第一章腎小球腎炎概述第二章腎小球腎炎的評估與診斷第三章腎小球腎炎的非藥物治療第四章腎小球腎炎的藥物治療第五章腎小球腎炎的并發(fā)癥管理第六章腎小球腎炎的長期管理與隨訪01第一章腎小球腎炎概述腎小球腎炎的定義與現(xiàn)狀腎小球腎炎（Glomerulonephritis,GN）是一組以腎小球損傷為特征的腎臟疾病，涉及炎癥和免疫反應(yīng)。它不僅影響腎臟功能，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。據(jù)全球腎臟病組織（KDIGO）統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)腎小球腎炎的患病率約為1%-3%，其中兒童和老年人是高發(fā)人群。特別是在中國，2022年的慢性腎臟病（CKD）調(diào)查顯示，腎小球腎炎占終末期腎病（ESRD）的40%，其中IgA腎病和膜性腎病最為常見。這些數(shù)據(jù)凸顯了腎小球腎炎對公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)性，也強調(diào)了早期診斷和規(guī)范管理的重要性。腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征無癥狀性血尿/蛋白尿腎病綜合征典型病例表現(xiàn)為高血壓、血尿和水腫，伴輕度氮質(zhì)血癥。部分患者僅通過尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，尿蛋白定量在0.15-0.5g/24h之間，尿沉渣可見紅細胞管型。表現(xiàn)為大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血癥（<30g/L）、高脂血癥及水腫，常見于膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化。腎小球腎炎的病因分類IgA腎病免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的血尿，38%患者伴肉眼血尿。膜性腎病50歲以上男性高發(fā)，免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜，導(dǎo)致蛋白尿和腎病綜合征。狼瘡性腎炎女性占70%，伴光過敏，抗DNA抗體陽性，可導(dǎo)致多種腎小球損傷。紫癜性腎炎伴下肢紫癜，IgA沉積在腎小球，導(dǎo)致血尿和蛋白尿。腎小球腎炎的并發(fā)癥與預(yù)后急性并發(fā)癥慢性進展治療達標標準急性腎損傷（AKI）：約5%-8%患者發(fā)生，多見于兒童急性腎炎，約70%在1個月內(nèi)恢復(fù)。高血壓危象：血壓急劇升高（收縮壓>180mmHg），需緊急降壓治療。血栓栓塞：腎靜脈血栓（發(fā)生率1%-2%），表現(xiàn)為腰痛伴血尿。腎功能惡化：每年約5%-10%患者進展至ESRD，高危因素包括持續(xù)血尿、大量蛋白尿和高血壓控制不佳。心血管并發(fā)癥：30%患者出現(xiàn)高血壓、左心室肥厚，需定期超聲監(jiān)測。骨質(zhì)疏松：長期激素使用導(dǎo)致骨密度降低（骨密度T值<-2.5）。尿蛋白減少至<0.5g/24h，持續(xù)3個月。血肌酐穩(wěn)定或下降，eGFR維持>60ml/min/1.73m2。血壓控制在130/80mmHg以下，無靶器官損害證據(jù)。02第二章腎小球腎炎的評估與診斷評估流程的引入案例患者李女士，45歲，教師，因'反復(fù)水腫伴泡沫尿3月'就診。首次尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細胞10-15/HPF，24h尿蛋白定量1.2g。臨床需鑒別單純性蛋白尿（僅0.3g/24h）和腎病綜合征（>3.5g/24h）。為此，醫(yī)生安排了以下檢查：腎功能（血肌酐、尿素氮）、24h尿蛋白定量、免疫學檢測（抗GBM抗體、ANCA）、腎臟超聲和腎活檢。通過綜合評估，最終診斷為IgA腎?。ú±鞧3），并制定了個體化治療方案。這個案例展示了腎小球腎炎評估的復(fù)雜性，需要多學科協(xié)作和精準診斷。實驗室檢查要點尿液分析尿蛋白定量（定量>0.15g/24h即異常）、尿沉渣鏡檢（紅細胞管型提示腎小球損傷）。血液檢查血肌酐/尿素氮、估算腎小球濾過率（eGFR），正常值eGFR>60ml/min/1.73m2。免疫學檢測抗GBM抗體（Goodpasture綜合征陽性率100%）、ANCA（顯微鏡下多血管炎陽性率80%）。影像學檢查B超（腎臟大小形態(tài)）、CT/PET-CT（評估血管炎）、MRI（狼瘡性腎炎活動期）。影像學與其他檢查B超評估腎臟大小形態(tài)（正常成人雙腎長度10-12cm），發(fā)現(xiàn)腎臟萎縮（長度<10cm）或增大（>12cm）。腎活檢金標準（免疫熒光可見IgA呈顆粒樣沉積），光鏡G1-G4分級（G4最嚴重）。動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓（診室血壓正常，家庭血壓>130/80mmHg）。24h尿蛋白定量腎病綜合征診斷標準（>3.5g/24h），正常<150mg/24h。診斷流程總結(jié)初步評估?？茣\分層管理詳細詢問病史：起病誘因（如感染、疫苗接種）、家族史（自身免疫病）、用藥史（NSAIDs）。體格檢查：水腫程度（晨起眼瞼浮腫）、血壓（>130/80mmHg為異常）、腎功能（血肌酐、尿素氮）。實驗室檢查：尿常規(guī)（蛋白、紅細胞）、腎功能（eGFR）、血電解質(zhì)。腎內(nèi)科：鑒別診斷（如高血壓腎病、糖尿病腎?。?、制定治療方案。病理科：腎活檢病理類型（IgA腎病、膜性腎病等）和分級。風濕科：狼瘡性腎炎（抗ANA抗體陽性）需聯(lián)合治療。根據(jù)蛋白尿水平：微量蛋白尿（<0.5g/24h）、輕度蛋白尿（0.5-1.5g/24h）、腎病綜合征（>3.5g/24h）。根據(jù)腎功能：正常（eGFR>60ml/min/1.73m2）、輕度（eGFR45-59ml/min/1.73m2）、中度（eGFR30-44ml/min/1.73m2）、重度（eGFR<30ml/min/1.73m2）。根據(jù)病理類型：IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎等，制定個體化治療方案。03第三章腎小球腎炎的非藥物治療飲食管理的場景引入患者王先生，58歲，膜性腎病，eGFR35ml/min，近期出現(xiàn)水腫和泡沫尿。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)24h尿蛋白定量2.1g，建議調(diào)整飲食。營養(yǎng)師根據(jù)其腎功能和蛋白尿水平，制定了以下方案：蛋白質(zhì)攝入0.8g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白占60%（雞蛋/牛奶/魚肉）；鈉限制3g/24h（含鈉鹽<2g），水腫時<1.5g；磷攝入0.8g/24h（避免高磷食物如內(nèi)臟）；熱量30-35kcal/kg（避免高脂飲食）。通過系統(tǒng)飲食管理，王先生的尿蛋白在1個月內(nèi)降至0.9g/24h，水腫明顯改善。這個案例說明，合理的飲食管理對腎小球腎炎患者至關(guān)重要。營養(yǎng)處方核心要素蛋白質(zhì)0.8-1.0g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白占60%（雞蛋/牛奶/魚肉），腎功能不全者需降低蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/(kg·d)）。鈉限制腎病綜合征<3g/24h（含鈉鹽<2g），水腫時<1.5g，高血壓者<2g/24h。磷管理目標<1.0mmol/L，使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣片）+活性維生素D（骨化三醇）。熱量每日30-35kcal/kg，避免高脂飲食（飽和脂肪酸<7%），增加膳食纖維（如全谷物、豆類）。生活方式干預(yù)清單運動慢跑30分鐘/次（心率<120次/分），但eGFR<30ml/min需避免高強度運動。血壓避免使用腎素系統(tǒng)抑制劑（如阿利吉侖），首選ACEI/ARB（但雙側(cè)腎動脈狹窄禁用）。感染乙肝疫苗全程接種（表面抗原陽性者需乙肝免疫球蛋白），流感疫苗每年接種。吸煙戒煙（尼古丁可使腎小球動脈硬化率增加40%），吸煙者蛋白尿進展速度比非吸煙者快2倍。心理與社會支持認知行為療法家屬教育社會資源幫助患者應(yīng)對慢性病焦慮（如通過正念減壓訓練），改善生活質(zhì)量。認知重構(gòu)：識別和改變負面思維模式，增強應(yīng)對能力。放松訓練：深呼吸、漸進性肌肉放松，緩解緊張情緒。教會家屬監(jiān)測水腫（每日晨起體重變化>0.5kg需限鈉），協(xié)助管理飲食。提供疾病知識培訓（如如何識別急性發(fā)作），增強自我管理能力。建立家庭支持網(wǎng)絡(luò)，共同應(yīng)對疾病挑戰(zhàn)。鏈接腎友會（如北京腎友之家，每月舉辦病友交流會），分享經(jīng)驗。利用線上平臺（如腎病病友互助論壇），獲取信息和情感支持。申請社會援助（如腎小球腎炎患者基金會），減輕經(jīng)濟負擔。04第四章腎小球腎炎的藥物治療藥物治療的引入案例患者張三，8歲，IgA腎病伴肉眼血尿（發(fā)作時尿隱血+++），尿蛋白0.8g/24h。醫(yī)生提出治療方案：潑尼松1mg/kg+雙嘧達莫（抗血小板聚集）。通過6周治療，張三的血尿完全消失，尿蛋白降至0.3g/24h。這個案例展示了藥物治療在腎小球腎炎管理中的重要作用，需根據(jù)病理類型和嚴重程度選擇合適的藥物。免疫抑制劑應(yīng)用指南激素適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性血尿（潑尼松2mg/kg×4周，減量），兒童劑量需調(diào)整。監(jiān)測血糖（長期使用增加糖尿病風險）。環(huán)磷酰胺適應(yīng)癥：嚴重腎病綜合征（激素依賴型），2mg/kg×100天，同時使用美司納預(yù)防出血性膀胱炎。定期查血常規(guī)（白細胞<1.0×10?/L停藥）。霉酚酸酯適應(yīng)癥：狼瘡性腎炎（替代激素），1g/次，每日2次（兒童劑量減半）。肝功能異常者需減量。他克莫司適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征，初始劑量0.1mg/kg，根據(jù)血藥濃度調(diào)整。腎功能不全者需減量?？鼓c抗血小板治療IgA腎病發(fā)作期使用阿司匹林50mg+雙嘧達莫25mg，預(yù)防血栓形成。病理證實血栓微栓塞時需肝素化治療（10U/kg·h）。膜性腎病低分子肝素4000U（每日一次）+華法林，預(yù)防血栓栓塞。血小板計數(shù)<50×10?/L需暫?？鼓ㄖ亟M人凝血因子Ⅷ替代）。狼瘡性腎炎阿托伐他汀20mg（穩(wěn)定期），降低心血管事件風險。腎功能不全者需調(diào)整劑量。紫癜性腎炎靜脈注射丙種球蛋白1g/kg（每日一次）+雙嘧達莫，減少免疫復(fù)合物沉積。藥物治療管理流程開始用藥前藥物治療中藥物治療后評估腎功能（eGFR）、尿蛋白水平、血壓和電解質(zhì)。排除禁忌癥（如對藥物過敏、嚴重肝腎功能不全）。定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如激素副作用、骨髓抑制）。根據(jù)治療效果調(diào)整劑量（如蛋白尿未控制需加用免疫抑制劑）。維持治療（如激素減量方案），預(yù)防復(fù)發(fā)。定期隨訪（每3-6個月復(fù)查尿常規(guī)和腎功能）。05第五章腎小球腎炎的并發(fā)癥管理并發(fā)癥管理的引入場景患者趙女士，62歲，膜性腎病，eGFR35ml/min，突發(fā)左膝劇痛伴皮膚瘀斑。檢查發(fā)現(xiàn)：血小板計數(shù)28×10?/L，尿本周蛋白陽性（提示溶血）。醫(yī)生診斷為血栓性微血管?。═TP），立即給予血漿置換和肝素治療。通過綜合管理，趙女士的病情得到控制。這個案例展示了腎小球腎炎并發(fā)癥管理的復(fù)雜性，需要多學科協(xié)作和快速反應(yīng)。高血壓控制策略藥物選擇優(yōu)先ACEI/ARB（坎地沙坦16mg，每日一次），控制血壓<130/80mmHg。血壓目標蛋白尿>1g/24h時<125/75mmHg，普通腎病<130/80mmHg，需定期監(jiān)測。生活方式干預(yù)減少鈉攝入（<2g/24h），增加運動（如快走30分鐘/次），控制體重（BMI<25）。并發(fā)癥監(jiān)測定期超聲檢查（發(fā)現(xiàn)左心室肥厚）、頸動脈超聲（評估動脈粥樣硬化）。電解質(zhì)紊亂處理清單急性腎炎高鉀血癥：碳酸氫鈉1mmol/kg（10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩注），嚴重者需血液透析。腎病綜合征低鈣血癥：氯化鈣500mg（餐后服用）+活性維生素D（骨化三醇），血鈣<1.75mmol/L需補充。狼瘡性腎炎高磷血癥：醋酸鈣500mg（餐后服用）+磷結(jié)合劑（如碳酸鑭），避免高磷食物（內(nèi)臟、堅果）。慢性腎病代謝性酸中毒：碳酸氫鈉1g/24h，血氣分析pH<7.35需糾正。并發(fā)癥管理流程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥隨訪管理急性腎損傷（AKI）：立即停止腎毒性藥物（如NSAIDs），血肌酐上升>50%需透析。高血壓危象：舌下含服卡托普利10mg，同時靜脈輸注硝酸甘油（10μg/min），血壓下降不理想需緊急血液透析。血栓栓塞：立即給予肝素（10U/kg·h），同時進行血常規(guī)監(jiān)測（血小板<20×10?/L需輸注血小板）。心血管疾?。菏褂盟☆愃幬镏委煟ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg），每6個月復(fù)查血脂。骨質(zhì)疏松：骨密度T值<-2.5需補充鈣劑（如碳酸鈣片），同時維生素D治療（骨化三醇每周2次）。貧血：使用促紅細胞生成素（200U/kg，每周3次），同時鐵劑補充（蔗糖鐵50mg，每日一次）。定期復(fù)查尿常規(guī)（每3個月一次），發(fā)現(xiàn)蛋白尿增加（>0.5g/24h）需調(diào)整治療方案。超聲監(jiān)測腎臟大小（萎縮<10cm提示腎功能惡化），每6個月復(fù)查eGFR。血液檢查：腎功能不全者需每3個月復(fù)查血電解質(zhì)（鉀、磷、鈣），發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整藥物。06第六章腎小球腎炎的長期管理與隨訪長期管理的引入案例患者李女士，45歲，IgA腎病（病理G2）已穩(wěn)定10年，eGFR88ml/min。醫(yī)生建議：每6個月復(fù)查一次尿常規(guī)，每年做一次腎臟超聲。通過系統(tǒng)隨訪，李女士的腎功能和蛋白尿水平保持穩(wěn)定，血壓控制在正常范圍。這個案例展示了長期管理對腎小球腎炎患者的重要性，需建立規(guī)范的隨訪體系。隨訪指標體系尿蛋白每半年復(fù)查一次，發(fā)現(xiàn)蛋白尿增加（>0.5g/24h）需調(diào)整治療方案。腎功能每年復(fù)查一次，發(fā)現(xiàn)eGFR下降>15%需查找原因（如高血壓控制不佳）。血壓每月監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)血壓升高（≥130/80mmHg）需調(diào)整治療方案。血脂每6個月復(fù)查一次，發(fā)現(xiàn)血脂異常（總膽固醇>6.2mmol/L）需調(diào)整生活方式（如減少紅肉攝入）。遠期風險評估表蛋白尿高蛋白尿（>1g/24h）增加進展風險200%（需強化治療）。高血壓血壓控制差（平均血壓>130/80mmHg）增加心血管事件風險50%（需加強管理）。吸煙