門診輸液合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬代簽，填寫患者姓名及家屬姓名）身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)碼]地址：[患者或家屬地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身疾病或其他健康問題需要在甲方門診進(jìn)行輸液治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方門診接受輸液服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）輸液項(xiàng)目甲方為乙方提供的輸液服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于[列舉具體輸液藥物名稱及可能涉及的輔助治療項(xiàng)目，如靜脈穿刺、輸液觀察等]。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)確保所提供的輸液藥物符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)質(zhì)量問題，并嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作。2.甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，在輸液過(guò)程中密切觀察乙方的身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或異常情況。3.甲方應(yīng)提供安全、舒適、整潔的輸液環(huán)境，保證輸液設(shè)備的正常運(yùn)行，確保輸液過(guò)程的順利進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知自身健康狀況、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便正確進(jìn)行診斷和治療。按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取輸液服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的輸液服務(wù)。在輸液前，向乙方詳細(xì)說(shuō)明輸液藥物的名稱、作用、劑量、用法以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等注意事項(xiàng)，并取得乙方或其家屬的書面確認(rèn)。對(duì)乙方在輸液過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療問題及時(shí)進(jìn)行處理，如遇疑難病癥或緊急情況，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診或采取必要的急救措施，并告知乙方或其家屬相關(guān)情況。妥善保管乙方的病歷資料及輸液記錄，按照醫(yī)療檔案管理規(guī)定進(jìn)行保存，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液服務(wù)的內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息。對(duì)輸液過(guò)程中出現(xiàn)的問題或疑問，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢。在輸液過(guò)程中，如感覺身體不適或出現(xiàn)異常情況，有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、過(guò)敏史等與輸液治療相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方的安排和要求，按時(shí)前來(lái)接受輸液治療，遵守輸液室的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。按照本協(xié)議約定及甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)支付輸液服務(wù)費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)本次門診輸液服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含輸液藥物費(fèi)用、輸液操作費(fèi)用、耗材費(fèi)用等一切與輸液治療相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能因乙方特殊病情需要額外進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在輸液服務(wù)結(jié)束后[具體支付期限，如當(dāng)日或X個(gè)工作日內(nèi)]，通過(guò)以下方式向甲方支付費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：乙方可直接在甲方收費(fèi)處支付現(xiàn)金。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]如乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)在轉(zhuǎn)賬成功后及時(shí)通知甲方，并提供轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件，以便甲方核對(duì)確認(rèn)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供輸液服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等直接和間接損失。2.如甲方泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)依法賠償乙方因此遭受的數(shù)據(jù)安全、名譽(yù)、精神等方面的損失。3.若甲方未按照約定收取費(fèi)用或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分費(fèi)用，并要求甲方按照正確標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)承擔(dān)因違約收費(fèi)行為給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知自身健康狀況、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在輸液過(guò)程中做出錯(cuò)誤判斷或采取不當(dāng)治療措施，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于對(duì)自身及第三方造成的人身?yè)p害賠償責(zé)任以及甲方因此遭受的損失賠償責(zé)任。2.乙方若未按照約定按時(shí)支付輸液服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[具體逾期天數(shù)]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)輸液服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違約金。如乙方仍拒不支付，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追討欠款，并要求乙方承擔(dān)甲方因追款所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.若乙方違反輸液室規(guī)章制度，影響輸液秩序或?qū)ζ渌颊咴斐刹涣加绊?，甲方有?quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予警告或暫停輸液服務(wù)等處理措施。乙方應(yīng)承擔(dān)因自身違規(guī)行為給甲方及其他第三方造成的損失賠償責(zé)任。五、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)輸液治療過(guò)程中可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)等。盡管甲方會(huì)盡最大努力采取預(yù)防措施，但仍無(wú)法完全避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。若因不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)積極采取救治措施，并按照法律法規(guī)及醫(yī)療原則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但甲方承擔(dān)責(zé)任的范圍僅限于因醫(yī)療行為本身存在過(guò)錯(cuò)而導(dǎo)致的損害部分，對(duì)于因乙方自身特殊體質(zhì)、病情發(fā)展等不可歸咎于甲方醫(yī)療行為的因素所造成的損害，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）意外風(fēng)險(xiǎn)在輸液過(guò)程中，如因不可抗力（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）、意外事件（如輸液設(shè)備突發(fā)故障、乙方突然暈倒等）導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他意外情況發(fā)生，甲方應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取必要的急救措施，并及時(shí)通知乙方家屬。對(duì)于因不可抗力或意外事件造成的損失，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可通過(guò)法律途徑解決，但甲方應(yīng)在力所能及的范圍內(nèi)積極協(xié)助乙方處理相關(guān)事宜，以減少損失的擴(kuò)大。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私及其他機(jī)密信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次輸液服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2