子宮內(nèi)膜癌指南2025csco指南子宮內(nèi)膜癌概述子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最為常見，是女性生殖道三大惡性腫瘤之一。近年來，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，在我國，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也逐年升高，已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女。其發(fā)病與多種因素相關(guān)，包括雌激素長期刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育、絕經(jīng)延遲、遺傳因素等。病理分類1.子宮內(nèi)膜樣腺癌：是最常見的病理類型，占子宮內(nèi)膜癌的80%-90%。根據(jù)癌細胞的分化程度可分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）。高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后較好，而低分化者預(yù)后相對較差。2.漿液性癌：占子宮內(nèi)膜癌的10%左右，惡性程度高，預(yù)后差。具有侵襲性強、易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的特點。3.透明細胞癌：較少見，約占子宮內(nèi)膜癌的5%，惡性程度較高，預(yù)后不良。4.黏液性癌：相對少見，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)1.陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)期延長或經(jīng)量增多。2.陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。3.下腹部疼痛：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。4.其他癥狀：晚期患者可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)等全身癥狀。診斷1.病史采集：詳細詢問患者的月經(jīng)史、生育史、家族史、既往病史等，了解有無高危因素。2.婦科檢查：包括雙合診和三合診，了解子宮大小、質(zhì)地、活動度，附件區(qū)有無腫物等。早期子宮可正常大小，晚期子宮增大、固定。3.影像學(xué)檢查-超聲檢查：是常用的檢查方法，可了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無占位性病變、子宮內(nèi)膜厚度等。絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度＞5mm應(yīng)引起重視。-磁共振成像（MRI）：對判斷子宮肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)浸潤及有無盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價值。-計算機斷層掃描（CT）：主要用于觀察有無遠處轉(zhuǎn)移，如肺、肝、骨等部位的轉(zhuǎn)移。-正電子發(fā)射斷層顯像-CT（PET-CT）：對于評估全身轉(zhuǎn)移情況有一定優(yōu)勢，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移灶。4.子宮內(nèi)膜活檢：是確診子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)?？赏ㄟ^診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下活檢獲取子宮內(nèi)膜組織進行病理檢查。診斷性刮宮時應(yīng)注意全面搔刮宮腔，尤其是雙側(cè)宮角部。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔內(nèi)病變情況，并可取組織進行活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。5.腫瘤標(biāo)志物檢測：血清CA125在部分子宮內(nèi)膜癌患者中可升高，尤其在晚期、復(fù)發(fā)及漿液性癌患者中更為明顯，可用于病情監(jiān)測和預(yù)后評估。治療1.手術(shù)治療-手術(shù)目的：一是進行全面的手術(shù)病理分期，明確病變范圍及預(yù)后相關(guān)因素；二是切除癌變子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。-手術(shù)方式-筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)：適用于早期子宮內(nèi)膜癌，即ⅠA期且G1級患者。手術(shù)切除子宮、雙側(cè)輸卵管和卵巢，同時需進行全面的盆腹腔探查，包括觀察腹膜、大網(wǎng)膜、腸管表面等有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學(xué)檢查。-改良根治性子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：適用于ⅠB-Ⅱ期患者。改良根治性子宮切除術(shù)切除范圍較筋膜外全子宮切除術(shù)更廣，包括部分宮旁組織和陰道上段。盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃有助于準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)后續(xù)治療。-腫瘤細胞減滅術(shù)：適用于Ⅲ-Ⅳ期患者。手術(shù)目的是盡可能切除所有肉眼可見的腫瘤病灶，包括子宮、附件、大網(wǎng)膜、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶等。對于無法完全切除的大塊轉(zhuǎn)移灶，可進行姑息性減瘤手術(shù)，以減少腫瘤負荷，為術(shù)后輔助治療創(chuàng)造條件。2.放療-術(shù)前放療：主要用于局部晚期患者，可使腫瘤縮小，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中播散的風(fēng)險。術(shù)前放療多采用腔內(nèi)放療，劑量根據(jù)患者具體情況而定。-術(shù)后放療：是子宮內(nèi)膜癌重要的輔助治療手段。對于具有高危因素的患者，如深肌層浸潤、低分化、漿液性癌、透明細胞癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。術(shù)后放療可采用體外照射和腔內(nèi)放療相結(jié)合的方式。體外照射主要針對盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域，腔內(nèi)放療用于補充陰道殘端的劑量。-單純放療：適用于無法耐受手術(shù)或晚期不宜手術(shù)的患者?？刹捎皿w外照射和腔內(nèi)放療聯(lián)合的方式，緩解癥狀，控制腫瘤生長。3.化療-適應(yīng)證：主要用于晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，以及具有高危因素的早期患者的術(shù)后輔助治療。高危因素包括深肌層浸潤、低分化、漿液性癌、透明細胞癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。-常用化療方案：以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如順鉑+紫杉醇、卡鉑+紫杉醇等?；熤芷谝话銥?-6個周期，具體療程根據(jù)患者病情和身體狀況而定。4.激素治療-適應(yīng)證：主要用于晚期或復(fù)發(fā)患者、不能耐受手術(shù)或年輕、早期、要求保留生育功能的患者。-常用藥物：孕激素類藥物，如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮等。激素治療的療程較長，一般需要連續(xù)使用6-12個月以上，并定期評估療效。5.靶向治療-機制：針對腫瘤細胞特定的分子靶點進行治療，具有特異性強、療效高、副作用小等優(yōu)點。-常用藥物：包括抗血管生成藥物，如貝伐珠單抗，以及針對PI3K/AKT/mTOR信號通路的抑制劑等。靶向治療可單獨使用，也可與化療、放療等聯(lián)合應(yīng)用。治療后隨訪1.隨訪時間：治療后2年內(nèi)，每3-6個月隨訪一次；2-3年，每6個月隨訪一次；3年后，每年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容-病史詢問：了解患者有無陰道流血、排液、腹痛等癥狀。-婦科檢查：包括陰道殘端、盆腔檢查等，觀察有無復(fù)發(fā)跡象。-影像學(xué)檢查：根據(jù)患者情況，定期進行超聲、CT、MRI等檢查，監(jiān)測有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。-腫瘤標(biāo)志物檢測：檢測血清CA125等腫瘤標(biāo)志物，動態(tài)觀察其變化。特殊情況處理1.保留生育功能治療-適應(yīng)證：年輕、有強烈生育要求、ⅠA期且G1級、孕激素受體陽性、無子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的子宮內(nèi)膜癌患者。-治療方法：采用大劑量孕激素治療，如醋酸甲羥孕酮250-500mg/d或甲地孕酮160mg/d。治療期間需定期進行子宮內(nèi)膜活檢評估療效。一旦受孕，應(yīng)在分娩后行根治性手術(shù)。2.復(fù)發(fā)患者的治療-治療原則：根據(jù)復(fù)發(fā)部位、患者身體狀況等綜合考慮，選擇個體化的治療方案。-局部復(fù)發(fā)：可考慮手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶，術(shù)后輔以放療、化療等。對于無法手術(shù)切除的局部復(fù)發(fā)患者，可采用放療、化療、激素治療或靶向治療等。-遠處轉(zhuǎn)移：以化療、靶向治療為主，可聯(lián)合姑息性放療緩解癥狀。多學(xué)科綜合治療子宮內(nèi)膜癌的治療需要多學(xué)科團隊的協(xié)作，包括婦科腫瘤醫(yī)生、放療科醫(yī)生、化療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。多學(xué)科團隊?wèi)?yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的綜合治療方案，以提高治療效果，改善患者的預(yù)后。預(yù)防1.健康生活方式：保持合理的體重，適當(dāng)運動，均衡飲食，減少高脂肪、高熱量食物的攝入，戒煙限酒。2.控制高危因素：積極治療高血壓、糖尿病等疾病，對于長期使用雌激素替代治療的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，并定期進行婦科檢查。3.定期體檢：對于有子宮內(nèi)膜癌高危因素的女性，應(yīng)定期進行婦科檢查和超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變。心理支持子宮內(nèi)膜癌的診斷和治療給患者帶來巨大的心理壓力，患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)。家屬也應(yīng)給予患者關(guān)心和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。研究進展近年來，隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)的發(fā)展，對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機制有了更深入的認識?；驒z測技術(shù)的應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的驅(qū)動基因，為靶向治療提供依據(jù)。免疫