低位前切除綜合征診治中國專家共識(2025版)切除綜合征診治中國專家共識(2025版)》系統(tǒng)闡述了低位前切除式分級治療模式(包括生活方式調(diào)整、藥物治療、盆底康復(fù)、微創(chuàng)治療等),為臨床提供了個體化、精準化的管理方案。此外，共識還提有效的預(yù)防干預(yù)策略以及實施規(guī)范的全程管理，能夠有效減輕LARS專家共識(2025版)》。該共識從LARS的定義、臨床表現(xiàn)、危險因關(guān)鍵詞闡述，旨在為我國直腸癌患者保肛術(shù)后LARS的規(guī)范化診治提供指導(dǎo)共識采用證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級系統(tǒng)(gradingrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)(表1)1。每項推薦意見的評估分值為1~9,其中7~9表示同意，4~6表示部分同意，1~3表示不同意。共54位專家對共識相關(guān)條目進行了投票。本共識在國際實踐指南注冊與透明化平臺進行注冊(注冊號：說明高中RCT或者觀察性研究；進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果低RCT或者觀察性研究；進一步研究有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)極低系列病例觀察，低質(zhì)量RCT,個案報道任何療效評估結(jié)果很不確定1LARS的定義與臨床表現(xiàn)直腸癌保肛術(shù)后，高達60%~90%的患者會出現(xiàn)不同程度的腸功能癥狀，主要包括大便失禁(20%~80%)、排便急迫感(30%~90%)、排空困難(30%~70%)及排便疼痛(20%~50%)等4。對各種癥狀的描述LARS癥狀在術(shù)后6~12個月逐漸好轉(zhuǎn)，但遠期隨訪表明，術(shù)后5年甚助排便等為主要表現(xiàn)；(3)混合障礙型：兼具儲便與排空障礙癥狀8。2020年，首部LARS國際專家共識通過德爾菲調(diào)查法(涵蓋患者、外科醫(yī)師及其他醫(yī)療專業(yè)人員),明確了LARS的16項核心要素，包括8項癥狀指標(多變且不可預(yù)測的腸道功能改變、糞便性狀改變、排禁、漏糞)以及8項結(jié)局指標(衛(wèi)生間依賴、過度關(guān)注腸道功能、對和義務(wù)承擔(dān))。該共識將LARS定義為：直腸切除保肛術(shù)后，患者出現(xiàn)至少1種上述癥狀并導(dǎo)致至少1種臨床結(jié)局9。據(jù)質(zhì)量等級：中；推薦強度：強烈推薦；評2:采用基于癥狀表型的LARS分類體系(儲便障礙型、排空障礙型以Sun等10通過Meta分析(納入50項研究)發(fā)現(xiàn)，直腸癌保肛術(shù)后1年的重度LARS發(fā)生率為44%(95%CI=40%~48%,P=88%)。長程新輔助放療(OR=2.89,95%CI=2.06~4.05,P<0.01)、全直腸性造口(OR=1.89,95%CI=1.58~2.27,P0.01)均顯著增統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.36,95%CI=0.78~2.40,P=0.28)。目前僅95%CI=1.4~3.9);其中，排便急迫感的與ISR手術(shù)(OR=3.30,95%CI=1.47~7.40的獨立危險因素[16-17]。然而，關(guān)于年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會評分等因素的影響，現(xiàn)有研究結(jié)論尚存在爭議，有待高質(zhì)量推薦意見3:LARS的危險因素包括長程新輔助放療、TME、吻合口漏、轉(zhuǎn)流性造口、低位直腸腫瘤等，危險因素分析有助于識別術(shù)后可能出現(xiàn)重度LARS的高風(fēng)險患者。建議術(shù)前宣教時向患者充分告知，協(xié)助患者了解術(shù)后可能出現(xiàn)的功能變化，有利于調(diào)整患者心理預(yù)期與提供個體化指導(dǎo)。[證據(jù)質(zhì)量等級：高；推薦強度：強烈推薦；評估分值：8.69]推薦意見4:在確保腫瘤學(xué)療效與手術(shù)安全的前提下，應(yīng)綜合考量LARS對患者生活質(zhì)量的影響，合理選擇新輔助放療、轉(zhuǎn)流性造口等治療策略。[證據(jù)質(zhì)量等級：中；推薦強度：強烈推薦；評估分值：8.55]推薦意見5:鑒于吻合口漏是LARS的獨立危險因素，應(yīng)采取積極措施預(yù)防吻合口漏，以改善保肛術(shù)后功能結(jié)局。[證據(jù)質(zhì)量等級：中；推薦強度：強烈推薦；評估分值：8.82]3LARS的病理生理機制LARS的病理生理機制尚未完全闡明，涉及多重機制的相互影響，包括新直腸功能障礙、肛門括約肌功能受損、盆腔自主神經(jīng)損傷、腸動力紊亂、放療副損傷以及轉(zhuǎn)流性造口的不利影響等，具有復(fù)雜的解3.1新直腸儲便和排空障礙正常直腸在氣體與糞便的儲存及排泄中發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，直腸手術(shù)切除是LARS的主要致病原因19。新直腸因管腔直徑較小、蠕動活躍且缺乏直腸特有的皺襞結(jié)構(gòu)，造成儲便容量減少且順應(yīng)性下降，導(dǎo)致儲便和/或排空障礙等臨床癥狀20-22。高分辨率結(jié)腸測壓研究發(fā)現(xiàn)，起源于直乙交界區(qū)的周期性運動模式，可經(jīng)餐后增強的逆行性收縮發(fā)揮制動效應(yīng)，延緩直腸充盈，從而充當(dāng)“功能性括約肌”[19,23。手術(shù)切除直乙交界后，患者餐后逆行性收縮顯著降低，結(jié)腸順行傳輸加速，導(dǎo)致糞便快速涌入新直腸，這種動力學(xué)改變可能參與LARS的3.2肛門括約肌功能受損肛門括約肌功能依賴于內(nèi)、外括約肌與神經(jīng)系統(tǒng)的交互調(diào)控，其配內(nèi)括約肌的軸突，導(dǎo)致其介導(dǎo)的直腸肛管抑制反射功能受損，進而影響括約肌功能3,18。支配內(nèi)括約肌的自主神經(jīng)纖維起源于盆叢，手術(shù)損傷導(dǎo)致外源性自主神經(jīng)對括約肌的動態(tài)調(diào)節(jié)能力受損，也是影響術(shù)后肛門功能的可能原因3。ISR由于切除部分或全部內(nèi)括約肌，以及損傷內(nèi)在神經(jīng)軸與外源性調(diào)控通路，發(fā)生LARS的機制與傳統(tǒng)低位前切除術(shù)不盡相同18。此外，術(shù)中操作應(yīng)避免肛門括約肌復(fù)合體的醫(yī)源性副損傷。3.3自主神經(jīng)損傷迫感(P=0.017),并伴有胃結(jié)腸反射增強。該現(xiàn)象提示，腸系膜下動脈根部的上腹下神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致新直腸失神經(jīng)支配并誘發(fā)腸動力腸系膜下動脈根部結(jié)扎顯著增加患者術(shù)后大便失禁的發(fā)生率3.4放療相關(guān)損傷盡管新輔助放療可提高腫瘤局部控制率，但其對乙狀結(jié)腸、直腸及盆腔結(jié)構(gòu)的遠期損傷不可忽視27。放療直接損傷直腸黏膜及壁內(nèi)神經(jīng)叢，導(dǎo)致傳入感覺功能障礙，造成患者氣/便辨別能力下降，臨床表現(xiàn)為排便頻次增加28。放療誘導(dǎo)的慢性炎癥及微血管閉塞引發(fā)直腸壁及周圍組織纖維化，進一步降低直腸順應(yīng)性，并損傷正常生理功能泌功能不全等并發(fā)癥，加重腹瀉、稀便等癥狀30。3.5轉(zhuǎn)流性造口的不利影響轉(zhuǎn)流性造口可有效減輕吻合口漏的嚴重程度并改善臨床結(jié)局，但性腸炎以及末端回腸上皮功能障礙有關(guān)，進而引發(fā)膽汁酸吸收障礙與小腸細菌過度生長3。此外，造口遠端腸管因缺乏腸內(nèi)容物刺激，還納后易出現(xiàn)細菌定植異常，可能加重腸道高敏感性與炎癥反應(yīng)20。推薦意見6:LARS的病理生理機制可能涉及新直腸功能障礙、肛門括約肌功能受損、自主神經(jīng)損傷等多重機制的交互作用，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)功能損害、生理功能障礙以及心理因素背景。深化機制研究有助于驅(qū)動臨床轉(zhuǎn)化，并針對核心機制選擇干預(yù)策略。[證據(jù)質(zhì)量等級：高；推薦強度：強烈推薦；評估分值：8.75]4LARS的癥狀評估臨床應(yīng)用時，推薦優(yōu)先選用患者報告結(jié)局指標(pat繁多，但目前仍缺乏一種能夠全面涵蓋LARS核心癥狀且臨用的PROM專用量表。因此，臨床實踐中常需采用多種量表組合的方包含5項癥狀：排氣失禁、液體便失禁、排便頻次、密集排便以及排便急迫感，總分0~42,根據(jù)分值分為“無LARS(0~20)”“輕度LARS (21~29)”和“重度LARS(30~42)”。該量表因操作簡便、快捷且有效性得到廣泛驗證，已成為目前臨床首選的評估工具34;但也存際共識重新對LARS的定義、核心指標與診斷標準進行了規(guī)范9。PROM量表包含18項條目，構(gòu)建為3個子量表、4個獨立條目和1個過6項指標(年齡、性別、新輔助放療、腫瘤高度、TME或部分直腸預(yù)測模型(PORTLARS),在預(yù)測準確性和敏感性方面優(yōu)于POLARS評4.2大便失禁評估量表4.2.1Wexner失禁評分(Wexnerinco是評估肛門功能最常采用的PROM量表。WIS從固體便失禁、液嚴重程度，分值范圍為0~20(0表示正常，20表示完全失禁)。該映肛門控便功能[33,39】。4.2.2Kirwan分級評分該分級系統(tǒng)根據(jù)癥狀嚴重程度將肛門失禁分為I~V級(I級：無失固體便失禁，V級：需行腸造口術(shù));其中，I~Ⅱ級提示控便功能4.2.3失禁嚴重程度指數(shù)(fecalincontinenceseverityindex,該量表通過對不同類型(固體便、液體便、黏液及氣體)失禁癥為0~61(分值越高，失禁癥狀越重)。由于FISI未納入生活質(zhì)量維(fecalincontinence亦稱Vaizey評分，該量表在WIS基礎(chǔ)上改良，評估條目增加了排便急迫感與便秘藥物使用，分值范圍為0~24(0表示無失禁，24表示完全失禁)。因未對癥狀進行權(quán)重賦值，St.Mark'4.3其他問卷/量表4.3.1胃腸功能問卷秘等癥狀8,3,40。聯(lián)合SD能夠補充額外細節(jié)，尤其是對排便急迫感和密集排便癥狀的客觀評價[41-42]。4.3.3便秘評分量表對于排空障礙型LARS,可采用克利夫蘭診所便秘評分量表或感、需灌腸或手助排便等癥狀的嚴重程度8。4.4其他評估方法大便失禁癥狀采用WIS和/或FISI和/或St.Mark's評分，評估排空強烈推薦；評估分值：8.69]推薦意見8:目前尚缺乏一種能夠全面功能評估與隨訪監(jiān)測。優(yōu)先推薦WIS聯(lián)合LARS評分，能夠覆蓋關(guān)鍵等級：高；推薦強度：強烈推薦；評估分值：8.67]推薦意見9:因質(zhì)性病變：吻合口并發(fā)癥(漏、狹窄、竇道等)、腫瘤復(fù)發(fā)、炎癥性對于術(shù)后未規(guī)律隨訪、癥狀突然變化的患者據(jù)質(zhì)量等級：中；推薦強度：強烈推薦；評估分76.1多學(xué)科全程管理監(jiān)測與方案動態(tài)調(diào)整。該模式有助于制定并實施精準化、個體化的LARS管理方案，從而提升患者依從性，改善治療效果46-48]。96.2階梯式分級治療策略10LARS階梯式分級治療模式(圖1),是推薦的核心治療策略：一線治療首選最佳支持治療，包括飲食調(diào)整、藥物治療以及盆底功能康復(fù)(pelvicfloorrehabilitation,PFR);二線治療可選擇經(jīng)肛灌洗(transanalirrigation,TAI)、經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneoustibialnervestimulation,PTNS)以及針灸等非手術(shù)干預(yù)；難治性病例可考慮骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacralnervemodulation,SNM)或順行結(jié)腸灌洗(antegradecolonicenema,ACE);永久性腸造口作為其他治療手段無效時的最終治療選擇。宣教術(shù)后的功能結(jié)局：重度LARS患者比例從術(shù)后30d的48%降至術(shù)后1年的12%(PK0.001)。6.3生活方式調(diào)整調(diào)整生活方式是LARS患者癥狀管理的基礎(chǔ)策略，需加強對患者纖維(如蔬菜、全谷物等)且易消化的食物為主，避免辛辣、油膩、酒精、咖啡因及生冷刺激。一項納入近6萬名老年女性的前瞻性隊列95%CI=0.76~0.89,P0.0001),其中液體便失禁風(fēng)險降幅達31% 便訓(xùn)練(晨起或餐后),睡前2h避免進食，并主動排空腸道以減少逐步建立并維持規(guī)律的排便習(xí)慣。鼓勵患者使用SD記錄飲食習(xí)慣、6.4藥物治療排便頻次增多與腹瀉癥狀。輕癥患者可使用黃連素(小檗堿)、蒙脫頻率(約32%)與嚴重程度(約44%),并且胃腸道不良反應(yīng)(如腹5-HT3受體拮抗劑(如昂丹司瓊、雷莫司瓊)通過抑制直腸高敏感性與胃結(jié)腸反射，對改善LARS癥狀顯示出良好療效。既往一項RCT52顯著降低(58%vs.82%,P=0.011),且生活質(zhì)量獲得顯著改善。另一項多中心、雙盲、交叉試驗53證實，昂丹司瓊治療4周可使LARS評分平均降低25%,且表現(xiàn)出良好的安全性。對于伴有便秘癥狀的LARS明確療效3。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)腸道功能方面具有獨特優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合o6.5非手術(shù)干預(yù)因PFR在產(chǎn)傷或肛門外傷所致肛門失禁的治療中療效顯著,近年來逐步應(yīng)用于直腸癌保肛術(shù)后患者，現(xiàn)已成為治療LARS的主要干預(yù)練，以增強盆底肌群的結(jié)構(gòu)支撐力、收縮強度及協(xié)調(diào)性，從而提升控便能力；(2)直腸球囊訓(xùn)練：采用球囊進行漸進式擴張訓(xùn)練，提高新直腸敏感性并增強對排便急迫感的耐受性；(3)生物反饋：利用視聽信號反饋，優(yōu)化盆底運動反應(yīng)(如肛門外括約肌自主收縮的時機和強度),并降低直腸擴張感覺閾值。既往一項系統(tǒng)評價(納入5項研究，共321例患者)55表明，PFR可有效改善低位前切除術(shù)后患者的控便功能，治療后WIS顯著降低(P0.05)。國外一項RCT56提示，低位前切除術(shù)后接受PFR早期干預(yù)治療的患者，術(shù)后6個月時LARS嚴重程度較術(shù)后1個月改善的比例(48%)顯著高于對照組(21%)。FORCE者的肛門功能，還能在術(shù)后1年時顯著提升FIQL生活質(zhì)量評分，包括生活方式(P=0.03)與行為應(yīng)對方式(P=0.01)。然而，對于PFR治療方案異質(zhì)性、患者依從性、東西方文化背景差異等問題，有待關(guān)注以下方面：(1)排除禁忌證：包括吻合口并發(fā)癥、植入心臟起搏器等電子設(shè)備、嚴重伴隨疾??；(2)優(yōu)先采用聯(lián)合療法：盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋治療LARS的療效優(yōu)于盆底肌訓(xùn)練單一模式3,有條件的醫(yī)療單位可聯(lián)合電/磁刺激，以多模式聯(lián)合加強協(xié)同作用；(3)嚴格操作規(guī)范：直腸球囊訓(xùn)練時根據(jù)患者主觀舒適度與耐受性，嚴格控制球囊容量，確保操作安全性33。TAI適用于保守治療無效的中重度LARS患者。該方法采用灌洗裝置經(jīng)肛門注入溫水，刺激結(jié)腸反射性排空腸內(nèi)容物，可有效緩解便癥狀及患者生活質(zhì)量。鑒于既往RCT存在樣本量小、隨訪時間短、脫落率高等局限性，近期啟動的首項國際多中心RCT(NCT05920681)[63旨在比較TAI與保守支持治療(飲食調(diào)節(jié)+藥物治療+盆底肌功能鍛煉)的療效差異。此外，排空時間過長影響患者依從性，未來亟須通過優(yōu)化灌洗裝置和標準化操作流程提升患者對TAI長期治療的接受度。TAI治療前需評估患者的認知能力、肢體活動度及治療依從性，并常規(guī)行肛門指診和/或腸鏡檢查排除吻合口并發(fā)癥。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員提供規(guī)范操作指導(dǎo)和標準化培訓(xùn)至關(guān)重要，能夠降低腸痙攣、出血及罕見穿孔風(fēng)險，并提高患者依從性。治療操作中的常見問題(插入困難、漏水、疼痛等)可通過調(diào)整導(dǎo)管類型、深度、水溫及流速解PTNS操作簡便、創(chuàng)傷小且具有成本效益優(yōu)勢，可作為LARS的非手術(shù)干預(yù)選擇。既往一項薈萃分析(納入3項RCT和2項觀察性研究，共74例患者)[64顯示，PTNS可顯著降低LARS評分，并改善排便功能及生活質(zhì)量。然而，由于納入研究數(shù)量有限且樣本量小，上述結(jié)論6.5.4針灸針灸在治療LARS方面可能具有較好的臨床療效。國外一項小樣本研究(n=9)[5提示，對保守治療無效的重度LARS患者進行為期10周的針灸治療(主穴常選中極、足三里等),可顯著降低LARS評分。國內(nèi)學(xué)者楊璐等6報道，采用“電針深刺八醪穴為主，結(jié)合辨證配穴，并輔以艾灸與刺絡(luò)拔罐”的綜合療法可有效改善LARS癥狀。6.6微創(chuàng)治療SNM是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，通過植入式設(shè)備發(fā)送低頻電脈沖調(diào)控一項Meta分析(納入18項研究，共164例患者)?7顯示，SNM在中期隨訪(1~3年)內(nèi)可顯著改善LARS患者的大便失禁癥狀與生活質(zhì)位隨訪75個月，共納入29例患者，其中17例植入永久設(shè)備)[68提LARS癥狀。相較于闌尾造口術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下盲腸造口術(shù)可降低造口狹窄風(fēng)險。其他ACE相關(guān)并發(fā)癥主要包括局部疼痛和出汗(發(fā)生率約6.7永久性腸造口其波爾多研究(中位隨訪4.6年)顯示，ISR患者術(shù)后的永久性腸造口率為11.7%。在確定行永久性造口術(shù)前，應(yīng)充分告知患者相關(guān)并發(fā)指導(dǎo)造口護理方法，提供心理與社會支持，并制定長期隨訪計劃1。推薦意見11:階梯式分級治療模式為治療LARS的核心策略，實及各級單位醫(yī)療條件，制定個體化治療方案。[證據(jù)質(zhì)量等級：推薦強度：強烈推薦；評估分值：8.73]推薦意見12:實施LARS階梯式分級治療時，一線治療首選最佳支持治療(飲食調(diào)節(jié)+藥物治療+盆底肌功能鍛煉),具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可聯(lián)合應(yīng)用生物反饋、電/7.1術(shù)前評估與治療決策7.1.1術(shù)前精準評估腫瘤特征(包括解剖位置、浸潤深度、環(huán)周切緣、分化程度、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性狀態(tài)等)與患者全身狀況、肛門功能共同構(gòu)成保肛手術(shù)可行性評估的關(guān)鍵決策因素。術(shù)前需通過肛門指診、高分辨率MRI、 (如新輔助治療或手術(shù)方案選擇)。對于擬行保肛手術(shù)的患者，可結(jié)7.1.2保器官策略對于新輔助治療后達到臨床完全緩解的患者，“等待觀察”(Watch-and-Wait)策略可作為相對安全有效的非手術(shù)治療選擇72。功能。盡管保器官策略在預(yù)防LARS方面具有明顯優(yōu)勢，但需要在嚴7.1.3選擇性放療策略95%CI=1.20~10.19,P=0.02),而吻合口漏是導(dǎo)致吻合口狹窄的獨立危險因素(OR=14.96,95%CI=5.76-38.84,P0.性。高分辨率MRI和(或)直腸肛管腔內(nèi)超聲可準確識別無需接受術(shù)推薦意見13:術(shù)前對腫瘤特征與肛門括約肌功能進行精準評估、8.63分]推薦意見14:在確保腫瘤學(xué)安全的前提下，新輔助治療后達到值：8.49分]推薦意見15:選擇性放療策略的實施應(yīng)基于術(shù)前精準評估。適織照射劑量，減輕術(shù)后LARS嚴重程度。[證據(jù)質(zhì)量等級：中；推薦強度：條件推薦；評估分值：8.69分]7.2優(yōu)化手術(shù)方式7.2.1術(shù)中神經(jīng)保護術(shù)中神經(jīng)保護是降低直腸癌患者保肛術(shù)后LARS風(fēng)險的重要措施剖技術(shù)，重點識別并保護自主神經(jīng)(包括上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)叢及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)),最大程度避免醫(yī)源性損傷。高清腹腔鏡系統(tǒng)、經(jīng)肛腔鏡平臺及達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)有助于降低神經(jīng)損傷風(fēng)險。鑒于