手術(shù)室護(hù)理記錄操作規(guī)程**一、概述**

手術(shù)室護(hù)理記錄是患者診療過程中重要的信息載體，其規(guī)范操作能夠確保醫(yī)療安全、提升護(hù)理質(zhì)量，并為后續(xù)診療提供可靠依據(jù)。本規(guī)程旨在明確護(hù)理記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn)、流程及注意事項(xiàng)，確保記錄的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

**二、護(hù)理記錄的基本要求**

（一）記錄內(nèi)容

1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。

2.手術(shù)基本信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)地點(diǎn)、麻醉方式。

3.護(hù)理措施：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察及處理。

4.特殊情況記錄：如生命體征變化、用藥情況、并發(fā)癥等。

（二）記錄規(guī)范

1.使用統(tǒng)一記錄表格或電子系統(tǒng)，字跡工整，避免涂改。

2.時(shí)間記錄需精確到分鐘，如“14:30”。

3.術(shù)語使用規(guī)范，如“BP”表示血壓，“HR”表示心率。

4.記錄需及時(shí)完成，原則上應(yīng)在當(dāng)日手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。

**三、護(hù)理記錄的操作流程**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.收集患者信息：核對(duì)患者身份，確認(rèn)手術(shù)部位及麻醉方式。

2.填寫術(shù)前準(zhǔn)備記錄：記錄術(shù)前檢查結(jié)果、藥物過敏史、皮膚準(zhǔn)備情況。

3.協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前溝通，記錄患者及家屬的知情同意情況。

（二）術(shù)中配合階段

1.記錄手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間，記錄麻醉藥物使用情況。

2.記錄術(shù)中突發(fā)情況及處理措施，如出血量、輸液量等。

3.協(xié)助器械護(hù)士清點(diǎn)紗布、器械，記錄清點(diǎn)結(jié)果。

（三）術(shù)后觀察階段

1.記錄患者返回病房后的生命體征，如體溫、血壓、心率等。

2.記錄術(shù)后疼痛評(píng)分、引流液情況及護(hù)理措施。

3.記錄用藥情況及患者主訴，如“術(shù)后給予止痛藥，患者疼痛緩解”。

**四、注意事項(xiàng)**

（一）記錄的準(zhǔn)確性

1.嚴(yán)格核對(duì)患者信息，避免張冠李戴。

2.數(shù)據(jù)記錄需與實(shí)際相符，如血壓數(shù)值需與監(jiān)護(hù)儀同步。

（二）記錄的完整性

1.不得遺漏關(guān)鍵信息，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新問題。

2.特殊用藥需注明劑量、時(shí)間及用法。

（三）記錄的保密性

1.保護(hù)患者隱私，不得隨意泄露記錄內(nèi)容。

2.電子記錄需設(shè)置訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。

**五、質(zhì)量審核**

（一）每日由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師對(duì)記錄進(jìn)行抽查，確保符合規(guī)范。

（二）發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需及時(shí)更正，并在更正處簽名及日期。

（三）定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行歸檔，便于后續(xù)查閱。

**六、附則**

本規(guī)程適用于所有手術(shù)室護(hù)理記錄，如有調(diào)整需經(jīng)科室討論后統(tǒng)一執(zhí)行。

**三、護(hù)理記錄的操作流程**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.收集患者信息：

(1)核對(duì)患者身份：通過核對(duì)患者腕帶、病歷號(hào)、姓名、性別、年齡等方式，確保信息準(zhǔn)確無誤。必要時(shí)，可要求患者自述姓名以再次確認(rèn)。

(2)確認(rèn)手術(shù)部位：根據(jù)醫(yī)囑和手術(shù)計(jì)劃，核對(duì)手術(shù)部位（如“左膝”、“右側(cè)乳腺”），并在記錄中明確標(biāo)注，避免混淆。

(3)確認(rèn)麻醉方式：記錄患者所接受的麻醉方式（如“全身麻醉”、“硬膜外麻醉”），并注明麻醉醫(yī)師安排的術(shù)前用藥。

2.填寫術(shù)前準(zhǔn)備記錄：

(1)記錄術(shù)前檢查結(jié)果：包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、HIV）等關(guān)鍵檢查結(jié)果，需注明檢查日期及參考值范圍。

(2)記錄藥物過敏史：詳細(xì)列出患者已知藥物過敏種類（如“青霉素過敏”、“對(duì)碘造影劑過敏”），并注明過敏反應(yīng)表現(xiàn)及處理情況。

(3)記錄皮膚準(zhǔn)備情況：描述皮膚清潔消毒范圍（如“術(shù)前清潔消毒會(huì)陰部皮膚”），并記錄消毒劑名稱及濃度。

3.協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前溝通：

(1)記錄術(shù)前談話要點(diǎn)：包括手術(shù)必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、自體血儲(chǔ)備情況（如“術(shù)前抽血300ml備術(shù)中輸注”）等。

(2)記錄患者及家屬知情同意情況：注明患者或授權(quán)家屬已簽署《手術(shù)知情同意書》及《麻醉知情同意書》，并記錄簽署時(shí)間及簽名。

（二）術(shù)中配合階段

1.記錄手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間：

(1)手術(shù)開始時(shí)間：以手術(shù)刀切皮時(shí)間為準(zhǔn)，精確記錄至分鐘（如“14:35”）。

(2)手術(shù)結(jié)束時(shí)間：以手術(shù)切口縫合完成時(shí)間為準(zhǔn)，精確記錄至分鐘（如“16:50”）。

2.記錄麻醉藥物使用情況：

(1)全身麻醉：記錄麻醉誘導(dǎo)藥物（如“丙泊酚20mg”、“依托咪酯2mg”）及維持藥物（如“七氟烷1.5MAC”）的使用劑量、時(shí)間及滴速。

(2)硬膜外麻醉：記錄麻醉藥物名稱（如“利多卡因3mg/ml”）及注入劑量（如“左側(cè)硬膜外腔注入利多卡因15ml”）。

3.記錄術(shù)中突發(fā)情況及處理措施：

(1)生命體征異常：如發(fā)現(xiàn)心率>120次/分或<60次/分，血壓>160/100mmHg或<90/60mmHg，需立即記錄并報(bào)告麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師。

(2)出血情況：記錄術(shù)中出血量（可通過吸引瓶刻度、紗布估算），如“術(shù)中出血約300ml，已輸注新鮮冰凍血漿200ml糾正凝血功能”。

(3)引流液情況：記錄引流管放置位置及引流量（如“腹腔引流管放置于Treitz韌帶下方，術(shù)后2小時(shí)引出淡血性液體約50ml”）。

4.協(xié)助器械護(hù)士清點(diǎn)紗布、器械：

(1)清點(diǎn)前準(zhǔn)備：確認(rèn)手術(shù)區(qū)域無菌布類已撤除，僅保留手術(shù)器械及紗布。

(2)清點(diǎn)過程：器械護(hù)士與巡回護(hù)士分別清點(diǎn)，然后雙方交叉復(fù)核1次，最后由術(shù)者核對(duì)1次，記錄清點(diǎn)結(jié)果（如“紗布0x4，器械0x30，縫針5包”）。

(3)記錄清點(diǎn)時(shí)間：在記錄中注明三方確認(rèn)無誤的時(shí)間（如“清點(diǎn)時(shí)間：16:55”）。

（三）術(shù)后觀察階段

1.記錄患者返回病房后的生命體征：

(1)定時(shí)監(jiān)測(cè)：術(shù)后30分鐘內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，平穩(wěn)后改為30分鐘1次，直至病情穩(wěn)定。

(2)記錄內(nèi)容：包括體溫（如“T37.2℃”）、血壓（如“BP135/85mmHg”）、心率（如“HR78次/分”）、呼吸（如“R18次/分”）、血氧飽和度（如“SpO298%”）等。

2.記錄術(shù)后疼痛評(píng)分及護(hù)理措施：

(1)疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度（如“VAS評(píng)分3分”）。

(2)護(hù)理措施：記錄給予的鎮(zhèn)痛措施（如“遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5gq8h”），并記錄患者疼痛緩解情況（如“給藥后30分鐘患者VAS評(píng)分降至1分”）。

3.記錄引流液情況及護(hù)理措施：

(1)引流量記錄：每日定時(shí)記錄引流液總量、顏色、性質(zhì)（如“術(shù)后第1日引出淡血性液體約150ml”）。

(2)護(hù)理措施：記錄引流管護(hù)理要點(diǎn)（如“保持引流管通暢，每日更換引流袋”），并觀察有無阻塞、漏氣等情況。

4.記錄用藥情況及患者主訴：

(1)用藥記錄：詳細(xì)記錄所有藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間及給藥途徑（如“術(shù)后第1天下午17:00靜脈輸注頭孢呋辛鈉1gq12h”）。

(2)患者主訴：記錄患者反饋（如“患者自述腹脹，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓”）。

**四、注意事項(xiàng)**

（一）記錄的準(zhǔn)確性

1.嚴(yán)格核對(duì)患者信息：在記錄前，需再次核對(duì)患者腕帶、病歷號(hào)，確保與手術(shù)患者一致。

2.數(shù)據(jù)記錄需與實(shí)際相符：如使用監(jiān)護(hù)儀記錄生命體征，需確保監(jiān)護(hù)儀與記錄時(shí)間同步，避免手寫與機(jī)器數(shù)據(jù)脫節(jié)。

3.特殊值需注明：如患者生命體征出現(xiàn)異常波動(dòng)（如“BP180/110mmHg”），需記錄具體數(shù)值及發(fā)生時(shí)間，并注明是否已處理。

（二）記錄的完整性

1.不得遺漏關(guān)鍵信息：

(1)術(shù)前：必須記錄藥物過敏史、重要術(shù)前檢查結(jié)果（如“術(shù)前血糖值12mmol/L”）。

(2)術(shù)中：必須記錄麻醉藥物用量、術(shù)中輸血輸液情況（如“輸注血小板1單位”）。

(3)術(shù)后：必須記錄疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果（如“NRS評(píng)分4分，給予鎮(zhèn)痛后仍感不適”）。

2.特殊用藥需注明：

(1)藥物相互作用：如患者同時(shí)使用多種藥物（如“華法林+阿司匹林”），需記錄潛在風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)囑是否調(diào)整。

(2)用藥依從性：記錄患者是否按時(shí)按量服藥（如“患者自行按醫(yī)囑服藥，未漏服”）。

3.異常情況需詳細(xì)描述：

(1)并發(fā)癥早期表現(xiàn)：如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難（如“患者主訴胸痛，呼吸急促，SpO2下降至92%”）。

(2)護(hù)理措施細(xì)節(jié)：如“協(xié)助患者翻身拍背，預(yù)防壓瘡”需記錄具體執(zhí)行時(shí)間及頻率（如“每2小時(shí)協(xié)助翻身1次”）。

（三）記錄的保密性

1.保護(hù)患者隱私：

(1)限制查閱范圍：非相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不得隨意翻閱護(hù)理記錄。

(2)電子記錄權(quán)限管理：確保只有授權(quán)人員可訪問電子病歷系統(tǒng)中的護(hù)理記錄模塊。

2.避免非醫(yī)療信息：記錄內(nèi)容僅限于診療相關(guān)，不得包含與醫(yī)療無關(guān)的個(gè)人評(píng)價(jià)或猜測(cè)（如“患者情緒不佳”等主觀描述）。

3.記錄介質(zhì)安全：紙質(zhì)記錄需妥善保管，電子記錄需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。

**五、質(zhì)量審核**

（一）每日審核機(jī)制

1.工作量分配：當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)當(dāng)日記錄的初步自查，護(hù)士長(zhǎng)或高級(jí)職稱護(hù)士每日抽查至少3名護(hù)士的記錄。

2.審核重點(diǎn)：檢查記錄是否及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，是否存在涂改或邏輯錯(cuò)誤。

3.糾錯(cuò)流程：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需立即在原記錄旁更正（用紅筆加圈，簽名并注明日期），不得在原記錄上涂鴉或撕毀。

（二）定期歸檔管理

1.歸檔時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后7日內(nèi)完成紙質(zhì)記錄歸檔，電子記錄需及時(shí)上傳至病歷系統(tǒng)。

2.存檔要求：紙質(zhì)記錄需存放在防潮防火的檔案柜中，電子記錄需定期進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。

3.查閱流程：后續(xù)需要查閱時(shí)，由科室指定人員按需提供，并登記查閱人及日期。

**六、附則**

（一）培訓(xùn)要求：新入職護(hù)士需接受護(hù)理記錄規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立書寫。

（二）持續(xù)改進(jìn)：科室每月召開護(hù)理記錄質(zhì)量討論會(huì)，根據(jù)臨床反饋優(yōu)化記錄流程。

（三）解釋說明：本規(guī)程由手術(shù)室護(hù)理組負(fù)責(zé)解釋，如有疑問可向護(hù)理組長(zhǎng)咨詢。

**一、概述**

手術(shù)室護(hù)理記錄是患者診療過程中重要的信息載體，其規(guī)范操作能夠確保醫(yī)療安全、提升護(hù)理質(zhì)量，并為后續(xù)診療提供可靠依據(jù)。本規(guī)程旨在明確護(hù)理記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn)、流程及注意事項(xiàng)，確保記錄的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

**二、護(hù)理記錄的基本要求**

（一）記錄內(nèi)容

1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。

2.手術(shù)基本信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)地點(diǎn)、麻醉方式。

3.護(hù)理措施：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察及處理。

4.特殊情況記錄：如生命體征變化、用藥情況、并發(fā)癥等。

（二）記錄規(guī)范

1.使用統(tǒng)一記錄表格或電子系統(tǒng)，字跡工整，避免涂改。

2.時(shí)間記錄需精確到分鐘，如“14:30”。

3.術(shù)語使用規(guī)范，如“BP”表示血壓，“HR”表示心率。

4.記錄需及時(shí)完成，原則上應(yīng)在當(dāng)日手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。

**三、護(hù)理記錄的操作流程**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.收集患者信息：核對(duì)患者身份，確認(rèn)手術(shù)部位及麻醉方式。

2.填寫術(shù)前準(zhǔn)備記錄：記錄術(shù)前檢查結(jié)果、藥物過敏史、皮膚準(zhǔn)備情況。

3.協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前溝通，記錄患者及家屬的知情同意情況。

（二）術(shù)中配合階段

1.記錄手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間，記錄麻醉藥物使用情況。

2.記錄術(shù)中突發(fā)情況及處理措施，如出血量、輸液量等。

3.協(xié)助器械護(hù)士清點(diǎn)紗布、器械，記錄清點(diǎn)結(jié)果。

（三）術(shù)后觀察階段

1.記錄患者返回病房后的生命體征，如體溫、血壓、心率等。

2.記錄術(shù)后疼痛評(píng)分、引流液情況及護(hù)理措施。

3.記錄用藥情況及患者主訴，如“術(shù)后給予止痛藥，患者疼痛緩解”。

**四、注意事項(xiàng)**

（一）記錄的準(zhǔn)確性

1.嚴(yán)格核對(duì)患者信息，避免張冠李戴。

2.數(shù)據(jù)記錄需與實(shí)際相符，如血壓數(shù)值需與監(jiān)護(hù)儀同步。

（二）記錄的完整性

1.不得遺漏關(guān)鍵信息，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新問題。

2.特殊用藥需注明劑量、時(shí)間及用法。

（三）記錄的保密性

1.保護(hù)患者隱私，不得隨意泄露記錄內(nèi)容。

2.電子記錄需設(shè)置訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。

**五、質(zhì)量審核**

（一）每日由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師對(duì)記錄進(jìn)行抽查，確保符合規(guī)范。

（二）發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需及時(shí)更正，并在更正處簽名及日期。

（三）定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行歸檔，便于后續(xù)查閱。

**六、附則**

本規(guī)程適用于所有手術(shù)室護(hù)理記錄，如有調(diào)整需經(jīng)科室討論后統(tǒng)一執(zhí)行。

**三、護(hù)理記錄的操作流程**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.收集患者信息：

(1)核對(duì)患者身份：通過核對(duì)患者腕帶、病歷號(hào)、姓名、性別、年齡等方式，確保信息準(zhǔn)確無誤。必要時(shí)，可要求患者自述姓名以再次確認(rèn)。

(2)確認(rèn)手術(shù)部位：根據(jù)醫(yī)囑和手術(shù)計(jì)劃，核對(duì)手術(shù)部位（如“左膝”、“右側(cè)乳腺”），并在記錄中明確標(biāo)注，避免混淆。

(3)確認(rèn)麻醉方式：記錄患者所接受的麻醉方式（如“全身麻醉”、“硬膜外麻醉”），并注明麻醉醫(yī)師安排的術(shù)前用藥。

2.填寫術(shù)前準(zhǔn)備記錄：

(1)記錄術(shù)前檢查結(jié)果：包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、HIV）等關(guān)鍵檢查結(jié)果，需注明檢查日期及參考值范圍。

(2)記錄藥物過敏史：詳細(xì)列出患者已知藥物過敏種類（如“青霉素過敏”、“對(duì)碘造影劑過敏”），并注明過敏反應(yīng)表現(xiàn)及處理情況。

(3)記錄皮膚準(zhǔn)備情況：描述皮膚清潔消毒范圍（如“術(shù)前清潔消毒會(huì)陰部皮膚”），并記錄消毒劑名稱及濃度。

3.協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前溝通：

(1)記錄術(shù)前談話要點(diǎn)：包括手術(shù)必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、自體血儲(chǔ)備情況（如“術(shù)前抽血300ml備術(shù)中輸注”）等。

(2)記錄患者及家屬知情同意情況：注明患者或授權(quán)家屬已簽署《手術(shù)知情同意書》及《麻醉知情同意書》，并記錄簽署時(shí)間及簽名。

（二）術(shù)中配合階段

1.記錄手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間：

(1)手術(shù)開始時(shí)間：以手術(shù)刀切皮時(shí)間為準(zhǔn)，精確記錄至分鐘（如“14:35”）。

(2)手術(shù)結(jié)束時(shí)間：以手術(shù)切口縫合完成時(shí)間為準(zhǔn)，精確記錄至分鐘（如“16:50”）。

2.記錄麻醉藥物使用情況：

(1)全身麻醉：記錄麻醉誘導(dǎo)藥物（如“丙泊酚20mg”、“依托咪酯2mg”）及維持藥物（如“七氟烷1.5MAC”）的使用劑量、時(shí)間及滴速。

(2)硬膜外麻醉：記錄麻醉藥物名稱（如“利多卡因3mg/ml”）及注入劑量（如“左側(cè)硬膜外腔注入利多卡因15ml”）。

3.記錄術(shù)中突發(fā)情況及處理措施：

(1)生命體征異常：如發(fā)現(xiàn)心率>120次/分或<60次/分，血壓>160/100mmHg或<90/60mmHg，需立即記錄并報(bào)告麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師。

(2)出血情況：記錄術(shù)中出血量（可通過吸引瓶刻度、紗布估算），如“術(shù)中出血約300ml，已輸注新鮮冰凍血漿200ml糾正凝血功能”。

(3)引流液情況：記錄引流管放置位置及引流量（如“腹腔引流管放置于Treitz韌帶下方，術(shù)后2小時(shí)引出淡血性液體約50ml”）。

4.協(xié)助器械護(hù)士清點(diǎn)紗布、器械：

(1)清點(diǎn)前準(zhǔn)備：確認(rèn)手術(shù)區(qū)域無菌布類已撤除，僅保留手術(shù)器械及紗布。

(2)清點(diǎn)過程：器械護(hù)士與巡回護(hù)士分別清點(diǎn)，然后雙方交叉復(fù)核1次，最后由術(shù)者核對(duì)1次，記錄清點(diǎn)結(jié)果（如“紗布0x4，器械0x30，縫針5包”）。

(3)記錄清點(diǎn)時(shí)間：在記錄中注明三方確認(rèn)無誤的時(shí)間（如“清點(diǎn)時(shí)間：16:55”）。

（三）術(shù)后觀察階段

1.記錄患者返回病房后的生命體征：

(1)定時(shí)監(jiān)測(cè)：術(shù)后30分鐘內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，平穩(wěn)后改為30分鐘1次，直至病情穩(wěn)定。

(2)記錄內(nèi)容：包括體溫（如“T37.2℃”）、血壓（如“BP135/85mmHg”）、心率（如“HR78次/分”）、呼吸（如“R18次/分”）、血氧飽和度（如“SpO298%”）等。

2.記錄術(shù)后疼痛評(píng)分及護(hù)理措施：

(1)疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度（如“VAS評(píng)分3分”）。

(2)護(hù)理措施：記錄給予的鎮(zhèn)痛措施（如“遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5gq8h”），并記錄患者疼痛緩解情況（如“給藥后30分鐘患者VAS評(píng)分降至1分”）。

3.記錄引流液情況及護(hù)理措施：

(1)引流量記錄：每日定時(shí)記錄引流液總量、顏色、性質(zhì)（如“術(shù)后第1日引出淡血性液體約150ml”）。

(2)護(hù)理措施：記錄引流管護(hù)理要點(diǎn)（如“保持引流管通暢，每日更換引流袋”），并觀察有無阻塞、漏氣等情況。

4.記錄用藥情況及患者主訴：

(1)用藥記錄：詳細(xì)記錄所有藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間及給藥途徑（如“術(shù)后第1天下午17:00靜脈輸注頭孢呋辛鈉1gq12h”）。

(2)患者主訴：記錄患者反饋（如“患者自述腹脹，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓”）。

**四、注意事項(xiàng)**

（一）記錄的準(zhǔn)確性

1.嚴(yán)格核對(duì)患者信息：在記錄前，需再次核對(duì)患者腕帶、病歷號(hào)，確保與手術(shù)患者一致。

2.數(shù)據(jù)記錄需與實(shí)際相符：如使用監(jiān)護(hù)儀記錄生命體征，需確保監(jiān)護(hù)儀與記錄時(shí)間同步，避免手寫與機(jī)器數(shù)據(jù)脫節(jié)。

3.特殊值需注明：如患者生命體征出現(xiàn)異常波動(dòng)（如“BP180/110mmHg”），需記錄具體數(shù)值及發(fā)生時(shí)間，并注明是否已處理。

（二）記錄的完整性

1.不得遺漏關(guān)鍵信息：

(1)術(shù)前：必須記錄藥物過敏史、重要術(shù)前檢查結(jié)果（如“術(shù)前血糖值12mmol/L”）。

(2)術(shù)中：必須記錄麻醉藥物用量、術(shù)中輸血輸液情況（如“輸注血小板1單位”）。

(3)術(shù)后：必須記錄疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果（如“NRS評(píng)分4分，給予鎮(zhèn)痛后仍感不適”）。

2.特殊用藥需注明：

(1)藥物相互作用：如患者同時(shí)使用多種藥物（如“華法林+