2025手術(shù)室手衛(wèi)生制度為規(guī)范手術(shù)室手衛(wèi)生行為，有效預(yù)防和控制手術(shù)部位感染（SSI），保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2019）及國家最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合手術(shù)室工作實際，制定本制度。一、適用范圍本制度適用于手術(shù)室全體工作人員，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、器械供應(yīng)商（需進入手術(shù)間參與器械操作的人員）、實習(xí)/進修人員及其他經(jīng)批準(zhǔn)進入手術(shù)室的相關(guān)人員（以下統(tǒng)稱“醫(yī)務(wù)人員”）。二、管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會：負責(zé)統(tǒng)籌手術(shù)室手衛(wèi)生管理工作，制定年度手衛(wèi)生目標(biāo)，審核手衛(wèi)生相關(guān)制度、流程及改進措施，定期聽取手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行情況匯報，協(xié)調(diào)解決重大問題。（二）手術(shù)室護士長：全面負責(zé)本部門手衛(wèi)生管理，組織落實醫(yī)院感染管理委員會相關(guān)要求，監(jiān)督手衛(wèi)生制度執(zhí)行，定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施運行狀態(tài)，組織手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核，分析手衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)并制定改進計劃。（三）手術(shù)室感控護士：具體負責(zé)手衛(wèi)生日常監(jiān)測，記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況及存在問題，每周匯總分析并向護士長匯報；參與手衛(wèi)生培訓(xùn)的組織實施，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生操作；協(xié)助院感科完成手衛(wèi)生效果抽樣檢測。（四）全體醫(yī)務(wù)人員：嚴格遵守手衛(wèi)生制度，主動參與手衛(wèi)生培訓(xùn)，正確執(zhí)行洗手、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒操作；愛護手衛(wèi)生設(shè)施，發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞或耗材不足時及時報修/補充；對他人不規(guī)范手衛(wèi)生行為及時提醒糾正。三、手衛(wèi)生規(guī)范要求（一）洗手與衛(wèi)生手消毒1.指征：醫(yī)務(wù)人員在以下情況應(yīng)執(zhí)行洗手或衛(wèi)生手消毒：-直接接觸患者前后（包括接觸患者周圍環(huán)境及物品后）；-清潔、無菌操作前（如擺放無菌器械、鋪無菌單、靜脈穿刺等）；-接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等之后；-接觸污染物品后（如處理醫(yī)療廢物、接觸患者使用過的器械/敷料等）；-穿脫手術(shù)衣、手套前后；-從污染區(qū)域移動到清潔區(qū)域時；-摘脫防護手套后（如接觸傳染病患者或多重耐藥菌感染者后）。2.操作流程：-洗手：采用流動水+皂液洗手，步驟為“七步洗手法”（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕），每步驟至少搓揉5秒，總時間≥40秒。具體步驟：①掌心相對，手指并攏相互揉搓（內(nèi)）；②手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行（外）；③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓（夾）；④彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（弓）；⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（大）；⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（立）；⑦清潔手腕，雙手交替揉搓（腕）。沖洗時保持手指朝下，避免水流入衣袖；使用一次性干手紙巾擦干，禁止使用公共毛巾。-衛(wèi)生手消毒：取含醇類（乙醇含量60%-80%）或其他有效成分的速干手消毒劑（≤2ml）于掌心，按照“七步洗手法”充分揉搓至干燥，總時間≥20秒。揉搓過程中需覆蓋雙手所有皮膚，包括指縫、指尖、手腕；手被明顯污染（如血液、體液）時，應(yīng)先洗手再進行衛(wèi)生手消毒。3.注意事項：-皂液應(yīng)使用一次性包裝或獨立分裝容器，禁止重復(fù)灌裝；容器每周清潔消毒2次，遇污染時隨時更換。-速干手消毒劑應(yīng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，開啟后標(biāo)注開啟日期，有效期≤30天（具體以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)）；存放于清潔、干燥、避光處，避免高溫環(huán)境。-醫(yī)務(wù)人員手部有破損時，應(yīng)佩戴無菌手套后再進行操作，避免直接接觸患者或無菌物品。（二）外科手消毒1.準(zhǔn)備工作：-進入手術(shù)室前應(yīng)更換專用洗手衣、褲，戴圓帽（覆蓋全部頭發(fā)）、醫(yī)用外科口罩（鼻夾側(cè)朝上，緊密貼合面部）；指甲長度不超過指尖，禁止涂指甲油、戴假指甲；手部無可見污染，若有破損或濕疹應(yīng)佩戴雙層無菌手套并暫停參與手術(shù)（緊急手術(shù)除外）。-提前5分鐘到達刷手區(qū)，摘除手部所有飾物（戒指、手鐲、手表等），卷袖至肘上10cm（短袖洗手衣卷至肘上5cm），確保袖口不接觸刷手池邊緣及其他污染物品。2.操作流程：-機械清潔（刷手）：使用消毒刷蘸取皂液，按“從指尖到肘上”的順序依次刷洗：①雙手交替刷指尖、指縫、甲溝（每指3遍）；②手掌、手背、腕部（各3遍）；③前臂（從腕至肘上1/3）；④肘部（重點清潔肘窩）。每側(cè)刷手時間≥2分鐘，總刷手時間≥3分鐘（使用抗菌皂液時可適當(dāng)縮短，但不低于2分鐘）。刷手過程中避免刷柄接觸刷手池或其他物體，刷手后丟棄消毒刷（一次性刷）或放入指定容器集中處理（復(fù)用刷需經(jīng)壓力蒸汽滅菌后使用）。-沖洗：身體稍前傾，手臂抬高（肘高于手），用流動水從指尖向肘部沖洗，避免水逆流入袖口；沖洗時間≥30秒，確保無皂液殘留。-干燥：使用無菌巾（一次性或復(fù)用滅菌巾）從指尖向肘部單向擦拭，禁止回擦；每側(cè)手臂使用半塊無菌巾，擦手后丟棄或放入污染容器。-外科手消毒：取外科手消毒劑（如含醇類與三氯生復(fù)合制劑）2-3ml于掌心，按照“七步洗手法”揉搓，重點加強指尖、指縫、甲溝、腕部等部位，揉搓時間≥2分鐘（具體以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)）；揉搓至消毒劑完全干燥（約1-3分鐘），期間避免接觸未消毒物品。3.注意事項：-外科手消毒應(yīng)在刷手后3分鐘內(nèi)完成，若超過3分鐘需重新刷手；手術(shù)過程中若手套破損或污染，需更換手套后重新進行外科手消毒。-連臺手術(shù)時，若前一臺手術(shù)未接觸患者血液、體液，可僅更換無菌手套并進行衛(wèi)生手消毒；若接觸污染物質(zhì)，需重新進行外科手消毒。-緊急情況下（如搶救患者），可先用速干手消毒劑進行外科手消毒（揉搓時間≥3分鐘），術(shù)后及時補做完整外科手消毒流程。四、監(jiān)測與反饋（一）日常監(jiān)測：手術(shù)室感控護士每日通過現(xiàn)場觀察、視頻回放（如有監(jiān)控設(shè)備）等方式，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率及操作規(guī)范性進行監(jiān)測，重點關(guān)注手術(shù)開始前、器械傳遞時、接觸患者前后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。監(jiān)測內(nèi)容包括：手衛(wèi)生指征執(zhí)行情況、操作步驟完整性、消毒劑使用量及干燥時間、手衛(wèi)生設(shè)施運行狀態(tài)等。每日記錄監(jiān)測結(jié)果，填寫《手術(shù)室手衛(wèi)生日常監(jiān)測記錄表》。（二）效果監(jiān)測：院感科每季度對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進行抽樣檢測（每月至少1次），檢測方法為無菌棉拭子涂抹法（采樣面積為雙手表面積的30%），檢測標(biāo)準(zhǔn)為：接觸患者或無菌物品前，手表面菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；接觸污染物品后衛(wèi)生手消毒，手表面菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。檢測結(jié)果及時反饋至手術(shù)室護士長，并存檔備查。（三）問題處理：對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為（如漏做手衛(wèi)生、操作步驟不全、手消毒后接觸污染物品未重新消毒等），感控護士應(yīng)立即糾正并記錄；對連續(xù)2次監(jiān)測不合格的人員，由護士長進行談話教育并重新培訓(xùn)；對因手衛(wèi)生不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或手術(shù)部位感染的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。五、培訓(xùn)與考核（一）新入職/進修人員：需在進入手術(shù)室前完成手衛(wèi)生專項培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)、制度、操作流程、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染防控知識等。培訓(xùn)后進行理論考試（≥85分合格）和操作考核（現(xiàn)場演示洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒，評分≥90分合格），未通過者不得進入手術(shù)室獨立工作。（二）在職人員：每年至少接受2次手衛(wèi)生復(fù)訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生新技術(shù)（如智能手消毒監(jiān)測系統(tǒng)）、典型醫(yī)院感染案例分析等。每半年進行1次操作考核（隨機抽取10%人員），考核結(jié)果納入個人績效考核，與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤。（三）培訓(xùn)方式：采用理論授課、視頻教學(xué)、模擬操作、現(xiàn)場指導(dǎo)相結(jié)合的方式，利用手術(shù)室示教室、操作模型（如手部模型）等工具提高培訓(xùn)效果；鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)院感染管理平臺（如線上學(xué)習(xí)系統(tǒng)）自主學(xué)習(xí)，完成規(guī)定學(xué)時后可申請免修部分課程。六、手衛(wèi)生設(shè)施管理（一）設(shè)施配置：手術(shù)室刷手區(qū)應(yīng)配置非手觸式水龍頭（數(shù)量≥手術(shù)間數(shù)量×2）、流動水洗手池（每個洗手池間隔≥0.8m）、皂液dispenser（每2個洗手池配置1個）、速干手消毒劑dispenser（手術(shù)間內(nèi)、外走廊、器械間等區(qū)域每5m配置1個）、一次性干手紙巾盒（與洗手池一一對應(yīng)）及感應(yīng)式醫(yī)療廢物桶（每2個洗手池配置1個）。（二）維護保養(yǎng)：后勤部門每月對刷手區(qū)水龍頭、皂液dispenser、干手紙巾盒等設(shè)施進行檢查維護，確保無漏水、堵塞、故障；感控護士每日檢查速干手消毒劑、干手紙巾存量，不足時及時補充；清潔人員每日對刷手區(qū)墻面、地面、洗手池進行清潔消毒（使用500mg/L含氯消毒液擦拭），每周對設(shè)施表面進行深度消毒（使用1000mg/L含氯消毒液擦拭）。七、記錄與歸檔（一）記錄內(nèi)容：包括《手術(shù)室手衛(wèi)生日常監(jiān)測記錄表》（含執(zhí)行率、不合格原因分析）、《手