高血壓作為臨床常見(jiàn)慢性病，合并手術(shù)時(shí)麻醉管理難度顯著增加。血壓波動(dòng)可誘發(fā)心腦血管意外、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，規(guī)范的麻醉處理流程與細(xì)致的注意事項(xiàng)把控，是保障患者圍術(shù)期安全的核心。一、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）病史與用藥梳理詳細(xì)采集高血壓病程（初發(fā)/慢性、波動(dòng)規(guī)律）、分型（原發(fā)性/繼發(fā)性，如嗜鉻細(xì)胞瘤需警惕術(shù)中血壓暴升）、血壓控制水平（日常波動(dòng)范圍、近期是否達(dá)標(biāo)）。重點(diǎn)關(guān)注降壓藥物類型及停藥時(shí)機(jī)：利血平類：因耗竭交感神經(jīng)遞質(zhì)，術(shù)前需停藥≥1周（改用短效降壓藥過(guò)渡），否則術(shù)中低血壓可能難以用升壓藥糾正。β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、ACEI/ARB（如貝那普利、纈沙坦）：通常建議持續(xù)服用至術(shù)晨，避免反跳性高血壓或心律失常。利尿劑：需注意電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉），術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充并監(jiān)測(cè)。（二）靶器官損害評(píng)估高血壓患者常合并心、腦、腎、眼底等靶器官損害，需針對(duì)性評(píng)估：心臟：通過(guò)心電圖（有無(wú)心肌缺血、左室肥厚）、心臟超聲（左室射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)）評(píng)估心功能，冠心病患者需明確缺血范圍及穩(wěn)定性。腦：詢問(wèn)有無(wú)腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作，評(píng)估腦血管儲(chǔ)備能力；高血壓腦病患者需待癥狀控制后再擇期手術(shù)。腎臟：檢測(cè)肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），蛋白尿患者提示腎實(shí)質(zhì)損害，麻醉藥物選擇需考慮腎排泄功能。眼底：眼底Ⅲ/Ⅳ級(jí)病變提示小血管病變嚴(yán)重，麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（三）風(fēng)險(xiǎn)分層與術(shù)前血壓目標(biāo)參照高血壓分級(jí)（1級(jí)：____/90-99；2級(jí)：____/____；3級(jí)：≥180/110）及合并癥，結(jié)合ASA分級(jí)（如ASAⅢ級(jí)伴3級(jí)高血壓風(fēng)險(xiǎn)較高）。擇期手術(shù)術(shù)前血壓建議控制在160/100mmHg以下（急診手術(shù)除外，但需避免血壓過(guò)高增加出血風(fēng)險(xiǎn)或過(guò)低影響器官灌注）。二、麻醉方式選擇（一）全身麻醉適用于ASAⅢ-Ⅳ級(jí)、合并嚴(yán)重靶器官損害、手術(shù)創(chuàng)傷大（如胸腹聯(lián)合術(shù)、大血管手術(shù)）或患者無(wú)法配合椎管內(nèi)麻醉者。藥物選擇：誘導(dǎo)優(yōu)先選用對(duì)循環(huán)抑制輕的藥物（如依托咪酯、芬太尼類）；維持可選用丙泊酚、瑞芬太尼（短效、可控性強(qiáng)），避免使用氯胺酮（易致血壓劇烈波動(dòng)）。氣管插管管理：喉鏡刺激易誘發(fā)血壓驟升，需充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（如利多卡因噴霧、加深麻醉），或預(yù)先使用尼卡地平、拉貝洛爾控制血壓。（二）椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、腰麻或聯(lián)合麻醉）適用于下腹部、下肢手術(shù)（如剖宮產(chǎn)、膝關(guān)節(jié)置換），患者ASAⅠ-Ⅱ級(jí)、血壓控制尚可（≤180/110mmHg）且無(wú)椎管內(nèi)禁忌（如凝血異常、感染）。嚴(yán)格控制麻醉平面（上界不超過(guò)T6），避免平面過(guò)高導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯引發(fā)血壓驟降?？深A(yù)先擴(kuò)容（晶體/膠體____ml），或聯(lián)合使用麻黃堿、去甲腎上腺素維持血壓。（三）神經(jīng)阻滯麻醉（如臂叢、坐骨神經(jīng)阻滯）適用于四肢短小手術(shù)，患者合作度高、血壓穩(wěn)定（≤160/100mmHg）。優(yōu)勢(shì)是對(duì)循環(huán)影響小，可復(fù)合鎮(zhèn)靜（如右美托咪定）減少應(yīng)激，但需注意局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)（高血壓患者血管通透性可能增加，需控制劑量）。三、術(shù)中管理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)與預(yù)警基本監(jiān)測(cè)：ECG、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、SpO?、呼末二氧化碳（PETCO?）；3級(jí)高血壓、合并心腦腎損害或大手術(shù)患者，建議有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（ABP），實(shí)時(shí)反映血壓波動(dòng)（尤其是控制性降壓、出血補(bǔ)液時(shí)），必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、心排量評(píng)估容量及心功能。預(yù)警指標(biāo)：血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值的20%、心率與血壓不匹配（如心率增快但血壓不升提示容量不足）、ST段改變（心肌缺血）需立即干預(yù)。（二）血壓調(diào)控策略目標(biāo)范圍：維持血壓在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)（如基礎(chǔ)血壓150/90，術(shù)中控制在____/____mmHg）；高齡或合并腦血管病變者可適當(dāng)放寬（±30%），避免腦灌注不足。藥物選擇：降壓：硝普鈉（起效快、作用時(shí)間短，肝腎功能差者慎用）、硝酸甘油（擴(kuò)張靜脈為主，適用于冠心病合并高血壓）、尼卡地平（鈣通道阻滯劑，對(duì)心率影響?。?、拉貝洛爾（α+β受體阻滯，適用于心動(dòng)過(guò)速合并高血壓）。升壓：去甲腎上腺素（α受體為主，提升血壓同時(shí)維持腎灌注）、麻黃堿（β受體興奮，適用于容量相對(duì)充足的低血壓）。（三）心率與心律管理目標(biāo)心率：維持在50-80次/分（基礎(chǔ)心率偏慢者可適當(dāng)放寬），避免心動(dòng)過(guò)速（增加心肌氧耗）或過(guò)緩（心排量不足）。藥物干預(yù)：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，若為交感興奮（如麻醉過(guò)淺、疼痛刺激），加深麻醉或使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）；心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，先排除迷走反射（如牽拉內(nèi)臟），給予阿托品或麻黃堿，嚴(yán)重者使用腎上腺素。（四）容量與應(yīng)激控制容量管理：采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”，根據(jù)ABP、CVP、每搏量變異度（SVV）等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量過(guò)負(fù)荷（加重心臟負(fù)擔(dān)）或不足（血壓難以維持）。高血壓合并心衰患者，補(bǔ)液量需嚴(yán)格限制，必要時(shí)使用利尿劑（如呋塞米）。應(yīng)激抑制：確保麻醉深度足夠（BIS維持40-60），避免術(shù)中知曉；鎮(zhèn)痛完善（多模式鎮(zhèn)痛，如局麻+阿片類+非甾體抗炎藥），減少傷害性刺激傳入；肌松藥選擇中效制劑（如羅庫(kù)溴銨），便于蘇醒期肌松拮抗。四、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）蘇醒期管理拔管時(shí)機(jī)：確保患者意識(shí)清醒、肌松完全拮抗、循環(huán)穩(wěn)定（血壓波動(dòng)<基礎(chǔ)值20%）、氧合良好（SpO?>95%）。拔管前適當(dāng)加深麻醉（如丙泊酚單次推注），減輕嗆咳反射導(dǎo)致的血壓驟升。鎮(zhèn)痛延續(xù)：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（如腹橫肌平面阻滯TAP），減少阿片類藥物用量（避免呼吸抑制），同時(shí)控制血壓（如鎮(zhèn)痛泵中加入右美托咪定或非甾體抗炎藥）。（二）術(shù)后監(jiān)測(cè)與隨訪常規(guī)監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO?，之后根據(jù)情況延長(zhǎng)間隔；關(guān)注尿量（反映腎灌注）、神志（排除腦出血或腦缺血）。并發(fā)癥預(yù)警：高血壓危象：術(shù)后疼痛、焦慮、容量過(guò)負(fù)荷等可誘發(fā)，表現(xiàn)為血壓>180/120mmHg，伴頭痛、視物模糊，需快速降壓（如舌下含服卡托普利、靜脈用尼卡地平），并查找誘因。心腦血管事件：如胸痛（心肌梗死）、肢體活動(dòng)障礙（腦梗死），需立即行心電圖、頭顱CT檢查，啟動(dòng)相應(yīng)治療。（三）多學(xué)科協(xié)作術(shù)后與外科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等團(tuán)隊(duì)溝通，優(yōu)化降壓方案（如調(diào)整口服降壓藥劑量、種類），確保血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定，為后續(xù)治療（如放化療）奠定基礎(chǔ)。五、注意事項(xiàng)總結(jié)1.術(shù)前優(yōu)化：高血壓患者術(shù)前至少2周啟動(dòng)血壓優(yōu)化（如調(diào)整降壓藥、改善生活方式），靶器官損害嚴(yán)重者需多學(xué)科評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。2.藥物管理：利血平類藥物術(shù)前必須停藥，β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等持續(xù)使用至術(shù)晨，避免擅自停藥。3.術(shù)中應(yīng)變：血壓波動(dòng)時(shí)先分析原因（麻醉深度、容量、手術(shù)刺激、心律失常等），再針對(duì)性處理，避免盲目使用血管活性藥物。4.團(tuán)隊(duì)溝通：術(shù)前與患者及家屬充分溝通麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中