糖尿病疑難病例多學(xué)科討論記錄病例概況患者男性，72歲，2型糖尿病病史15年，既往高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平）。近1年肢端麻木、視物模糊進(jìn)行性加重，血糖控制不佳（空腹7.8~9.2mmol/L，餐后2小時(shí)11.5~14.3mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。近期檢查：尿蛋白肌酐比300mg/g，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）55ml/min/1.73m2；眼底熒光造影提示增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度示雙側(cè)下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)減慢；頸動(dòng)脈超聲提示內(nèi)膜中層增厚（IMT1.2mm）。目前用藥：甘精胰島素18Uqn、二甲雙胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd。多學(xué)科討論要點(diǎn)內(nèi)分泌科（張**主任醫(yī)師）患者病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，胰島素抵抗與β細(xì)胞功能衰退并存，當(dāng)前方案（基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍）對(duì)餐后血糖覆蓋不足，且胰島素劑量增加可能加重體重及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。建議：聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽1.2mgqd），改善胰島素抵抗并延緩并發(fā)癥；加用SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈5mgqd），利用其心腎保護(hù)作用，同時(shí)降低空腹及餐后血糖；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖譜，根據(jù)波動(dòng)調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)HbA1c＜7.5%（兼顧安全性，避免低血糖誘發(fā)心腦血管事件）。腎內(nèi)科（李**副主任醫(yī)師）患者為糖尿病腎病G3aA2期（CKD3a期，白蛋白尿期）。結(jié)合病程及眼底病變，原發(fā)性糖尿病腎病可能性大，暫不建議腎活檢（避免加重腎功能損傷）。治療重點(diǎn)：降壓目標(biāo)＜130/80mmHg，氨氯地平基礎(chǔ)上加用ACEI（貝那普利10mgqd），密切監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR（若eGFR下降超30%需停藥）；蛋白尿控制目標(biāo)＜150mg/g，通過(guò)降糖（SGLT2i）、降壓（ACEI）雙途徑干預(yù)，延緩腎功能進(jìn)展。眼科（王**主任醫(yī)師）PDR伴黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)，需盡快啟動(dòng)抗VEGF治療（雷珠單抗0.5mg玻璃體腔注射，每月1次，連續(xù)3次后評(píng)估），同時(shí)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝（待出血穩(wěn)定后），降低失明風(fēng)險(xiǎn)。建議每3個(gè)月復(fù)查眼底，監(jiān)測(cè)黃斑厚度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（減少玻璃體出血風(fēng)險(xiǎn)）。營(yíng)養(yǎng)科（陳**主管營(yíng)養(yǎng)師）個(gè)體化飲食方案：能量控制：按理想體重（65kg）計(jì)算，每日1500kcal（活動(dòng)量中等），碳水化合物占50%~55%（選擇低GI食物，如燕麥、藜麥）；蛋白質(zhì)：0.8g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占比＞50%，減少植物蛋白攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)）；脂肪管理：飽和脂肪＜10%總能量，增加Omega-3（深海魚、亞麻籽）攝入，改善炎癥狀態(tài)；膳食纖維：每日25~30g（芹菜、魔芋等），延緩血糖吸收。藥學(xué)部（趙**主管藥師）藥物相互作用與安全性：SGLT2i與ACEI聯(lián)用可能增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)立位血壓；利拉魯肽可能延緩胃排空，與二甲雙胍聯(lián)用時(shí)需警惕胃腸道反應(yīng)（如惡心），建議小劑量起始（0.6mgqd）逐步加量；氨氯地平與貝那普利無(wú)顯著相互作用，但需關(guān)注ACEI類的干咳副作用，必要時(shí)換用ARB（厄貝沙坦）。綜合診療方案1.血糖管理：甘精胰島素減量至14Uqn，加用利拉魯肽0.6mgqd（1周后加至1.2mg）、達(dá)格列凈5mgqd，二甲雙胍維持0.5gtid；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，每2周調(diào)整胰島素劑量。2.腎臟保護(hù)：貝那普利10mgqd（晨服），監(jiān)測(cè)血鉀（每2周1次）及eGFR（每月1次）；低鹽飲食（＜5g/d），避免腎毒性藥物。3.眼底治療：本周內(nèi)啟動(dòng)雷珠單抗注射，3次后評(píng)估黃斑水腫，擇期行全視網(wǎng)膜激光光凝。4.神經(jīng)病變干預(yù)：甲鈷胺0.5mgtid，依帕司他50mgtid，同時(shí)指導(dǎo)足部護(hù)理（溫水泡腳、穿軟底鞋）。5.隨訪計(jì)劃：每1個(gè)月復(fù)查血糖、血壓、尿蛋白；每3個(gè)月復(fù)查HbA1c、eGFR、眼底；每6個(gè)月復(fù)查神經(jīng)傳導(dǎo)速度、頸動(dòng)脈超聲。討論總結(jié)本病例體現(xiàn)了糖尿病“多系統(tǒng)受累、多學(xué)科協(xié)作”的診療特點(diǎn)。通過(guò)內(nèi)分泌（優(yōu)化降糖）、腎內(nèi)（保護(hù)腎功能）、眼科（挽救視力）、