手術室護理文書書寫規(guī)范匯報人：Alva日期：2024.10目錄CONTENTS01護理文書概念02手術室?？谱o理文書03手術室護理文書書寫要求04文書書寫常見問題與對策01護理文書概念護理文書是護士記錄患者生命體征、病情觀察以及各項護理活動等的客觀資料，是醫(yī)療文件的重要組成部分，具有法律效力。護理文書包括住院患者護理記錄和門(急)診患者護理記錄。護理文書主要內容1.住院病歷中的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄，其他的還包括交（接）班記錄、評估單其他的還包括交治療單等。2.門(急)診病歷護理書寫主要內容包括患者基本信息、主訴、病情觀察、治療處置過程及結果等。概念主要內容02手術室?？谱o理文書手術室?？谱o理文書手術安全核查表手術風險評估單手術護理記錄單手術病人轉運交接單手術室?？谱o理文書輸血護理記錄單輸血評價記錄單手術物品清點單03手術室文書書寫的要求護理文書書寫基本要求1、應用藍黑色鋼筆書寫，不得隨意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2、眉欄、內容齊全，填寫完整、正確、無漏項。3、逐項記錄填寫，不得提前記錄。用斜線“/”將記錄單空項填滿，避免改動。5、手術名稱應與醫(yī)生的手術記錄一致;手術時間輸血等必須與麻醉記錄一致。6、術前術后皮膚異常，應當面交接并在交接欄內備注皮膚情況填寫。上報護士長。7、術中發(fā)生特殊情況(斷針，紗布異常等)時、應詳細將情況用書面形式記錄并交護士長審閱，當事人(護士)和主刀醫(yī)生共同簽名確認并保存。手術室護理文書書寫要求（1）手術安全核查表麻醉實施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術前備血情況。

手術開始手術開始前核查：“三確”病人資料，手術、麻醉風險預警。

離室前核查：“三確”病人資料，手術用藥、輸血核查，用物清點核查，標本處理（標本離體30分鐘以內用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。（2）手術風險評估單是手術醫(yī)生對手術切口清潔程度，麻醉醫(yī)生對麻醉分級，手術室護士對手術持續(xù)時間在手術前進行的評估，表格填寫必須在術前完成。（1）此表由術者、麻醉醫(yī)生在術前一天核對完成評估（急診手術在術前完成評估）并簽字，由巡回護士在準備切皮膚前參與評估并簽字。

（2）“隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由術者勾選。（3）手術護理記錄單手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用手術器械、敷料的記錄，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（1）記錄內容真實及準確，記錄逐項填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點記錄）。

（2）術中填塞物要記錄完整、準確、有手術醫(yī)師簽名。

（3）手術物品清單有巡回護士填寫正確無誤，手術結束與器械護士共同確認并簽名（不得代簽）。

（4）用斜線“／”將記錄單空項填滿，避免改動。

（5）發(fā)生斷針等意外情況，術者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護士在特殊情況記錄欄內注明事情經(jīng)過，由術者簽字并備案。（4）手術病人轉運交接單

是手術室護士和病房護士對病人在術前術后交接時填寫的單子。包括對病人的術前準備情況，生命體征情況，皮膚情況，術前用藥情況的交接，術后對病人生命體征情況，手術切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進行交接。（5）輸血護理記錄單記錄輸血前的部分輔助檢查值，輸血的具體原因（包括癥狀、體征等），輸血的起止、結束時間，有無輸血反應等。模板如下：患者今日查血常規(guī)：白細胞1.22×109/L，紅細胞2.04×1012/L，血紅蛋白66g/L，紅細胞壓積0.192，血小板14×109/L，血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予“O”型紅細胞2U，O型機采血小板12U靜點，于今日19：00開始輸血，23：30輸完上述成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適，明日復查血常規(guī)后評價此次輸血治療效果。（5）輸血護理記錄單（6）輸血評價記錄單輸血后效果評估記錄要點：除填寫輸血后效果評估表外，還應在病程記錄中記錄輸血后的效果評估情況，包括輸血后復查的值，癥狀、體征的情況，有無繼續(xù)輸血的指征，輸血的量等。模板如下：復查血常規(guī)RBCXXX，HBXXX，血紅蛋白提升至XXX，達到輸血目的，患者目前XXX癥狀已緩解，可暫停輸血，觀察治療效果。如再次出現(xiàn)大出血或活動性出血，將根據(jù)病人情況，重新擬定輸血治療方案。（7）手術物品清點單

概念手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。書寫內容記錄內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。書寫質量要求應當在手術結束后及時完成書寫。手術清點記錄應當另頁書寫。04文書書寫常見問題與對策（1）記錄單填寫不完整，有空項漏項以及記錄出錯包括患者的個人基本信息、手術器械使用、植入物等相關記錄，發(fā)生錯誤或者是記錄數(shù)字錯誤。護理人員工作繁忙，忽略護理記錄單的填寫，存在空項、漏項，這樣將影響接班護士的交接核對工作，導致術前方式準備工作不到位，評估不合格等情況。檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄單中，手術器械清點項出現(xiàn)漏填情況，該項漏填將會引起嚴重的問題發(fā)生，甚至是醫(yī)療糾紛，導致嚴重后果，應該提高重視。（2）內容不一致檢查中發(fā)現(xiàn)，護理記錄單和醫(yī)生的手術記錄單以及麻醉護理記錄單存在著一定的差異，包括：手術時間、術中出血量、輸血量等等（3）術中特殊情況未注明患者精神狀態(tài)、生命體征、搶救、用藥記錄不準確，缺乏醫(yī)生或患者家屬的必要簽名，患者結石、內固定器械的取出以及遺棄或移交給家屬的其他醫(yī)療廢物，未在外科病歷單上記載、簽名的，容易造成不必要的后果。許多醫(yī)療糾紛。（4）代簽名：護理人員把護理記錄單當成一般性文字處理，沒有自我保護意識和法律意識，在工作較為繁忙的情況下交代別人幫忙簽字。（5）未貼標簽沒有粘貼指示膠帶、手術包內化學消毒指示卡等，雖然此次研究表明沒有貼標簽的情況較少，但是存在較高安全隱患。（1）醫(yī)療法規(guī)法律意識的增強：伴隨法律知識在當前社會中地位的提高，相關護理及醫(yī)療法律規(guī)定正在不斷完善，增強患者就診期間的自我保護意識，可有助于進一步高要求護理和醫(yī)療水平。對此，通過定期開展學習小組，要求護理人員對相關法規(guī)法律知識進行認真學習，將自我保護能力增強，對證據(jù)意識予以強化。另外，在書寫手術護理記錄方面，護理人員也需做到加強重視，讓護理人員充分認識到手術護理工作記錄單書寫整潔的重要性，要明白維護患者利益其實就是維護自身利益。（2）責任心的加強：護理人員只有做到增強護理工作期間的責任心及責任態(tài)度，才能確保護理工作的完成更具周密性與嚴謹性，從而能拉近和患者間的距離，使患者的護理配合度及臨床治療依從性有所提升。此外，護理人員需對自己進行嚴格要求，在日常學習與護理中養(yǎng)成良好的工作態(tài)度。對策：（4）溝通交流的加強：護理人員需加強與患者間的交流，同時還要和麻醉師與手術醫(yī)師交換意見，這樣能有效避免記錄出錯情況、記混等情況的發(fā)生，使護理文件質量提高，護理記錄內容的準確性提升。通過利用業(yè)務學習時間及晨會時間，護理人員可以總結的方式相互間交流護理記錄單的書寫技巧，特別需加強指導低年資護士。（3）對手術室護理記錄的管理和書寫進行規(guī)范：醫(yī)療機構需定期組織護理人員進行《護理文件書寫管理規(guī)范》