臨床腦梗死患者手術(shù)時(shí)機(jī)、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)指南指出：對(duì)于長(zhǎng)期接受抗血小板藥物治療的缺血性腦卒中/TIA患者，其圍手術(shù)期停藥后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，可以按照圍手術(shù)期腦卒中/TIA再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)流程圖進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)；對(duì)于合并顱內(nèi)外血管狹窄的患者，可申請(qǐng)相關(guān)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、血管外科等多學(xué)科會(huì)診，形成非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案以及圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估及處理意見(jiàn)。9個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中與擇期非心臟手術(shù)后嚴(yán)重心血管不良1)擇期手術(shù)盡量推遲至發(fā)病9個(gè)月之后進(jìn)行。若手術(shù)無(wú)法推遲，則至少在缺血性腦卒中/TIA事件1個(gè)月后進(jìn)行。2)擬行非心臟大手術(shù)的患者，若術(shù)前6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生缺血性腦卒中/TIA,且顱外頸動(dòng)脈狹窄≥50%,術(shù)前要進(jìn)行頸動(dòng)脈再血管化治療。對(duì)于無(wú)癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄患者行非心血管外科手術(shù)，術(shù)前不進(jìn)行預(yù)防性再血管化治療。3)進(jìn)行雙抗的患者(如癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄但未行再血管化治療的患者)需要完成雙抗治療后再進(jìn)行擇期手術(shù)。4)頸動(dòng)脈支架術(shù)后患者的擇期手術(shù)盡量推遲至支架植入1個(gè)月后進(jìn)行。5)單純冠狀動(dòng)脈普通球囊擴(kuò)張后至少2周再行擇期手術(shù)，植入金屬裸支架后至少1個(gè)月再行擇期手術(shù)，植入藥物洗脫支架后至少3個(gè)月再行擇期手術(shù)，藥物涂層球囊術(shù)后至少1個(gè)月再行擇期手術(shù)。如需手術(shù)，需評(píng)估圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)以及服用抗血小板藥物的特點(diǎn)來(lái)確定抗血小板藥物停用和恢復(fù)的時(shí)機(jī)。出血風(fēng)險(xiǎn)包括手術(shù)及有創(chuàng)操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者出血風(fēng)關(guān)于手術(shù)或有創(chuàng)操作出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)都是經(jīng)驗(yàn)性的。但分級(jí)越詳細(xì)，可操作性越差。一般來(lái)說(shuō)，超過(guò)45min的手術(shù)操作以及在重要部位(如腦和心臟)、血運(yùn)豐富的器官(如肝脾)或大血管、纖溶活躍部位(如泌尿系統(tǒng))等進(jìn)行的手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)視為有高危出血風(fēng)而皮膚科小手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、拔牙、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)、心臟起搏器或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影、胃腸道內(nèi)窺鏡檢查等常見(jiàn)的手術(shù)和操作的出血風(fēng)險(xiǎn)很低(0%～1%)?！禢EJM循證》曾發(fā)表綜述和我國(guó)《抗血栓藥物圍手術(shù)期管理多學(xué)科專家共識(shí)》對(duì)手術(shù)/有創(chuàng)操作相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)有較為詳細(xì)的分級(jí)?？拱寤颊呖梢詤⒄誔RECISE-DAPT評(píng)分表進(jìn)行患者出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與患者出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)結(jié)果不一致時(shí)取風(fēng)險(xiǎn)較高的分級(jí)。非心源性缺血性腦卒中/TIA患者的圍手術(shù)期卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)如下表。血管狹窄(狹窄發(fā)病時(shí)間3個(gè)月以內(nèi)高危血管狹窄MDT評(píng)估管狹窄(狹窄≥發(fā)病6個(gè)月內(nèi)屬于高危，發(fā)病6個(gè)月以上屬于中高危行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)或MDT評(píng)估，內(nèi)膜剝脫患者行MDT評(píng)估01、使用阿司匹林治療的患者：出血風(fēng)險(xiǎn)低：牙科、皮膚手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)可繼續(xù)使用。出血風(fēng)險(xiǎn)較高：若血栓事件風(fēng)險(xiǎn)為低危，術(shù)前停用阿司匹林。若血栓風(fēng)險(xiǎn)為中危和高危，可繼續(xù)使用阿司匹林。出血風(fēng)險(xiǎn)低：血栓低風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停藥。牙科、皮膚手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用。伴有血栓中高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮繼續(xù)使用。出血風(fēng)險(xiǎn)較高：停用。伴有血栓高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮橋接替羅非班。03、進(jìn)行雙抗的患者，應(yīng)在完成雙抗療程后再進(jìn)行擇期手術(shù)。腦卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物的管理需要在評(píng)估完患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化。一般來(lái)說(shuō)，阿司匹林不需要中斷，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)且血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可以中斷。氯吡格雷在血栓和出血都是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要中斷，必要時(shí)橋接。詳細(xì)情況可見(jiàn)下表：停用停用停用停用a研究表明，在冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)手術(shù)前手術(shù)前約5天中斷氯吡格雷或替格瑞洛可以最大限度地減少出血風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率。b橋接指的是術(shù)前5d停用氯吡格雷，術(shù)前72h至術(shù)前4～6h持續(xù)輸注替羅非班。c根據(jù)抗血栓藥物圍手術(shù)期管理多學(xué)科專家共識(shí)，術(shù)后24～72h恢復(fù)用負(fù)荷劑量。根據(jù)2022ACCP圍手術(shù)期抗栓治療指南，建議在手術(shù)/操作后24h之內(nèi)重啟抗血小板藥物(有條件的建議，證據(jù)的確定性很低)。d藥物的半衰期決定了術(shù)前停藥時(shí)機(jī)。手術(shù)前停用時(shí)間：阿司匹林≤7天，氯吡格雷5天，替格瑞洛3～5天，普拉格雷7天。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后2～4周內(nèi)需要手術(shù)，可以考慮使用糖蛋白ⅡB/IIA抑制劑進(jìn)行橋接。顱內(nèi)外血管支架植入術(shù)可參考冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。對(duì)于單用阿司匹林的患者，若進(jìn)行低危出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可不用預(yù)防性輸注血小板。術(shù)前使用P2Y12抑制劑類藥物或雙抗治療的患者建議術(shù)前輸注一次血小板以減少術(shù)中輸血(會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一邊橋接替羅非班一邊輸血小板?)。研究證實(shí)，服用抗栓藥物(包括抗凝藥物)的患者拔牙是安全的，出血風(fēng)險(xiǎn)(1.7%)較低。服用華法林的患者出血風(fēng)險(xiǎn)最高(3.88%),服