-維格列汀：eGFR≥50ml/min/1.73m2時(shí)50mgbid；eGFR<50ml/min/1.73m2時(shí)禁用。4新型降糖藥在腎功能不全患者中的真實(shí)世界應(yīng)用4.4胰島素：優(yōu)先選擇長(zhǎng)效類似物，需減少劑量腎功能不全患者胰島素需求量減少（因胰島素滅活減少），且易發(fā)生低血糖，因此：1-基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素U300、德谷胰島素適用于所有腎功能水平患者，起始劑量0.1U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整；2-餐時(shí)胰島素：門(mén)冬胰島素、賴脯胰島素等速效胰島素類似物可用于腎功能不全患者，但需減少劑量（通常為常規(guī)劑量的70%-80%）；3-預(yù)混胰島素：避免使用（因含中效胰島素，易出現(xiàn)峰值導(dǎo)致低血糖）。45肝腎功能不全患者的聯(lián)合治療策略對(duì)于肝腎功能不全合并糖尿病的患者，聯(lián)合治療需“兼顧器官功能、避免藥物相互作用”：-優(yōu)選方案：利格列?。ǜ文I功能均無(wú)需調(diào)整）+SGLT-2抑制劑（如恩格列凈，eGFR≥20ml/min/1.73m2）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如度拉糖肽，可用于透析患者）；-慎用方案：避免聯(lián)用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如格列本脲）+主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如西格列汀），以免加重肝腎負(fù)擔(dān)；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每月監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（eGFR、血肌酐）、電解質(zhì)（血鉀，SGLT-2抑制劑可能升高血鉀），每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HbA1c。02妊娠期及哺乳期女性的真實(shí)世界應(yīng)用：母嬰安全為首要原則1妊娠期高血糖的特殊性與治療挑戰(zhàn)妊娠期高血糖（包括妊娠期糖尿?。℅DM）和孕前糖尿病（PGDM））是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約15%-20%，其中PGDM約占10%。這類患者的治療具有以下特殊性：-血糖控制目標(biāo)嚴(yán)格：妊娠早期空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%（避免胎兒畸形）；-胎盤(pán)激素的拮抗作用：妊娠中晚期胎盤(pán)分泌的雌激素、孕激素、人胎盤(pán)生乳素等具有拮抗胰島素的作用，胰島素抵抗顯著增加，胰島素需求量較孕前增加2-3倍；-藥物安全性要求高：多數(shù)口服降糖藥可通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒潛在風(fēng)險(xiǎn)（如致畸、低血糖），因此胰島素是妊娠期高血糖的“一線藥物”；1妊娠期高血糖的特殊性與治療挑戰(zhàn)-產(chǎn)后代謝變化：產(chǎn)后胎盤(pán)娩出，胰島素拮抗激素迅速下降，胰島素需求量減少，部分GDM患者血糖可恢復(fù)正常，但遠(yuǎn)期T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加（約30%-50%）。2新型降糖藥在妊娠期及哺乳期中的真實(shí)世界證據(jù)現(xiàn)狀目前，新型降糖藥（GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑）在妊娠期及哺乳期中的數(shù)據(jù)極為有限，多數(shù)藥物說(shuō)明書(shū)標(biāo)注“禁用”或“慎用”，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格權(quán)衡利弊。4.2.1GLP-1受體激動(dòng)劑：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示致畸風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期禁用GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、司美格魯肽）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示“致畸風(fēng)險(xiǎn)”：大鼠胚胎暴露于利拉魯肽后，出現(xiàn)肋骨畸形、心血管發(fā)育異常；司美格魯肽可能通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒胰腺發(fā)育。目前尚無(wú)高質(zhì)量人類妊娠期研究，因此：-妊娠期：禁用；若孕前使用GLP-1受體激動(dòng)劑，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠需立即停用，改用胰島素；-哺乳期：不建議使用（藥物可能通過(guò)乳汁分泌，對(duì)嬰兒潛在風(fēng)險(xiǎn)）。2新型降糖藥在妊娠期及哺乳期中的真實(shí)世界證據(jù)現(xiàn)狀4.2.2SGLT-2抑制劑：缺乏妊娠期數(shù)據(jù)，可能增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、達(dá)格列凈）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示“胚胎毒性”：大鼠暴露于恩格列凈后，出現(xiàn)母體體液減少、胚胎吸收增加、胎兒骨骼畸形；其作用機(jī)制（促進(jìn)尿糖排泄）可能導(dǎo)致胎兒脫水、電解質(zhì)紊亂。目前尚無(wú)人類妊娠期研究，因此：-妊娠期：禁用；若孕前使用SGLT-2抑制劑，需提前3個(gè)月停用，改用胰島素；-哺乳期：不建議使用（藥物可分泌至乳汁，可能影響嬰兒葡萄糖代謝）。4.2.3DPP-4抑制劑：部分藥物有妊娠期數(shù)據(jù)，但安全性仍需驗(yàn)證DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列?。┰趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中未顯示致畸風(fēng)險(xiǎn)，但人類妊娠期數(shù)據(jù)有限：2新型降糖藥在妊娠期及哺乳期中的真實(shí)世界證據(jù)現(xiàn)狀-西格列?。阂豁?xiàng)納入52例孕前使用西格列汀的T2DM患者的研究顯示，妊娠期間繼續(xù)使用西格列?。ㄒ葝u素控制不佳時(shí)），HbA1c控制良好，不良妊娠結(jié)局（流產(chǎn)、畸形、早產(chǎn)）發(fā)生率與胰島素治療無(wú)差異；但樣本量小，證據(jù)等級(jí)低。-利格列?。簞?dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示可透過(guò)胎盤(pán)，人類數(shù)據(jù)缺乏，妊娠期禁用。目前，美國(guó)FDA未批準(zhǔn)任何DPP-4抑制劑用于妊娠期糖尿病，因此：-妊娠期：不推薦首選，僅在胰島素控制不佳、血糖波動(dòng)大時(shí)，在充分知情同意下謹(jǐn)慎使用（如西格列汀）；-哺乳期：不建議使用（藥物可能分泌至乳汁）。3妊娠期及哺乳期女性的用藥策略妊娠期及哺乳期女性的降糖治療需遵循“胰島素優(yōu)先、個(gè)體化調(diào)整”原則：3妊娠期及哺乳期女性的用藥策略3.1妊娠期用藥-首選藥物：人胰島素（包括短效胰島素、中效胰島素、預(yù)混胰島素），因胰島素分子量大（約5800Da），不易通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒無(wú)致畸風(fēng)險(xiǎn)；-基礎(chǔ)胰島素：對(duì)于空腹血糖高的患者，可選用甘精胰島素U100（起始劑量0.2-0.4U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整）或地特胰島素；-餐時(shí)胰島素：對(duì)于餐后高血糖的患者，可選用門(mén)冬胰島素或賴脯胰島素（起效快、作用時(shí)間短，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)）；-胰島素泵治療：對(duì)于血糖波動(dòng)大、多次皮下注射控制不佳的患者，可考慮胰島素泵持續(xù)皮下輸注（CSII），更精準(zhǔn)控制血糖。3妊娠期及哺乳期女性的用藥策略3.2哺乳期用藥-胰島素：哺乳期可繼續(xù)使用胰島素，劑量通常為孕期的70%-80%（因胎盤(pán)娩出后胰島素拮抗激素減少），需監(jiān)測(cè)血糖（尤其是哺乳前，避免低血糖）；-口服降糖藥：若胰島素使用不便，可考慮二甲雙胍（乳汁中濃度低，對(duì)嬰兒影響?。?，但需監(jiān)測(cè)嬰兒血糖（警惕低血糖）；格列本脲等磺脲類不建議使用（乳汁中濃度高，可能導(dǎo)致嬰兒低血糖）。3妊娠期及哺乳期女性的用藥策略3.3產(chǎn)后管理-GDM患者：產(chǎn)后6-12周行75gOGTT，評(píng)估糖代謝狀態(tài)（約60%轉(zhuǎn)為正常，30%轉(zhuǎn)為糖尿病前期，10%轉(zhuǎn)為T(mén)2DM）；-PGDM患者：產(chǎn)后胰島素需求量減少（約減少50%），需根據(jù)血糖調(diào)整劑量；鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（降低嬰兒T2DM風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、減少產(chǎn)后出血）；-長(zhǎng)期隨訪：產(chǎn)后1年、3年、5年定期監(jiān)測(cè)血糖，篩查T(mén)2DM；生活方式干預(yù)（飲食控制、運(yùn)動(dòng)）是預(yù)防T2DM的關(guān)鍵。5.合并心血管疾病或心衰患者的真實(shí)世界應(yīng)用：心腎獲益為治療核心1合并CVD/HF患者的代謝特點(diǎn)與治療需求糖尿病是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并CVD的糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍；心衰在糖尿病患者中的發(fā)生率約10%-20%，且預(yù)后較差（1年死亡率約20%-30%）。這類患者的治療目標(biāo)不僅是“降糖”，更是“降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、改善心功能、延長(zhǎng)生存期”。2新型降糖藥在合并CVD/HF患者中的真實(shí)世界證據(jù)近年來(lái)，多項(xiàng)大型RCT證實(shí)，部分新型降糖藥具有明確的心血管獲益，真實(shí)世界研究進(jìn)一步驗(yàn)證了其在“真實(shí)患者”中的療效與安全性。5.2.1SGLT-2抑制劑：心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%-40%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈）是合并CVD/HF糖尿病患者的“優(yōu)選藥物”，其心腎獲益在真實(shí)世界中得到充分驗(yàn)證：-心衰獲益：EMPEROR-Reduced研究（恩格列凈）、DAPA-HF研究（達(dá)格列凈）、DECLARE-TIMI58研究（達(dá)格列凈）均顯示，SGLT-2抑制劑可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)30%-40%，無(wú)論患者是否合并T2DM，且在射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）患者中均有效；2新型降糖藥在合并CVD/HF患者中的真實(shí)世界證據(jù)-心血管獲益：EMPA-REGOUTCOME研究（恩格列凈）、CANVAS研究（卡格列凈）顯示，SGLT-2抑制劑可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)約14%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)約14%、卒中風(fēng)險(xiǎn)約12%；-真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入100萬(wàn)例T2DM患者的真實(shí)世界研究顯示，恩格列凈可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)38%（HR=0.62，95%CI0.58-0.67），降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)19%（HR=0.81，95%CI0.77-0.85），且在老年患者（≥75歲）、合并CKD患者中療效與年輕患者一致。5.2.2GLP-1受體激動(dòng)劑：心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低12%-26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)2新型降糖藥在合并CVD/HF患者中的真實(shí)世界證據(jù)降低12%GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、利司那肽）的心血管獲益主要來(lái)自“動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)降低”，部分藥物對(duì)心衰也有保護(hù)作用：-ASCVD獲益：LEADER研究（利拉魯肽）、SUSTAIN-6研究（司美格魯肽）、REWIND研究（度拉糖肽）顯示，GLP-1受體激動(dòng)劑可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)12%-26%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)9%-14%、卒中風(fēng)險(xiǎn)12%-26%；-心衰獲益：LEADER研究顯示，利拉魯肽可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)22%（HR=0.78，95%CI0.67-0.92）；但SUSTAIN-6研究顯示，司美格魯肽對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著影響（可能與研究人群中HFrEF患者比例低有關(guān)）；2新型降糖藥在合并CVD/HF患者中的真實(shí)世界證據(jù)-真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入50,000例合并ASCVD的T2DM患者的真實(shí)世界研究顯示，司美格魯肽可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)24%（HR=0.76，95%CI0.71-0.81），降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)18%（HR=0.82，95%CI0.77-0.87），且在合并CKD患者中療效顯著。5.2.3DPP-4抑制劑：多數(shù)藥物無(wú)心血管獲益，沙格列汀可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)DPP-4抑制劑的心血管安全性存在爭(zhēng)議：-中性結(jié)果：TECOS研究（西格列?。?、EXAMINE研究（阿格列?。?、SAVOR-TIMI53研究（沙格列?。╋@示，DPP-4抑制劑的心血管死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)不劣于安慰劑；2新型降糖藥在合并CVD/HF患者中的真實(shí)世界證據(jù)-心衰風(fēng)險(xiǎn)：SAVOR-TIMI53研究顯示，沙格列汀可增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)27%（HR=1.27，95%CI1.07-1.51）；但其他DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列?。┪窗l(fā)現(xiàn)此風(fēng)險(xiǎn)；-真實(shí)世界數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入200,000例T2DM患者的真實(shí)世界研究顯示，沙格列汀的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加20%（HR=1.20，95%CI1.08-1.33），而利格列汀的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑無(wú)差異（HR=1.05，95%CI0.92-1.19）。3合并CVD/HF患者的用藥策略合并CVD/HF的糖尿病患者的用藥需“以心腎獲益為核心”，具體策略如下：3合并CVD/HF患者的用藥策略3.1已確診ASCVD的患者-首選藥物：SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽），根據(jù)患者意愿（如減重需求可選GLP-1受體激動(dòng)劑，心衰需求可選SGLT-2抑制劑）選擇；-聯(lián)合治療：若HbA1c未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用DPP-4抑制劑（如利格列汀，無(wú)心血管風(fēng)險(xiǎn)）或二甲雙胍（需評(píng)估腎功能）；-避免使用：沙格列汀（可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)）、磺脲類（增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可能加重心肌缺血）。3合并CVD/HF患者的用藥策略3.2已確診心衰的患者-HFrEF患者（LVEF≤40%）：首選SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈），無(wú)論是否合并ASCVD；若eGFR≥30ml/min/1.73m2，可聯(lián)用GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽）；-HFpEF患者（LVEF>50%）：首選SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈），因EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究顯示，其在HFpEF患者中也可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)；-避免使用：DPP-4抑制劑（沙格列?。LP-1受體激動(dòng)劑（司美格魯肽，對(duì)心衰無(wú)明確獲益）。3合并CVD/HF患者的用藥策略3.2已確診心衰的患者在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容6.肥胖或代謝術(shù)后患者的真實(shí)世界應(yīng)用：以代謝改善為核心，優(yōu)化藥物選擇5.3.3多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（如高血壓、血脂異常、吸煙）-首選藥物：SGLT-2抑制劑（降壓、減重、改善尿酸）或GLP-1受體激動(dòng)劑（減重、改善血脂）；-聯(lián)合治療：若HbA1c未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用二甲雙胍（需評(píng)估腎功能）；-心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理：嚴(yán)格控制血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、戒煙，綜合管理心血管風(fēng)險(xiǎn)。1肥胖與糖尿病的密切關(guān)系及代謝術(shù)后的代謝變化肥胖（尤其是腹型肥胖）是T2DM的重要危險(xiǎn)因素，約80%的T2DM患者超重或肥胖。肥胖患者常存在“胰島素抵抗、高胰島素血癥、慢性低度炎癥”等代謝異常，導(dǎo)致糖尿病難以控制。代謝手術(shù)（如袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)）是治療肥胖合并T2DM的有效手段，術(shù)后約60%-80%患者可實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解（HbA1c<6.5%，不使用降糖藥），但部分患者術(shù)后仍需降糖治療。2肥胖患者的降糖藥物選擇：以減重為核心目標(biāo)對(duì)于肥胖合并T2DM患者，降糖藥物的選擇需“兼顧降糖與減重”，具體策略如下：2肥胖患者的降糖藥物選擇：以減重為核心目標(biāo)2.1一線藥物選擇-GLP-1受體激動(dòng)劑：如司美格魯肽（每周1次，HbA1c降低1.8%-2.0%，體重減少5%-8%）、利拉魯肽（每日1次，HbA1c降低1.2%-1.6%，體重減少3%-5%），是肥胖患者的“優(yōu)選藥物”；01-SGLT-2抑制劑：如恩格列凈（HbA1c降低0.8%-1.2%，體重減少2%-3%），尤其適合合并肥胖、高血壓、心衰的患者；02-GLP-1受體激動(dòng)劑+SGLT-2抑制劑：如司美格魯肽+恩格列凈，協(xié)同降糖、減重、心腎獲益，適合肥胖合并CVD/CKD的患者。032肥胖患者的降糖藥物選擇：以減重為核心目標(biāo)2.2二線藥物選擇-若單藥治療未達(dá)標(biāo)：可聯(lián)用二甲雙胍（減重效果中性，但可增強(qiáng)GLP-1受體激動(dòng)劑/SGLT-2抑制劑的降糖效果）；01-若GLP-1受體激動(dòng)劑不耐受：可改用DPP-4抑制劑（如利格列汀，減重效果弱，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)低）；02-若SGLT-2抑制劑不耐受：可改用噻唑烷二酮類（如吡格列酮，增加體重，但改善胰島素抵抗）。033代謝術(shù)后患者的降糖藥物調(diào)整：結(jié)合手術(shù)時(shí)機(jī)與代謝狀態(tài)代謝術(shù)后患者的血糖代謝變化可分為三個(gè)階段：3代謝術(shù)后患者的降糖藥物調(diào)整：結(jié)合手術(shù)時(shí)機(jī)與代謝狀態(tài)3.1術(shù)后早期（1-3個(gè)月）：快速緩解期-機(jī)制：胃旁路術(shù)（RYGB）后，食物繞過(guò)十二指腸和空腸上段，快速刺激L細(xì)胞分泌GLP-1，增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌；袖狀胃切除術(shù)（SG）后，胃容量減少，進(jìn)食量減少，體重快速下降，胰島素敏感性改善；-藥物調(diào)整：約50%-70%患者術(shù)后可停用所有降糖藥（包括胰島素），需密切監(jiān)測(cè)血糖（尤其是空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖）；若血糖仍高，可短期使用小劑量GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽0.6mgqd）。3代謝術(shù)后患者的降糖藥物調(diào)整：結(jié)合手術(shù)時(shí)機(jī)與代謝狀態(tài)3.2術(shù)后中期（3-12個(gè)月）：平臺(tái)期-機(jī)制：術(shù)后3-6個(gè)月，體重下降速度減慢，GLP-1水平逐漸恢復(fù)至基線，部分患者血糖再次升高；-藥物調(diào)整：若HbA1c≥6.5%，可使用GLP