術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防Preventionofintraoperativeacquiredpressureinjury中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─20232023-01-31發(fā)布2023-05-01實(shí)施目錄范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義

風(fēng)險評估32145基本要求預(yù)防措施6術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

——中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─2023一、范圍1、范圍

本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并總歸，按照T/CNAS29─2023給出的規(guī)則起草本文件規(guī)定了術(shù)中獲得性壓力性損傷的風(fēng)險評估和預(yù)防措施。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)部（室）、介入手術(shù)室、日間手術(shù)室的注冊護(hù)士。范圍術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

——中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─2023二、規(guī)范性引用文件2、規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

——中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─2023三、相關(guān)術(shù)語3、相關(guān)術(shù)語

壓力性損傷pressureinjury,PI皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。1術(shù)中獲得性壓力性損傷intraoperativeacquiredpressureinjury,IAPI患者在實(shí)施手術(shù)過程中發(fā)生的壓力性損傷。0123、相關(guān)術(shù)語

麻醉風(fēng)險分級anesthesiariskrating麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行的分類，常分為5級。3低體溫hypothermia核心體溫＜36℃，是最常見的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一。0143、相關(guān)術(shù)語

器械相關(guān)性壓力性損傷medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫(yī)療器械（如床上雜物、家居）持續(xù)接觸皮膚和皮下組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。5黏膜壓力性損傷Mucosalpressureinjury由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。因這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，無法進(jìn)行分期。0163、相關(guān)術(shù)語

帶入壓力性損傷pressureinjuryexisted在手術(shù)室外發(fā)生的，帶入到手術(shù)室護(hù)理單元的患者壓力性損傷。7手術(shù)體位微調(diào)整micromovementoftheoperativeposition在手術(shù)許可前提下，術(shù)中對患者體位受壓部位實(shí)施的局部減壓護(hù)理，如采用抬高頭面部、懸浮肢體、微調(diào)手術(shù)床角度等措施變換受壓部位。018術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

——中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─2023四、基本要求4.基本要求

應(yīng)對所有手術(shù)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估。應(yīng)根據(jù)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險級別，采用分級預(yù)防措施。五、風(fēng)險評估術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

——中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─2023應(yīng)在擇期手術(shù)的術(shù)前一日或入手術(shù)間時、急診手術(shù)接診時進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估；術(shù)中應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)進(jìn)程動態(tài)評估。5.1評估時機(jī)應(yīng)使用CORN術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表（見附錄A1）進(jìn)行風(fēng)險評估。風(fēng)險評估分值賦分應(yīng)遵循量表評定細(xì)則（見附錄A2）。5.2評估工具評估項(xiàng)目評定細(xì)則評分值麻醉風(fēng)險分級根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性分Ⅴ或Ⅵ級：Ⅰ級：體格健康、發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全Ⅲ級：有嚴(yán)重并存病，體力活動受限，尚能應(yīng)付日?；顒英艏壖耙陨希汉喜?yán)重系統(tǒng)疾病，喪失日?；顒幽芰?，威脅生命甚至死亡1分2分3分4分身體質(zhì)量指數(shù)/體重指數(shù)（BMI）計算方法：BMI＝體重（千克）÷身高（米）2標(biāo)準(zhǔn)：18.5～23.9偏胖：24.0～27.9肥胖：≥28偏瘦：＜18.51分2分3分4分受壓部位皮膚狀態(tài)皮膚完好皮膚有紅斑、潮濕皮膚有瘀斑、水皰重度水腫，皮膚發(fā)亮，按壓很難回彈1分2分3分4分術(shù)前肢體活動不受限：患者活動自如輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大部分受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動完全受限：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或者四肢的位置變動1分2分3分4分預(yù)計手術(shù)時間（h）指患者安置手術(shù)體位后持續(xù)受壓的時間：＜3≥3且＜3.5≥3.5且＜4≥41分2分3分4分高危疾病糖尿病4分帶入壓力性損傷納入壓力性損傷危險患者9分附錄A2.量表評定細(xì)則評估項(xiàng)目評定細(xì)則評分值體溫丟失因素淺部組織暴露：手術(shù)切開解剖位置涉及皮膚、皮下組織和筋膜深部組織暴露：手術(shù)切開解剖位置涉及肌肉、關(guān)節(jié)、骨組織體腔/器官暴露：手術(shù)切開解剖位置涉及胸腔、腹腔和盆腔，有重要組織器官暴露在外低體溫/降溫治療：術(shù)中或術(shù)畢核心體溫＜36℃，或因手術(shù)治療需要，術(shù)中使用降溫措施1分2分3分4分手術(shù)出血量（ml）＜200≥200且＜400400～800＞8001分2分3分4分壓力剪切力改變輕度增加：體位調(diào)節(jié)0°～＜10°中度增加：體位調(diào)節(jié)10°～＜30°重度增加：體位調(diào)節(jié)30°～≤60°極度增加：體位調(diào)節(jié)＞60°1分2分3分4分實(shí)際手術(shù)時間(h）指患者安置手術(shù)體位后持續(xù)受壓的時間：＜3≥3且＜3.5≥3.5且＜4≥41分2分3分4分術(shù)后皮膚結(jié)果界定正常：觀察受壓部位皮膚，沒有發(fā)生壓紅或壓力性損傷異常：壓紅；壓力性損傷：1期、2期、3期、4期、深部組織損傷、不可分期、器械相關(guān)壓力性損傷、黏膜壓力性損傷風(fēng)險因素包括麻醉分級、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動、預(yù)計手術(shù)時間、糖尿病6項(xiàng)?？偡郑?分為低風(fēng)險，9～14分為中風(fēng)險，＞14分為高風(fēng)險5.3術(shù)前評估與風(fēng)險界定風(fēng)險因素包括體溫丟失因素、手術(shù)出血量、壓力剪切力改變和實(shí)際手術(shù)時間4項(xiàng)，采用動態(tài)評估方法。總分＜8分為低風(fēng)險，8～12分為中風(fēng)險，＞12分為高風(fēng)險。5.4術(shù)中評估與風(fēng)險界定六、預(yù)防措施術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

——中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS29─2023評定為低風(fēng)險的患者，采取下列標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：應(yīng)保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶；宜使用具有記憶海綿手術(shù)床墊預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，彈性和支撐度良好，無“觸底”現(xiàn)象，避免手術(shù)床墊過硬；應(yīng)規(guī)范安置手術(shù)體位，觀察手術(shù)體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持肢體、軀干處于功能位，避免過度牽拉增加剪切力；肢體部分宜使用棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等材質(zhì)體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側(cè)臥位等手術(shù)患者足跟可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)。截石位手術(shù)患者擱腿架上可使用凝膠/泡沫墊增加支撐面，分散膝部和小腿腓腸肌肢體壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓；安置俯臥位時，應(yīng)選擇合適的體位墊預(yù)防眼部、男性生殖器和女性乳房等部位的壓力性損傷。6、維

護(hù)術(shù)前

評定為中風(fēng)險的患者，在低風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，體位安置前可在手術(shù)床上使用凝膠/流體等材質(zhì)體位墊。評定為高風(fēng)險的患者，在中風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，應(yīng)在各種手術(shù)體位的受壓部位使用預(yù)防性敷料。各類手術(shù)體位受壓部位見附錄B。手術(shù)體位受壓部位術(shù)中體位調(diào)節(jié)后受壓部位仰臥位枕部、肩胛部、骶尾部、足跟、肘部雙肩部、雙足底等側(cè)臥位鼻部皮膚損傷時背部、臀部等截石臥位枕部、肩胛部、骶尾部、腘窩、肘部足跟、雙肩等俯臥位前額、面頰、下頜、肘部、胸部（乳房）、腹部、骨盆、生殖器、膝蓋（髕骨）、足背和足趾唇部、鼻部等膝胸臥位頭面部、胸部、膝部、足部、肘部會陰部等附錄B

常見手術(shù)體位的受壓部位評定為低風(fēng)險的患者，采取下列標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：——可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持核心體溫在正常范圍內(nèi)；——應(yīng)觀察術(shù)中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持循環(huán)穩(wěn)定；——術(shù)中調(diào)整或變換手術(shù)體位時，應(yīng)在體位受壓部位增加棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等體位墊進(jìn)行減壓預(yù)防。6、維

護(hù)

術(shù)中

評定為中風(fēng)險的患者，在低風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，增加下列預(yù)防措施：——根據(jù)核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動升溫方法維持核心體溫穩(wěn)定；——術(shù)中大量出血發(fā)生低灌注事件時，應(yīng)遵醫(yī)囑及時建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血制品等，調(diào)節(jié)速度，維持循環(huán)穩(wěn)定；——伴有極度肥胖（BMI＞40），或手術(shù)時間＞6h，或年齡＞75歲的患者，受壓部位皮膚應(yīng)采用預(yù)防性敷料。評定為高風(fēng)險的患者，在中風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，在手術(shù)允許情況下，術(shù)中應(yīng)針對受壓部位進(jìn)行手術(shù)體位微調(diào)整：——受壓部位在頭枕部時，可左右側(cè)變換受壓部位；——受壓部位在頭面部時，可抬高受壓部位；——受壓部位在骶尾部或身體背側(cè)時，可適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度（如頭高腳低或左右傾斜角度），變換受壓部位糖尿病手術(shù)患者，宜采用預(yù)防性敷料保護(hù)皮膚