2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施保障機(jī)制，人員資質(zhì)要求2.2TIVAP評(píng)估合理安排維護(hù)周期，一般至少每4周進(jìn)行1次維護(hù)。(2)基于最新臨床 (2023版)》[14中指出：治療間隙期每4周維護(hù)1次。但亦有研究發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)維護(hù)間隔時(shí)間至8~12周是安全的，此結(jié)論尚待更有力的前像學(xué)依據(jù)，保障TIVAP的安全、有效使用。2025年，梁曉紅等16指斷出尖端是否位于理想位置。因此，通過(guò)心腔內(nèi)電圖P波量化指標(biāo)心電圖P波形態(tài)判斷導(dǎo)管尖端位置的單一性，具有重要臨床意義。推薦意見(jiàn)1:靜脈港在輸液間歇期應(yīng)至少每4周進(jìn)行維護(hù)1次。[證據(jù)級(jí)別：2c;專家贊同率：95.4%(21/22);推薦程度：高]推薦意見(jiàn)2:長(zhǎng)期留置TIVAP的患者，定期胸部X線檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥。[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：86.4%(19/22);推2.3.1穿刺部位消毒合適的皮膚消毒劑，首選濃度>0.5%的葡萄糖氯己定乙醇溶液1,其必須完全待干，避免消毒劑殘留刺激皮膚或帶入穿刺部位，影響無(wú)菌環(huán)境，通常待干時(shí)間不少于2~3min,待皮膚干燥、無(wú)潮濕感后方可進(jìn)行穿刺操作。2.3.2敷料選擇及更換(1)透明半透膜敷料，透明半透膜敷料是TIVAP維護(hù)的常用敷一，其具有良好的透氣性和防水性，既能允許皮膚正常呼吸，又能防止外界水分、細(xì)菌侵入穿刺部位。《完全植入式輸液港維護(hù)及并發(fā)癥處置專家共識(shí)》[18中指出，透明半透膜敷料應(yīng)該每5~7d更換1次，并注明敷料的使用日期或更換日期。皮膚過(guò)敏及局部損傷的患者禁用瘤患者輸液港相關(guān)性血栓預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)》[1?中建議，當(dāng)輸液持續(xù)時(shí)間超過(guò)4h,建議在穿刺周圍使用氯己定敷料。長(zhǎng)時(shí)間的輸液過(guò)程中，細(xì)菌易在穿刺部位定植、繁殖，氯己定敷料具有持續(xù)抗菌作用，能有效抑制皮膚表面細(xì)菌生長(zhǎng)，降低感染發(fā)生率[20。2020年發(fā)表的《氯己定敷料在預(yù)防植入式輸液港局部感染中的應(yīng)用》[21]中指出，氯己定敷料釋放的氯己定成分可與細(xì)菌細(xì)胞壁表面的陰離子結(jié)合，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到殺菌目的。推薦意見(jiàn)3:透明半透膜敷料更換頻次為5~7d1次，當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)滲液、滲血時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：100%(22/22);推薦程度：高]推薦意見(jiàn)4:輸液持續(xù)時(shí)間超過(guò)4h,建議在穿刺周圍使用氯己定敷料。[證據(jù)級(jí)別：3a;專家贊同率：90.9% (20/22);推薦程度：高]2.3.3無(wú)損傷針選擇及固定(1)采用無(wú)損傷針進(jìn)行穿刺，應(yīng)根據(jù)患者自身情況、輸入液體的性質(zhì)及用途等，選擇合適的無(wú)損傷針。原則上，在滿足患者治療需求的前提下，為減輕患者的疼痛感，延長(zhǎng)TIVAP的使用期限，選擇最小規(guī)格的無(wú)損傷針進(jìn)行TIVAP的穿刺22,確保針頭能安全置入注射座底部。《完全植入式輸液港上海專家共識(shí)(2019)》12:輸入抗菌藥物、化療藥物時(shí)，無(wú)損傷針型號(hào)可選擇20~22G,輸入血制品、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，則選擇型號(hào)為19~20G針頭23。(2)對(duì)于連續(xù)輸液患者，無(wú)損傷針每7d更換1次，在更換時(shí)，應(yīng)標(biāo)注維護(hù)日期及簽名，便于追溯和管理。嚴(yán)格使用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌非接觸技術(shù)24,這樣有利于皮膚愈合，預(yù)防局部感染。(3)為降低無(wú)損傷針脫出的風(fēng)險(xiǎn)，針的長(zhǎng)度應(yīng)與外部組件及皮膚保持平齊，并通過(guò)無(wú)菌膠布、透明敷料等妥善固定在TIVAP內(nèi)，固定時(shí)注意避免針頭扭曲、彎折，確保輸液過(guò)程中針頭位置穩(wěn)定，防止脫出引發(fā)滲血、感染等并發(fā)癥。2.3.4沖管與封管沖管時(shí)，應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖管。則應(yīng)先排除可能導(dǎo)致TIVAP堵塞的外部因素(如無(wú)損傷針上的夾子是否夾閉，無(wú)損傷針頭是否未完全進(jìn)入港體或針頭斜面緊貼港壁上等),再通過(guò)X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷TIVAP堵塞的內(nèi)部因素(如導(dǎo)管異位、夾閉綜合征或血栓形成等)26]。(2)治療期間輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗菌藥物、血液制品及對(duì)血管刺激較大的液體后需進(jìn)行及時(shí)沖管。如連續(xù)靜脈泵入藥物時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)間隔4h為患者進(jìn)行生理鹽水脈沖式?jīng)_管，避免因配伍禁忌造成的藥物沉淀，從而阻塞導(dǎo)管，影響TIVAP使用壽命及生命安全14。連續(xù)輸注藥液有配伍禁忌時(shí)，應(yīng)在兩種藥物輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀，堵塞導(dǎo)管。2.3.5輸液接頭的消毒及選擇(1)連接輸液裝置前，對(duì)輸液接頭的消毒不容忽視。建議使用一次性消毒棉片用力全方位擦拭無(wú)針接頭5~15s,確保接頭表面各個(gè)部位都能得到充分消毒，去除可能附著的細(xì)菌、病毒等病原體。(2)擦拭后，需待干5~20s,讓消毒劑充分發(fā)揮殺菌作用，同時(shí)避免殘留液體隨輸液進(jìn)入體內(nèi)。為進(jìn)一步減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生，推薦使用含有異丙醇或乙醇的一次性消毒帽17。(3)接頭存在以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換：當(dāng)接頭內(nèi)有殘留物或血液時(shí)，這些物質(zhì)易滋生細(xì)菌，引發(fā)感染，需立即更換；若接頭損壞或脫落，會(huì)直接導(dǎo)致輸液中斷、液體滲漏，必須即刻處理；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高?；颊咄扑]選用新型抗菌涂層接頭，其表面的抗菌涂層能抑制細(xì)菌黏附、生長(zhǎng)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)27,通過(guò)減少三通接頭的使用，避免過(guò)多接口增加感染概率，優(yōu)化輸液通路管理，提高輸液安全性。(4)建議優(yōu)先選擇適配螺口的輸液接頭，《成人輸液港置入與維護(hù)的最佳證據(jù)》[28中也指出優(yōu)先選擇適配螺口的輸液接頭，其螺紋設(shè)計(jì)能夠緊密連接血管通路裝置，可有效防止接頭松動(dòng)、脫落，減少液體滲漏和微生物侵入的風(fēng)險(xiǎn)，確保輸液過(guò)程的密閉性。推薦采用外形設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，透明的無(wú)針接頭，透明材質(zhì)便于醫(yī)護(hù)人員直接觀察接頭內(nèi)部有無(wú)回血、血栓、沉積物等異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題并采取措施。外形簡(jiǎn)單利于操作，減少接頭部位的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，降低細(xì)菌附著概率，提高輸液安全性，為TIVAP的穩(wěn)定運(yùn)行提供可靠保障。推薦意見(jiàn)5:輸液接頭建議優(yōu)先選擇適配螺口的輸液接頭，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高?；颊咄扑]選用新型抗菌涂層接頭，接頭內(nèi)有殘留物或血液接頭內(nèi)有殘留物或血液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：90.9%(20/22);推薦程度：高]3.1拔除前評(píng)估(1)綜合評(píng)估多方面因素確定導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)至關(guān)重要。首先，應(yīng)評(píng)不再需要靜脈輸液治療時(shí)，可考慮拔除導(dǎo)管，避免不必要的留置。(2)密切關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生情況，若出現(xiàn)無(wú)法處理的嚴(yán)重感染，如經(jīng)抗感染治療后仍持續(xù)發(fā)熱、局部紅腫熱痛加劇，感染灶擴(kuò)散；或反復(fù)發(fā)生的靜脈內(nèi)血栓，抗凝溶栓治療無(wú)效，且血栓有脫落風(fēng)險(xiǎn)危及生命；以及導(dǎo)管破損、斷裂無(wú)法修復(fù)等情況，為保障患者安全，應(yīng)及時(shí)拔除。(3)尊重患者的個(gè)人意愿，若患者因心理負(fù)擔(dān)、生活不便等原因強(qiáng)烈要求拔除，在權(quán)衡利弊后，可予以拔除，確保患者在治療過(guò)程中的舒適度基本要求，應(yīng)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并通過(guò)相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行。(2)導(dǎo)管拔除后，應(yīng)立即檢查TIVAP及導(dǎo)管的完整性，查看注射座有無(wú)破損、裂縫，導(dǎo)管是否完整拔出，有無(wú)殘留斷端，確保無(wú)異物遺留在體內(nèi)。(3)對(duì)傷口進(jìn)行妥善處理，嚴(yán)格遵循I類切口處理原則，用碘伏消毒傷口周圍皮膚，消毒范圍不<5cm,以無(wú)菌敷料覆蓋傷口，保持傷口清潔、干燥，促進(jìn)愈合。若傷口有滲血，可適當(dāng)加壓包扎，但注意避免壓力過(guò)大影響局部血液循環(huán)，定期更換敷料，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，如有異常及時(shí)處理，保障患者術(shù)后恢復(fù)順利。4TIVAP并發(fā)癥及處理4.1常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)對(duì)4.1.1感染寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血培養(yǎng)可能檢出病原菌。(2)風(fēng)險(xiǎn)因素：患者免疫力低下(如腫瘤患者放化療后、糖尿病患者血糖控制不佳)、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作(穿刺、換藥過(guò)程污染)、皮膚破損、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素或糖皮質(zhì)激素等，都易引發(fā)感染。(3)診斷方法：依據(jù)患者癥狀、體反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，以及血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷。若局部有分泌物，及時(shí)采集送檢，涂片革蘭染色可初步判斷病原菌類型。(4)應(yīng)急處理：一旦懷疑感染，立即暫停TIVAP使用，采集血培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥29;局部感染加強(qiáng)換藥，用碘伏濕敷，若形成膿腫，及時(shí)切開(kāi)引流；若為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，經(jīng)抗感染治療72h體溫仍不降或血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，考慮拔除TIVAP?！堆翰』颊咧行撵o脈通路裝置相關(guān)性血流感染預(yù)防及處理的最佳證據(jù)總結(jié)》30中也同樣指出若為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，經(jīng)抗感染治療72h體溫仍不降或血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，考慮拔除TIVAP。推薦意見(jiàn)6:懷疑由于TIVAP造成的感染時(shí)，應(yīng)立即暫停TIVAP使用，采集血培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，局部感染加強(qiáng)換藥，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，考慮拔除TIVAP。[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：90.9%(20/22);推薦程度：高]4.1.2堵管(1)臨床表現(xiàn)：輸液速度減慢、滴注不暢甚至完全無(wú)法輸注，回抽無(wú)血或阻力極大，部分患者可能伴有局部疼痛、腫脹。(2)風(fēng)險(xiǎn)因素：沖封管方法不當(dāng)(如封管液量不足、未正壓封管)、血液高凝狀態(tài)(腫瘤、長(zhǎng)期臥床、高齡患者)、輸注高黏滯性藥物(如脂肪乳、甘露醇)后未及時(shí)沖管、導(dǎo)管尖端位置異?；蚶w維蛋白鞘形成等，均可導(dǎo)致堵管31]。(3)診斷方法：通過(guò)回抽、沖洗導(dǎo)管判斷通暢程度，必線或造影檢查，了解導(dǎo)管位置、有無(wú)扭曲及纖維蛋白鞘包裹等情況。可用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，調(diào)整患者體位，適當(dāng)活動(dòng)肢體，借助重力作用促使導(dǎo)管通暢；若為血栓性堵管，血栓性堵管則遵醫(yī)囑用尿激酶溶栓，采用三通管負(fù)壓吸引法，將尿激酶溶液(濃度5000U/mL)緩慢注入導(dǎo)管，保留20~30min后回抽，觀察導(dǎo)管是否再通，若處理踐與質(zhì)控指南(2024版)》[32指出，以負(fù)壓注射的方法使港體及導(dǎo)管內(nèi)吸入溶栓藥液(如5000U/mL尿激酶、1mg/mL組織型纖溶酶原激活劑等),并留置30~120min,再通率達(dá)60%~90%。上述方法無(wú)法改善的患者，可采用侵入性方法調(diào)整或取出TIVAP。推薦意見(jiàn)7:發(fā)生堵管時(shí)，先排查外部因素，血栓性堵管則用尿激酶溶栓(濃度5000U/mL)。[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：86.3% (19/22);推薦程度：中]4.1.3血栓表靜脈擴(kuò)張，肢體活動(dòng)受限19;⑥嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肺栓塞，出現(xiàn)呼吸困性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、遺傳性凝血因子異常)、血流緩慢(長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、肥胖)、血管內(nèi)皮損傷(手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)穿刺、急性期(發(fā)病14d內(nèi))給予低分子肝素抗凝，按體質(zhì)量調(diào)整劑量，皮下注射，1次/12h,后續(xù)過(guò)渡至口服抗凝藥(如利伐沙班),抗凝療程3~6個(gè)月，定期復(fù)查凝血功能與血管超聲19;《上臂完全植入式靜脈給藥裝置臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2022版)》35指出，抗凝治療出TIVAD,仍需進(jìn)行至少3個(gè)月抗凝以溶解血栓并保持血管內(nèi)皮覆蓋，推薦意見(jiàn)8:導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成時(shí)，立即制動(dòng)患肢，抗凝溶栓治[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：68.2%(15/22);推薦程度：低]4.1.4脫管料粘貼不佳)、外力牽拉(患者劇烈運(yùn)動(dòng)、穿衣不當(dāng)、意外碰撞)、皮膚松弛(老年患者、消瘦患者)、囊袋過(guò)大或過(guò)小等37,都易引發(fā)必要時(shí)可采用介入的方式取出33。推薦意見(jiàn)9:發(fā)現(xiàn)脫管時(shí)，立即停止使用TIVAP,必要時(shí)可采用介入的方式取出。[證據(jù)級(jí)別：3b;專家贊同率：100%(22/22);推薦程度：高]4.1.5過(guò)敏水皰，重者可出現(xiàn)皮膚糜爛、滲液39;全身過(guò)敏反應(yīng)則有皮疹、瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、心慌、血壓下降等，甚至過(guò)敏性休克。(2)風(fēng)險(xiǎn)因素：患者過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)TIVAP材質(zhì)(如硅膠、鈦合金)、消毒劑、貼膜、封管液中的成分過(guò)敏，是主要原因。(3)診斷方法：詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏(4)應(yīng)急處理：立即停用可疑致敏物質(zhì)，局部過(guò)敏用爐甘石洗劑止癢，糖皮質(zhì)激素藥膏(如糠酸莫米松乳膏)涂抹，口服抗組胺藥(如氯雷他定);全身過(guò)敏反應(yīng)需緊急搶救，保持氣道通暢，吸氧，皮下或肌肉注射腎上腺素，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素(如甲潑尼龍)、抗組胺藥，擴(kuò)容升壓等對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征40,待病情穩(wěn)定后評(píng)估是否推薦意見(jiàn)10:發(fā)現(xiàn)局部過(guò)敏時(shí)，用爐甘石洗劑止癢，糖皮質(zhì)激素藥膏涂抹，全身過(guò)敏反應(yīng)需緊急搶救。[證據(jù)級(jí)別：3a;專家贊同率：81.8%(18/22);推薦程度：中]4.1.6注射座翻轉(zhuǎn)(1)臨床表現(xiàn)：①觸診時(shí)港體邊緣銳利而非圓潤(rùn)感覺(jué)，港體中間平坦寬大；②置針時(shí)針尖只能進(jìn)入皮下，無(wú)法刺入港體，觸碰港體質(zhì)地堅(jiān)硬如鋼板；③影像學(xué)檢查是確診金標(biāo)準(zhǔn)(胸部X線側(cè)位片證實(shí)港體翻轉(zhuǎn)180°,港體底部朝向前方，穿刺隔膜朝向后方)。(2)風(fēng)險(xiǎn)因素：TIVAP植入初期，營(yíng)養(yǎng)狀況、化療藥物、疾病等因素影響著傷口的正常愈合41,皮下組織松弛，囊袋及港座縫合處恢復(fù)欠佳，造成囊袋偏大，TIVAP注射座的移位。一般可因TIVAP注射座與周圍組織縫合不急處理：《靜脈輸液港植入與管理多學(xué)科專家共識(shí)(2023版)》[14指出，港體翻轉(zhuǎn)治療前需判斷導(dǎo)管是否從港體分離脫落或有折疊扭轉(zhuǎn)的情況。如導(dǎo)管脫落或破損時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，并評(píng)估是否需要更換新的TIVAP;如導(dǎo)管未脫落或破損后，可先嘗試手法復(fù)位，無(wú)法手法復(fù)位后推薦插針固定基座，置港側(cè)上肢制動(dòng)3d,告知患者和家屬置港側(cè)上肢避免大幅度的活動(dòng)，以防翻轉(zhuǎn)再次發(fā)生4。4.1.7導(dǎo)管斷裂(1)臨床表現(xiàn)：突發(fā)輸液不暢伴注射座部位疼痛，胸片可見(jiàn)導(dǎo)管走行中斷或異常折返。血管外導(dǎo)管部分發(fā)生斷裂的典型表現(xiàn)是輸液后液體外滲，表現(xiàn)為局部腫脹和波動(dòng)感、皮膚紅斑、局部疼痛和壓痛，并出現(xiàn)瘀斑或血腫。(2)風(fēng)險(xiǎn)因素：夾閉綜合征、放置導(dǎo)管或輸液座與導(dǎo)管連接的技術(shù)不當(dāng)、導(dǎo)管材質(zhì)原因所致的老化、抗?fàn)坷芰p低導(dǎo)致斷裂，還包括一些外力因素如劇烈運(yùn)動(dòng)、反復(fù)咳嗽、嘔吐所致胸腹壓增高等。(3)應(yīng)急處理：立即停止推注，夾畢靜脈港無(wú)損傷針，囑患者頸部制動(dòng)，安慰患者及家屬，通知主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在24h內(nèi)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院介入科，通過(guò)血管造影定位斷裂部位，采用圈套器取出或手術(shù)切開(kāi)取管。轉(zhuǎn)診前可臨時(shí)夾閉體外導(dǎo)管段，防止血栓脫落44?！鹅o脈輸液港植入與管理多學(xué)科專家共識(shí)(2023版)》14指出導(dǎo)管斷裂或脫落確診后，除存在否則均應(yīng)盡快采取介入或手術(shù)治療。4.2并發(fā)癥預(yù)防策略(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作：醫(yī)護(hù)人員在TIVAP植入、維護(hù)及使用過(guò)程中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，包括手衛(wèi)生、戴無(wú)菌手套、消毒穿刺部位(以TIVAP為中心，直徑≥15cm,先用75%酒精，再用碘伏，各消毒3遍)、對(duì)于高凝狀態(tài)患者(如腫瘤、長(zhǎng)期臥床、高齡、有血栓病史者),預(yù)防性使用抗凝藥物，如低分子肝素皮下注射，或口服抗凝藥(需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)),定期監(jiān)測(cè)凝血功能；在TIVAP維護(hù)時(shí)，用肝素鹽水封管 (一般100U/mL),確保正壓封管，防止血液回流形成血栓46。(3)強(qiáng)化患者/護(hù)理宣教：制作專門的TIVAP患者教育手冊(cè)及開(kāi)展線下講座，利用線上平臺(tái)，如微信公眾號(hào)、小程序等，定期推送TIVAP相關(guān)知識(shí)文章、科普視頻，方便患者隨