2025版NOF防治骨質(zhì)疏松癥臨床指南解讀2025版美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）防治骨質(zhì)疏松癥臨床指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、患者個(gè)體化需求及多學(xué)科協(xié)作理念推動(dòng)下，對(duì)疾病的全程管理進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點(diǎn)聚焦于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精準(zhǔn)化、干預(yù)策略分層化、治療方案動(dòng)態(tài)化及特殊人群管理精細(xì)化四大核心方向，旨在降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并改善患者生活質(zhì)量。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的迭代升級(jí)新版指南強(qiáng)化了“多維度、全周期”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理念，突破傳統(tǒng)單一骨密度（BMD）檢測(cè)的局限性，構(gòu)建了包含基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)的三維評(píng)估模型?；A(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)仍以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的FRAX?工具為核心，但對(duì)亞洲人群骨密度數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了本土化校準(zhǔn)，將中國(guó)、日本等東亞地區(qū)人群的骨折流行病學(xué)數(shù)據(jù)納入模型參數(shù)，使FRAX?評(píng)分在亞裔患者中的預(yù)測(cè)效能提升約15%。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)新增“近1年脆性骨折史”作為獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素，明確此類患者10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)直接提升至“極高?！睂蛹?jí)；同時(shí)，將跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入常規(guī)流程，推薦使用Morse跌倒評(píng)估量表或STRATIFY工具，對(duì)評(píng)分≥45分的高跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者，需在抗骨松治療基礎(chǔ)上聯(lián)用防跌倒干預(yù)措施。潛在風(fēng)險(xiǎn)方面，首次將慢性炎癥性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用（≥5mg潑尼松等效劑量持續(xù)3個(gè)月以上）、性腺功能減退（男性睪酮＜12nmol/L或女性早絕經(jīng)＜45歲）等疾病狀態(tài)定義為“繼發(fā)性骨質(zhì)疏松高危因素”，要求臨床醫(yī)生在初診時(shí)即完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室篩查（如25-羥基維生素D、性激素、甲狀旁腺激素、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等），以識(shí)別潛在病因并調(diào)整干預(yù)策略。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)化調(diào)整骨密度檢測(cè)（DXA）仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但指南對(duì)檢測(cè)指征進(jìn)行了細(xì)化：①所有絕經(jīng)后女性（≥50歲）及50歲以上男性，推薦每2-3年進(jìn)行1次腰椎及髖部DXA篩查；②存在1項(xiàng)主要風(fēng)險(xiǎn)因素（如脆性骨折史、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用）或2項(xiàng)及以上次要風(fēng)險(xiǎn)因素（如低體重、家族骨折史）的40-49歲人群，建議提前至每3-5年篩查；③接受抗骨松治療的患者，治療后12-18個(gè)月需復(fù)查DXA以評(píng)估療效，后續(xù)每2年復(fù)查1次（若骨密度穩(wěn)定且無新發(fā)骨折）。對(duì)于無法進(jìn)行DXA檢測(cè)的患者，推薦使用定量CT（QCT）檢測(cè)腰椎骨密度或超聲骨密度（QUS）作為替代，但需注意QUS結(jié)果僅用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。此外，指南首次提出“骨質(zhì)量綜合評(píng)估”概念，建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如多次脆性骨折、骨密度快速下降）聯(lián)合檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs），其中血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽（P1NP）反映成骨活性，血清Ⅰ型膠原羧基端肽（β-CTX）反映破骨活性，二者比值（P1NP/β-CTX）＞1提示骨形成優(yōu)勢(shì)，可作為藥物療效評(píng)估的補(bǔ)充指標(biāo)。三、干預(yù)策略的分層與動(dòng)態(tài)調(diào)整基于風(fēng)險(xiǎn)分層的干預(yù)策略是新版指南的核心亮點(diǎn)，將患者分為低危、中危、高危及極高危四層，對(duì)應(yīng)不同的干預(yù)目標(biāo)與措施：低危人群（10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn)＜10%且T值＞-2.5）：以生活方式干預(yù)為主，強(qiáng)調(diào)“三要素”管理——①營(yíng)養(yǎng)支持：每日鈣攝入1000-1200mg（優(yōu)先通過飲食補(bǔ)充，不足時(shí)口服鈣劑），維生素D目標(biāo)血清濃度≥50nmol/L（推薦劑量800-1000IU/d，老年人或吸收障礙者可增至1200IU/d）；②運(yùn)動(dòng)處方：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如快走、爬樓梯）+2次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶），避免高沖擊運(yùn)動(dòng)（如跳繩）以防跌倒；③跌倒預(yù)防：環(huán)境改造（防滑地板、扶手安裝）、視力矯正及平衡訓(xùn)練（如單腿站立、太極拳）。中危人群（10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn)10%-20%或T值-2.5至-3.0）：在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)用基礎(chǔ)藥物預(yù)防，首選口服雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周或利塞膦酸鈉35mg/周），療程推薦3-5年。用藥前需評(píng)估腎功能（肌酐清除率＞35ml/min），并指導(dǎo)患者晨起空腹服用，服藥后30分鐘內(nèi)保持直立位以減少食管刺激。對(duì)雙膦酸鹽不耐受者（如反流性食管炎），可換用雷洛昔芬（60mg/d），但需注意其靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（推薦用于無血栓史的絕經(jīng)后女性）。高危人群（10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn)＞20%或T值＜-3.0或存在1次脆性骨折）：推薦起始強(qiáng)效抗骨吸收藥物或促骨形成藥物。地舒單抗（60mg每6個(gè)月皮下注射）因其無需腎臟代謝、依從性高的特點(diǎn)，被提升為一線選擇，尤其適用于腎功能不全患者（肌酐清除率≥15ml/min即可使用）。對(duì)于骨折高風(fēng)險(xiǎn)且骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物顯著升高的患者（如β-CTX＞500pg/ml），優(yōu)先推薦羅莫珠單抗（210mg每月皮下注射，療程≤12個(gè)月），其同時(shí)抑制骨硬化蛋白（促進(jìn)成骨）和輕度抑制破骨細(xì)胞活性，可快速提升骨密度（腰椎BMD12個(gè)月增幅約13%）。需注意羅莫珠單抗禁用于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期心?；蜃渲惺罚煶探Y(jié)束后需序貫雙膦酸鹽或地舒單抗以維持療效。極高危人群（≥2次脆性骨折或髖部/椎體骨折）：采用“強(qiáng)化治療+長(zhǎng)期維持”策略，初始3-6個(gè)月使用特立帕肽（20μg/d皮下注射）或阿巴洛肽（80μg/d皮下注射），二者通過激活甲狀旁腺激素1型受體（PTH1R）促進(jìn)骨形成，可使椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低約90%。但需注意療程限制（特立帕肽≤24個(gè)月，阿巴洛肽≤18個(gè)月），停藥后需立即轉(zhuǎn)換為抗骨吸收藥物以防止骨量丟失。同時(shí)，此類患者需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，若P1NP下降＜30%或β-CTX下降＜50%，提示治療反應(yīng)不佳，需調(diào)整方案。四、特殊人群管理的精細(xì)化建議針對(duì)不同人群的病理生理特點(diǎn)，指南提出差異化管理方案：絕經(jīng)后女性：強(qiáng)調(diào)“激素水平-骨代謝-心血管風(fēng)險(xiǎn)”的綜合評(píng)估，對(duì)圍絕經(jīng)期女性（45-55歲），若存在嚴(yán)重更年期癥狀（如潮熱、盜汗）且無激素替代禁忌，可考慮短期（＜5年）雌孕激素治療（HRT），其對(duì)腰椎BMD的提升效果優(yōu)于雙膦酸鹽（年增幅約2%-3%），但需定期評(píng)估乳腺及血栓風(fēng)險(xiǎn)。老年男性（＞70歲）：重點(diǎn)關(guān)注性腺功能減退與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)，推薦對(duì)血清睪酮＜12nmol/L的患者，在抗骨松治療基礎(chǔ)上聯(lián)用睪酮替代（如庚酸睪酮100-200mg每2周肌注），但需監(jiān)測(cè)前列腺特異性抗原（PSA）及紅細(xì)胞壓積（避免紅細(xì)胞增多癥）。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松（GIOP）：調(diào)整干預(yù)閾值為“預(yù)計(jì)使用≥2.5mg潑尼松等效劑量持續(xù)3個(gè)月以上”（舊版為≥5mg），推薦起始治療為地舒單抗或靜脈雙膦酸鹽（如唑來膦酸5mg每年1次），同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D（目標(biāo)25-OHD≥75nmol/L以增強(qiáng)藥物療效）。合并糖尿病患者：鑒于2型糖尿病患者骨質(zhì)量下降（骨微結(jié)構(gòu)破壞）與骨密度正?；蚱叩拿墁F(xiàn)象，指南建議此類患者即使T值＞-2.5，若存在糖尿病病程＞10年、視網(wǎng)膜病變或周圍神經(jīng)病變，仍需啟動(dòng)骨密度篩查，并優(yōu)先選擇地舒單抗（不影響血糖代謝）或雷洛昔芬（可能改善胰島素抵抗）。五、監(jiān)測(cè)與隨訪的規(guī)范化流程指南明確了治療全程的監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)：治療前需完成基礎(chǔ)評(píng)估（DXA、25-OHD、肝腎功能、BTMs）；治療后3個(gè)月復(fù)查BTMs（P1NP和β-CTX應(yīng)較基線下降30%-50%），以早期判斷藥物反應(yīng)；治療后12個(gè)月復(fù)查DXA（腰椎或髖部BMD應(yīng)升高≥3%），若未達(dá)標(biāo)需考慮依從性問題（如漏服藥物）或換藥；長(zhǎng)期治療患者（＞5年）需評(píng)估藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如雙膦酸鹽使用＞5年者，建議進(jìn)行“藥物假期”（每2-3年停藥1年，期間監(jiān)測(cè)骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)），而地舒單抗因停藥后骨量快速丟失（停藥1年髖部B