中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南2025一、肺癌診斷規(guī)范肺癌診斷需遵循“臨床-影像-病理-分子”多維度整合原則，強調(diào)早期識別與精準分型。（一）臨床表現(xiàn)與篩查高危人群（年齡40-75歲，吸煙≥20包年或戒煙<15年，或有肺癌家族史、職業(yè)暴露史）應每年接受低劑量螺旋CT（LDCT）篩查。臨床癥狀需警惕：無誘因咳嗽>2周、痰中帶血、胸痛、氣促或體重下降>5%（3個月內(nèi)），需優(yōu)先行LDCT檢查。（二）影像學評估1.初篩與定位：LDCT為首選，結(jié)節(jié)處理參考《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2023年版）》：實性結(jié)節(jié)>8mm或部分實性結(jié)節(jié)>6mm需進一步評估；純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）>10mm且持續(xù)存在需活檢。2.分期與轉(zhuǎn)移評估：增強CT用于縱隔淋巴結(jié)（短徑≥10mm）及胸外器官（肝、腎上腺、骨）初篩；PET-CT適用于臨床分期（N分期、遠處轉(zhuǎn)移）及療效評價，SUVmax>2.5提示惡性可能。腦轉(zhuǎn)移高?；颊撸ㄏ侔DH升高）需行頭顱MRI平掃+增強。（三）病理學診斷1.標本獲?。航?jīng)皮肺穿刺（周圍型結(jié)節(jié)）、支氣管鏡（中央型或縱隔淋巴結(jié)）為主要手段，超聲支氣管鏡（EBUS）或超聲內(nèi)鏡（EUS）引導下活檢可提高縱隔淋巴結(jié)診斷率（敏感性>90%）。胸腔積液細胞學檢查陽性率約60%，需至少50ml胸水離心制片。2.病理分型：嚴格按2021年WHO肺腫瘤分類，區(qū)分非小細胞肺癌（NSCLC，占85%）與小細胞肺癌（SCLC，占10-15%）。NSCLC需明確組織學亞型（腺癌、鱗癌、大細胞癌），腺癌需檢測TTF-1、Napsin-A，鱗癌需檢測p40、p63，排除神經(jīng)內(nèi)分泌分化（CD56、Syn、CgA）。3.分子檢測：所有NSCLC患者（ⅠB期及以上）需檢測驅(qū)動基因（EGFR、ALK、ROS1、MET14外顯子跳變、KRASG12C、RET、NTRK）及免疫治療相關(guān)標志物（PD-L1表達、TMB）。檢測標本優(yōu)先選擇腫瘤組織（福爾馬林固定石蠟包埋，F(xiàn)FPE），組織不足時可用血漿ctDNA（需驗證平臺敏感性≥90%）。二、肺癌分期標準采用2023年IASLC第9版TNM分期（UICC/AJCC第9版）：-T分期：原發(fā)腫瘤最大徑（T1a≤1cm，T1b1-2cm，T1c2-3cm；T2a3-4cm，T2b4-5cm；T35-7cm；T4>7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包等）。-N分期：N1（同側(cè)支氣管周圍/肺門淋巴結(jié)），N2（同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)），N3（對側(cè)縱隔/肺門或鎖骨上淋巴結(jié)）。-M分期：M1a（對側(cè)肺結(jié)節(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移/胸水、心包轉(zhuǎn)移），M1b（單器官單轉(zhuǎn)移灶），M1c（多器官或單器官多轉(zhuǎn)移灶）。臨床分期結(jié)合病理（pTNM）與影像（cTNM），強調(diào)PET-CT對M分期的補充作用（如骨掃描陽性需MRI確認）。三、肺癌治療策略（一）早期肺癌（Ⅰ-Ⅱ期）1.手術(shù)治療：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)）。亞肺葉切除（楔形或段切除）僅適用于：①腫瘤≤2cm且為周圍型（CTR≤0.5）；②肺功能差（FEV1<80%預計值）或合并嚴重基礎(chǔ)疾病。微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡/機器人輔助）為標準術(shù)式，與開胸手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥減少30%（證據(jù)等級ⅠA）。2.輔助治療：ⅠB期（T2aN0）高危患者（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯）推薦奧希替尼（EGFR敏感突變）或觀察；Ⅱ期（T1-2N1/T3N0）術(shù)后需輔助化療（順鉑+培美曲塞，非鱗癌；順鉑+吉西他濱，鱗癌），共4周期；EGFR突變患者輔助靶向治療（奧希替尼3年，DFS顯著延長，HR=0.20，P<0.001）。（二）局部晚期肺癌（Ⅲ期）1.可手術(shù)ⅢA期（N2單站）：新輔助治療推薦免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+順鉑+培美曲塞，非鱗癌；帕博利珠單抗+順鉑+紫杉醇，鱗癌），2周期后評估手術(shù)可行性。術(shù)后根據(jù)病理緩解（MPR）調(diào)整輔助治療：MPR患者可觀察，非MPR患者繼續(xù)免疫治療（帕博利珠單抗1年）。2.不可手術(shù)Ⅲ期：同步放化療為標準方案（順鉑+依托泊苷/紫杉醇/培美曲塞，放療劑量60-66Gy，2Gy/次）。序貫放化療（化療2周期后放療）僅用于無法耐受同步治療者。放化療后無進展患者需接受度伐利尤單抗鞏固治療（10mg/kg，每2周1次，共12個月），3年OS率從30%提升至57%（PACIFIC研究）。（三）晚期肺癌（Ⅳ期）1.驅(qū)動基因陽性NSCLC：-EGFR突變（19del/L858R）：一線奧希替尼（中位PFS18.9個月）；1/2代TKI耐藥后檢測T790M陽性者換用奧希替尼，陰性者考慮化療+抗血管生成（貝伐珠單抗）或新型TKI（如伏美替尼）。-ALK融合：一線阿來替尼（中位PFS34.8個月）或洛拉替尼（顱內(nèi)控制率94%）；耐藥后根據(jù)突變類型選擇下一代藥物（如G1202R突變用洛拉替尼）。-ROS1融合：恩曲替尼（中位PFS17.7個月）或克唑替尼，腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先恩曲替尼（血腦屏障穿透率高）。-MET14外顯子跳變：賽沃替尼（中國獲批）或卡馬替尼（中位PFS6.7-9.7個月）。-KRASG12C突變：阿達格拉西布（中位PFS6.5個月）或索托拉西布（客觀緩解率37%），聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可能提高療效（Ⅱ期研究ORR43%）。-RET融合：普拉替尼（中位PFS17.1個月）或塞爾帕替尼。2.驅(qū)動基因陰性NSCLC：-PD-L1CPS≥50%：單藥帕博利珠單抗（中位OS26.3個月）；-PD-L1CPS1-49%：帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌）或帕博利珠單抗+白蛋白紫杉醇+鉑類（鱗癌）；-PD-L1CPS<1%：化療+抗血管生成（貝伐珠單抗，非鱗癌）或單純化療（鱗癌用吉西他濱+鉑類）。-免疫治療耐藥后：進展緩慢者繼續(xù)原方案聯(lián)合局部治療（放療/手術(shù)）；快速進展者換用化療（多西他賽/白蛋白紫杉醇）或新型免疫藥物（如卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼）。3.小細胞肺癌（SCLC）：-局限期（T1-2N0-1，≤同側(cè)胸腔）：同步放化療（依托泊苷+順鉑，放療45Gy/30次，bid），完全緩解者考慮預防性腦照射（PCI，降低腦轉(zhuǎn)移率25%）。-廣泛期：一線化療+免疫（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗+依托泊苷+鉑類，中位OS12.8-13.0個月）；二線治療用拓撲替康（口服或靜脈）或安羅替尼（中位PFS4.1個月）；三線及以上推薦納武利尤單抗（PD-L1陽性患者OS7.7個月）。四、支持治療與隨訪管理（一）支持治療1.癥狀管理：疼痛按三階梯原則（非甾體類→弱阿片→強阿片），爆發(fā)痛給予即釋嗎啡（滴定劑量為日常量的10-20%）；咳嗽用中樞鎮(zhèn)咳藥（如可待因），伴感染時加用抗生素；呼吸困難予氧療（SpO2<90%），重度者短期使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松5-10mg/d）。2.營養(yǎng)支持：BMI<18.5或3個月體重下降>5%需營養(yǎng)干預，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補充劑，ONS），不足時加腸外營養(yǎng)（PN）。3.心理干預：采用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦慮）量表篩查，中重度患者需精神科會診，藥物選擇SSRIs（如舍曲林50mg/d）。4.血栓預防：KPS≤30分或臥床患者用低分子肝素（依諾肝素4000IU/d），出血風險高者用機械預防（彈力襪）。（二）隨訪監(jiān)測1.手術(shù)/根治性放化療后：2年內(nèi)每3-6個月復查（胸部CT、腫瘤標志物CEA/NSE），2-5年每6個月，5年后每年1次；腦轉(zhuǎn)移高危者每6-12個月行頭顱MRI。2.晚期患者：治療期間每6-8周評估療效（RECIST1.1），穩(wěn)定后每8-12周；靶向治療患者每2-3個月檢測血藥濃度（如奧希替尼）及耐藥基因（ctDNA）。五、特殊人群管理1.老年患者（≥70歲）：采用CGA量表評估功能狀態(tài)，PS≤2分者可耐受標準治療（劑量調(diào)整），PS≥3分者選擇單藥化療（如吉西他濱）或最佳支持治療。