門診服務(wù)合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有接受門診醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)門診服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供門診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.門診服務(wù)范圍甲方為乙方提供涵蓋但不限于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等多個科室的門診診斷、治療及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)乙方的病情及需求，由甲方專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行判斷并提供相應(yīng)的診療方案。2.服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家及地方衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。甲方醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗，在診療過程中應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢問病情，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，準(zhǔn)確診斷病情，并制定科學(xué)合理的治療方案。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取門診服務(wù)費用。根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)項目。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)拒絕提供部分或全部服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)后果。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的門診醫(yī)療服務(wù)。向乙方如實告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險及注意事項等信息，保障乙方的知情權(quán)。妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定期限保存，并為乙方提供查詢、復(fù)印服務(wù)。對乙方在診療過程中提出的疑問和要求，及時給予解答和處理。嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和倫理規(guī)范，保護(hù)乙方的隱私和個人信息安全。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的門診醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費標(biāo)準(zhǔn)等有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，有權(quán)向甲方提出意見和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和處理，并按照相關(guān)法律法規(guī)維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及甲方要求，按時足額支付門診服務(wù)費用。如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方醫(yī)生的診療工作。遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。在診療過程中，如對醫(yī)療服務(wù)有任何疑問或不滿意之處應(yīng)及時與甲方溝通，不得擅自采取其他不當(dāng)行為。三、服務(wù)費用及支付方式1.服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照甲方公示的收費標(biāo)準(zhǔn)支付門診服務(wù)費用。具體收費項目及金額將根據(jù)乙方實際接受的醫(yī)療服務(wù)項目確定。甲方應(yīng)在提供服務(wù)前向乙方明確告知收費標(biāo)準(zhǔn)及金額，并出具相應(yīng)的收費憑證。2.支付方式乙方應(yīng)在接受門診服務(wù)后[X]個工作日內(nèi)，通過以下方式向甲方支付服務(wù)費用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定的收費窗口以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：賬號：戶名：其他支付方式（如有）：乙方應(yīng)確保支付信息準(zhǔn)確無誤，因乙方支付信息錯誤導(dǎo)致的支付延誤或其他問題，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療風(fēng)險及告知1.醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方將盡最大努力提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在因個體差異、病情復(fù)雜程度、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平等因素導(dǎo)致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥、診療效果不理想等風(fēng)險。2.風(fēng)險告知義務(wù)甲方在為乙方提供門診服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，并取得乙方或其家屬的書面知情同意。告知內(nèi)容應(yīng)包括但不限于疾病診斷、治療方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥、替代治療方案等。乙方或其家屬在簽署知情同意書后，視為已充分了解并接受相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止后[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供門診服務(wù)或提供的服務(wù)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施，如重新提供服務(wù)、調(diào)整治療方案等。若因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應(yīng)按照實際損失金額向乙方賠償。甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方保密信息導(dǎo)致乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額按照乙方因甲方違約行為遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及預(yù)期可得利益損失計算。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付全部服務(wù)費用及違約金。乙方違反保密義務(wù)，向第三方披露甲方保密信息導(dǎo)致甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額按照甲方因乙方違約行為遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及預(yù)期可得利益損失計算。乙方不配合甲方診療工作，影響醫(yī)療服務(wù)正常進(jìn)行的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方改正行為，并可根據(jù)情況決定是否繼續(xù)為乙方提供服務(wù)。若因乙方原因給甲方或其他患者造成損失的乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙