中國成人癌痛診療指南(2025版)成人癌痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，嚴重影響生活質(zhì)量及抗腫瘤治療依從性。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合中國臨床實踐特點，針對成人癌痛的評估、治療及全程管理制定規(guī)范方案。一、癌痛評估規(guī)范（一）評估原則遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則。常規(guī)評估需納入所有初診及隨訪腫瘤患者的診療流程；量化評估采用標準化工具記錄疼痛強度；全面評估涵蓋疼痛類型、病理機制、影響因素及患者整體狀態(tài)；動態(tài)評估貫穿治療全程，根據(jù)干預措施調(diào)整評估頻率。（二）評估工具1.疼痛強度評估：首選數(shù)字評分法（NRS-11），適用于認知功能正?；颊撸u分0-10分（0為無痛，10為無法忍受的疼痛）。對語言表達障礙或認知功能受損者（如晚期患者、老年癡呆），采用面部表情量表（FPS-R）或行為疼痛評估量表（BPS）。2.疼痛性質(zhì)評估：通過問診區(qū)分傷害感受性疼痛（如骨痛、內(nèi)臟痛）與神經(jīng)病理性疼痛（如燒灼樣、電擊樣痛），后者需結(jié)合神經(jīng)學查體（如痛覺過敏、感覺異常）及輔助檢查（如神經(jīng)電生理）確認。3.全面評估內(nèi)容：包括疼痛部位、發(fā)作時間（持續(xù)性/陣發(fā)性）、加重/緩解因素、伴隨癥狀（如惡心、便秘、睡眠障礙）、既往鎮(zhèn)痛治療史（藥物種類、劑量、效果及不良反應）、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁評分）、社會支持情況及患者對疼痛的認知和期望值。（三）評估頻率初診患者應在24小時內(nèi)完成首次全面評估；治療期間，口服藥物調(diào)整后24-72小時、靜脈/透皮給藥調(diào)整后24小時內(nèi)需復查疼痛強度及不良反應；爆發(fā)痛處理后30分鐘評估緩解效果；終末期患者或疼痛未控制者需每日評估。二、藥物鎮(zhèn)痛治療（一）基本原則遵循WHO癌痛三階梯治療原則，結(jié)合個體化滴定，強調(diào)口服優(yōu)先、按時給藥、按階梯用藥、劑量個體化及注意具體細節(jié)（如不良反應預防）。（二）第一階梯：非阿片類藥物適用于輕度疼痛（NRS1-3分）。首選對乙酰氨基酚（每日最大劑量不超過4g，肝功能不全者≤2g），或非甾體抗炎藥（NSAIDs）如塞來昔布（200mgbid）、布洛芬（400-800mgtid）。NSAIDs需注意胃腸道（聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑）及心血管風險（避免用于冠心病患者），腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。（三）第二階梯：弱阿片類藥物用于中度疼痛（NRS4-6分）或非阿片類藥物效果不佳者?？纱颍?5-30mgq4-6h）需注意呼吸抑制風險；曲馬多（50-100mgq6-8h）因具有5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制作用，避免與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，警惕5-HT綜合征（表現(xiàn)為震顫、高熱、意識改變）。（四）第三階梯：強阿片類藥物為中重度疼痛（NRS≥4分）或第二階梯治療無效的核心用藥。1.口服制劑：首選緩釋/控釋劑型（如硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片），初始劑量根據(jù)疼痛強度及阿片類用藥史確定，無阿片類耐受患者起始劑量為嗎啡10-30mgq12h或羥考酮5-10mgq12h。滴定期間需聯(lián)用即釋阿片處理爆發(fā)痛（劑量為每日總劑量的10%-20%），若24小時內(nèi)爆發(fā)痛≥3次，需增加基礎劑量（每次增加10%-25%）。2.透皮制劑：適用于口服困難患者（如消化道梗阻），芬太尼透皮貼劑初始劑量為25μg/h（每72小時更換），轉(zhuǎn)換時需計算阿片等效劑量（如口服嗎啡30mg/日≈芬太尼25μg/h）。注意發(fā)熱或局部加熱會加速藥物吸收，增加中毒風險。3.劑量轉(zhuǎn)換與滴定：不同阿片類藥物轉(zhuǎn)換需參考等效鎮(zhèn)痛劑量表（如嗎啡：羥考酮=1.5-2:1；嗎啡：芬太尼=100mg/日:25μg/h），并考慮不完全交叉耐受（轉(zhuǎn)換后劑量為計算值的80%-90%）。4.不良反應管理：-便秘：為阿片類最常見不良反應（發(fā)生率＞90%），需預防性使用緩瀉劑（如聚乙二醇、乳果糖），必要時加用刺激性瀉藥（比沙可啶）。-惡心嘔吐：初始用藥前3-5天易發(fā)生，可聯(lián)用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mgbid）或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺10mgtid），癥狀緩解后逐步停藥。-鎮(zhèn)靜與呼吸抑制：初始用藥需監(jiān)測意識及呼吸頻率（＜8次/分需處理），可予納洛酮0.1-0.4mg緩慢靜注，同時減少阿片類劑量。（五）輔助鎮(zhèn)痛藥物1.神經(jīng)病理性疼痛：首選加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，逐步滴定至900-3600mg/日）或普瑞巴林（75mgbid，最大600mg/日）；三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林10-25mgqn）用于難治性病例，注意心臟毒性（QT間期延長者禁用）。2.骨轉(zhuǎn)移痛：聯(lián)用雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgq4w）或地諾單抗（120mgq4w），必要時短期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松4-8mg/日）。3.內(nèi)臟痛：抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）可緩解痙攣性疼痛；腹腔神經(jīng)叢阻滯適用于胰腺癌等難治性內(nèi)臟痛。三、非藥物鎮(zhèn)痛治療（一）介入治療1.神經(jīng)阻滯與毀損：適用于局限性神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛），超聲或CT引導下注射局麻藥（如0.25%布比卡因）或神經(jīng)毀損劑（如無水乙醇）。2.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）：用于藥物難治性疼痛（如劑量限制性不良反應或口服/透皮無法控制），可輸注嗎啡、氫嗎啡酮或佐劑（如可樂定），初始劑量為口服等效劑量的1/30-1/10。3.放療：骨轉(zhuǎn)移痛首選外照射（如8Gy單次或30Gy/10次），緩解率＞70%；腦轉(zhuǎn)移痛可予全腦放療（30Gy/10次）。（二）其他療法1.物理治療：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）用于局部肌肉骨骼痛；冷敷/熱敷緩解炎癥性疼痛（避免腫瘤破潰部位）。2.心理干預：認知行為療法（CBT）改善疼痛相關(guān)焦慮（如引導患者識別“疼痛-恐懼-活動減少”惡性循環(huán)）；正念減壓訓練（MBSR）通過呼吸練習降低疼痛感知。3.中醫(yī)治療：針灸可緩解輕中度疼痛（選穴合谷、內(nèi)關(guān)、阿是穴）；中藥外敷（如延胡索、乳香、沒藥研磨調(diào)敷）用于局部疼痛。四、特殊人群管理（一）老年患者（≥65歲）藥代動力學改變（肝腎功能減退、蛋白結(jié)合率下降），需低劑量起始（如嗎啡5mgq12h），緩慢滴定（每次增加10%），優(yōu)先選擇經(jīng)膽汁排泄的藥物（如芬太尼），避免使用曲馬多（增加癲癇風險）。（二）腎功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）避免NSAIDs（加重腎損傷）；嗎啡代謝產(chǎn)物（嗎啡-6-葡萄糖苷酸）經(jīng)腎排泄，易蓄積，建議換用羥考酮（主要經(jīng)肝代謝）或芬太尼（不經(jīng)腎排泄）。（三）肝功能不全（Child-PughB級以上）對乙酰氨基酚減量（≤2g/日）；芬太尼透皮貼劑因不經(jīng)肝臟首過代謝更安全；阿片類劑量需減少30%-50%，密切監(jiān)測血藥濃度。（四）消化道梗阻無法口服者首選芬太尼透皮貼劑或皮下注射（如嗎啡1-2mg/h持續(xù)泵入），避免直腸給藥（腫瘤侵犯直腸時禁用）。五、多學科協(xié)作與全程管理建立由疼痛科、腫瘤內(nèi)科、放療科、心理科、藥學及護理組成的多學科團隊（MDT）。護理人員負責每日疼痛評估及患者教育（如正確用藥、不良反應識別）；藥師審核阿片類處方，監(jiān)測藥物相互作用（如嗎啡與西咪替丁聯(lián)用增加血藥濃度）；心理科介入焦慮/抑郁患者（PHQ-9≥10分需抗抑郁治療）；外科/介入科處理神經(jīng)壓迫或骨轉(zhuǎn)移（如椎體成形術(shù)治療病理性骨折）。全程管理強調(diào)“預防-控制-維持