兒童1型糖尿病胰島素泵治療相關(guān)性皮膚并發(fā)癥預(yù)防和管理專家共識(shí)(2025版)摘要學(xué)中心兒科護(hù)理聯(lián)盟小兒內(nèi)分泌(糖尿病)亞學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科管理分會(huì)胰島素泵師培訓(xùn)工作組共同組織邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專療相關(guān)性皮膚并發(fā)癥預(yù)防和管理知識(shí)的全面指導(dǎo)，幫助1型糖尿病兒兒童1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)是嚴(yán)重影4[1]。2015—2020年，我國(guó)兒童青少年T1DM的3.16/10萬，復(fù)合年增長(zhǎng)率為5.6%,給社會(huì)公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來島素分泌絕對(duì)不足需終身使用胰島素替代治療[3],包括每日多次胰島素注射(multipledailyinsulininj 低糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)5,但臨床中患兒皮膚相關(guān)并然而兒童胰島素泵治療引起的相關(guān)皮膚并發(fā)癥尚未得到重視且國(guó)際兒科護(hù)理聯(lián)盟小兒內(nèi)分泌(糖尿病)亞學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)會(huì)胰島素泵師培訓(xùn)工作組成立專家組制訂《兒童1型糖尿病胰島素泵治療相關(guān)性皮膚并發(fā)癥預(yù)防和管理專家共識(shí)(2025版》(以下簡(jiǎn)稱年發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南〉的基本方法及程序》,參照《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》編寫。由國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心兒科護(hù)理聯(lián)盟小兒內(nèi)分泌(糖尿病)亞學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組和中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)糖共識(shí)中兒童定義為年齡≤18歲(從出生至青春期),目標(biāo)人群是確研究小組檢索大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、diabetesmellitus/insulinpumps/continuoussubcutaneousinsulininfusion/CSII/skin/skiproblem*/lipohypertrophy/Lipoatrophy/pigmentationchanges;中文檢索詞為糖尿病/1型糖尿病/兒童/患兒/皮膚/皮膚并發(fā)癥/皮膚損傷/皮炎/脂肪增生/脂肪萎縮/過敏。納入相關(guān)指南、Me將證據(jù)級(jí)別分為1~5級(jí)，根據(jù)證據(jù)的性質(zhì)將證據(jù)推薦強(qiáng)度分為A~D共4級(jí)，其中A為推薦，B為應(yīng)當(dāng)考慮，C為可以考慮，D為推薦證據(jù)具有局限性(表1)。描述描述染A同質(zhì)RCT的SR單個(gè)RCT研究“全或無”證據(jù)基于隊(duì)列研究的SR(有同質(zhì)性)B單個(gè)隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量RCT)基于病例對(duì)照研究的SR(有同質(zhì)性)CD45單個(gè)病例對(duì)照研究病例報(bào)道(低質(zhì)量隊(duì)列研究)專家意見或評(píng)論執(zhí)筆者形成推薦意見(表2),編寫專家對(duì)有意見分歧的核心問題及1選擇合適的胰島素劑型和胰島素泵輸注方2早期預(yù)防(規(guī)范操作/輪換部位/合適耗材)優(yōu)先，結(jié)合定期檢查與多學(xué)科管理降低胰島素泵3植人部位選擇：應(yīng)根據(jù)患兒皮下脂肪層厚度、活動(dòng)能力選擇植入部位。兒童常用穿刺部位為臀部和腹部，1歲以側(cè)上1/3為穿剌部位；禁止在皮膚感染、瘢痕、脂肪增生部位安4根據(jù)患兒皮下脂肪厚度選合適針頭(垂直6mm/斜插13mm),瘦弱患兒捏皮注射5嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，若植入部位皮下脂肪較薄，使用斜插軟針時(shí)可捏皮，植人角度為20°~45°;能獨(dú)立完成植6TIDM患兒建議每年至少1次，高?；純?脂肪增生高發(fā))每半年進(jìn)行1次注射部位B超評(píng)估以篩查患兒是否發(fā)生皮下脂肪增生7皮膚消毒后充分待干，避免針頭帶酒精刺激皮下組織引發(fā)免疫8避免同一部位長(zhǎng)期佩戴泵，定期輪換注射點(diǎn)降低皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)；注射部位按“大輪換”(腹部/上臂/大腿/臀部)和“區(qū)域象限輪換”,距離上一次管路植入距離2~3cm以上；對(duì)于使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的患者管路植入部位應(yīng)該距離探頭植入部位7.59安裝胰島素泵前評(píng)估患兒過敏史、皮膚出疹史及相關(guān)皮膚病史，根據(jù)患兒的具體情況(如皮膚類型、活動(dòng)水平、位置等),選擇合適的黏膠劑類型。在粘貼前，可以使用皮膚保護(hù)膜或護(hù)皮膚免受黏合劑的直接接觸和刺激。保持皮膚清潔和干燥，避免使用刺激11粘貼時(shí)撫平皺褶、減少接觸面積，移除時(shí)采取0°或180°12皮膚過敏：激素型軟膏可用于過敏性皮炎局部瘙癢的短期使用13安裝前的皮膚準(zhǔn)備：檢查皮膚完整性，清潔局部皮膚，根據(jù)皮膚特點(diǎn)選用皮膚保護(hù)劑、黏合劑或者止汗劑14使用75%酒精棉片，從穿刺中心點(diǎn)向外螺旋式消毒(2遍),消毒面積>敷貼面積，充分待干15根據(jù)胰島素泵管路的使用說明書按時(shí)更換管路，一般不超過48~72h,禁止重復(fù)16每日至少2次觀察注射部位，出現(xiàn)紅腫、疼痛、化膿及時(shí)換部位并根據(jù)情況進(jìn)行對(duì)癥處理移除后的皮膚管理：胰島素泵移除后查看穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液、硬結(jié)或胰島素結(jié)品沉積，用碘伏由內(nèi)向外皮膚感染處理：碘伏消毒后，外涂抗生素乳膏，如夫西地酸乳膏或莫匹羅星軟膏。嚴(yán)重者可根據(jù)藥敏結(jié)果加用19色素沉著：深膚色或易曬黑人群注意防曬，可局部使用防曬霜或不透明敷料遮蓋，避免色素沉著組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(內(nèi)分泌科醫(yī)師/內(nèi)分泌科護(hù)士/糖尿病教育護(hù)士/皮膚科醫(yī)師/胰島素泵師/廠家教育指導(dǎo)員),提供胰島素泵操作、21醫(yī)護(hù)人員及行業(yè)從業(yè)者應(yīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)皮膚并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及處理，掌握視診/觸診/超聲評(píng)估技術(shù)并進(jìn)行考核22患兒及照顧者接受完整胰島素泵皮膚保護(hù)課程，學(xué)會(huì)規(guī)范操作、日常觀察及異常情況匯報(bào)23多磺酸黏多糖乳膏、硫酸鎂濕敷以及新鮮土豆片可用于預(yù)防和治療皮下脂肪增生、減輕炎癥和促進(jìn)瘀血吸收膠布固定注射針；無導(dǎo)管式即“貼片泵”,泵體貼敷佩戴，借無線藍(lán)牙與便攜式控制器相連以控胰島素輸注7。胰島素泵治療相關(guān)性皮接觸性皮炎等8]。其體積增大至正常皮下區(qū)域脂肪細(xì)胞的2倍，且細(xì)胞內(nèi)包含多個(gè)較小的脂滴[9]。在脂肪增生區(qū)域使用胰島素會(huì)導(dǎo)致吸收不一致，有可能導(dǎo)致血糖控制不佳[9]。根據(jù)對(duì)接受胰島素泵治療兒科患者的流行病學(xué)研究顯示，國(guó)外脂肪增生的患病率為20%[10]。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)患兒胰島素泵使用情況的橫斷面調(diào)查顯示，10.6%的研究對(duì)象出現(xiàn)了脂肪增生[6。臨床表現(xiàn)為胰島素注射部位皮下脂肪組織明顯凹陷和可觸及的萎縮注射溶液中的輔料產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)[12]。Kordonouri等[13對(duì)678例T1DM兒童和青少年的調(diào)查顯示，其脂肪萎縮的患病率為2.4%,我國(guó)461例使用胰島素泵的T1DM兒童中脂肪萎縮的發(fā)生率為6.1%[6。區(qū)分，急性期表現(xiàn)為發(fā)紅、干燥、脫屑、紅斑、水皰、潰瘍、疼痛、燒灼感、瘙癢；長(zhǎng)期反復(fù)接觸可導(dǎo)致局部皮膚慢性化，表現(xiàn)為皮膚輕度增生及苔蘚樣變[14]。刺激性接觸性皮炎更為常見，約占所有接觸性皮炎的80%,而過敏性接觸性皮炎的患病率約為20%[14]。我國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，461例使用胰島素泵的兒童中，出現(xiàn)過敏或者皮炎的患兒約占22.3%[6。4.注射局部皮膚感染：胰島素泵治療相關(guān)皮膚感染是指在使用胰島素泵進(jìn)行胰島素輸注治療的過程中，由于各種原因?qū)е屡c胰島素泵輸注裝置接觸的皮膚部位發(fā)生的感染。皮膚感染臨床表現(xiàn)各不同，但最常見的表現(xiàn)為局部皮膚紅斑、水腫、發(fā)熱、硬化、疼痛、化膿和破潰，主要病因可能與定植在皮膚表皮的微生物有關(guān)，以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主[12]。Rigo等[15對(duì)美國(guó)121例使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)和持續(xù)皮下胰島素輸注的T1DM兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)有11.0%的患兒出現(xiàn)皮膚感染；我國(guó)的調(diào)查顯示有10.8%的患兒出現(xiàn)皮膚感染[6。5.瘢痕：瘢痕是皮膚損傷愈合后因損傷情況、炎癥反應(yīng)、遺傳等因素導(dǎo)致細(xì)胞增殖異常與細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，進(jìn)而引起創(chuàng)面收縮和組織重塑失衡所形成的病理性組織改變[16]。根據(jù)形態(tài)可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和萎縮性瘢痕，其早期(未成熟期)表現(xiàn)為發(fā)紅、彈性差并伴瘙癢或疼痛，而成熟期則厚度穩(wěn)定、顏色接近周圍皮膚且質(zhì)部瘢痕的發(fā)生率約為17.6%~20.2%[6,83。發(fā)病機(jī)制可能在于炎癥反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)導(dǎo)致皮膚素沉著的發(fā)生率約為38.1%~39.1%[10]。胰島素泵相關(guān)皮膚并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及圖例如表3。名稱脂肪增生脂肪萎臨床皮下結(jié)節(jié)或腫塊，質(zhì)韌明顯凹陷和可觸及的邊界清楚的紅斑、脫屑，紅斑、水腫、化膿、白色的平坦斑片、局部黑褐色斑片表現(xiàn)似橡皮、無彈性，可伴姜縮局部有水皰或不伴色素沉著疼痛明顯圖例推薦意見1選擇合適的胰島素劑型和胰島素泵輸注方案，控制血感染能力(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))(一)脂肪增生高危因素脂肪增生最常見的發(fā)生部位是腹壁，由于脂肪增厚區(qū)相對(duì)無痛，最初的皮膚變化可能比較輕微，只表現(xiàn)為皮膚增厚，這很容易在視診和觸診皮膚注射區(qū)檢查時(shí)被忽略[23。(二)脂肪增生預(yù)防措施合適的注射針頭和注射角度。在保證輸注效果的前提下，選用更短的針頭，以盡量減少組織損傷和避免無意的肌內(nèi)注射，特別是在較為瘦弱的兒童中[24],垂直管路兒童常用6mm長(zhǎng)度短針，斜插管路兒童選用13mm長(zhǎng)度短針。年幼的患兒或者較瘦的患兒，安裝時(shí)需進(jìn)行捏皮2.規(guī)范針頭使用：避免直插鋼針重復(fù)使用；按照胰島素泵管路安裝使用要求按時(shí)更換管路，建議在48~72h內(nèi)及時(shí)更換針頭，以保證3.注射部位規(guī)范輪換：注射部位有規(guī)律地輪換注射，避免在同一部位重復(fù)注射。兩次注射點(diǎn)間距1cm以上。輪換方法主要分為不同注射部位間輪換和同一注射部位區(qū)域內(nèi)輪換。腹部以肚臍為中心劃分為左上腹、右上腹、左下腹、右下腹4個(gè)象限(需避開臍周范圍內(nèi)),上臂、大腿、臀部各分為2個(gè)象限(上臂外側(cè)上1/4區(qū)域分上下2個(gè)象限，大腿前外側(cè)上1/3區(qū)域分上下2個(gè)象限，臀部外上1/4區(qū)域分左右2個(gè)象限),1個(gè)象限使用1周，然后在下周以順時(shí)針或逆時(shí)針方式移動(dòng)到另一個(gè)象限；或者是1次1個(gè)象限，每次都輪換。每次注輪換[26]。(三)脂肪增生治療研究發(fā)現(xiàn)新鮮土豆片外敷能有效地治療糖尿病患者注射胰島素推薦意見2早期預(yù)防(規(guī)范操作/輪換部位/合適耗材)優(yōu)先，結(jié)la級(jí)證據(jù))推薦意見3植入部位選擇：應(yīng)根據(jù)患兒皮下脂肪層厚度、活動(dòng)能力選擇植入部位。兒童常用穿刺部位為臀部和腹部，1歲以內(nèi)推薦大腿前外側(cè)上1/3為穿刺部位；禁止在皮膚感染、瘢痕、脂肪增生部位安裝胰島素泵(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見4根據(jù)患兒皮下脂肪厚度選合適針頭(垂直6mm/斜插13mm),瘦弱患兒捏皮注射以防肌肉損傷(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見5嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，若植入部位皮下脂肪較薄，使用斜插軟針時(shí)可捏皮，植入角度為20°~45°;能獨(dú)立完成植入過程的兒童建議用鋼針90°植入(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見6T1DM患兒建議每年至少1次，高危患兒(脂肪增生高發(fā))每半年進(jìn)行1次注射部位B超評(píng)估以篩查患兒是否發(fā)生皮下脂肪增生(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))(一)脂肪萎縮高危因素(二)脂肪萎縮預(yù)防措施(三)脂肪萎縮治療推薦意見7皮膚消毒后充分待干，避免針頭帶酒精刺激皮下組織推薦意見8避免同一部位長(zhǎng)期佩戴泵，定期輪換注射點(diǎn)降低皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)；注射部位按“大輪換”(腹部/上臂/大腿/臀部)和“區(qū)域象限輪換”,距離上一次管路植入距離2~3cm以上；對(duì)于使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的患者管路植入部位應(yīng)該距離探頭植入部位7.5cm以上(A級(jí)推薦，la級(jí)證據(jù))(一)接觸性皮炎高危因素2.長(zhǎng)期固定部位佩戴CSII導(dǎo)致皮膚完整性受損。風(fēng)險(xiǎn)[31]。4.胰島素泵耗材含有過敏成分：主要是敷貼(黏合劑(丙烯酸酯、環(huán)氧樹脂膠成分和鎳針等物質(zhì)),兩者均可導(dǎo)致變應(yīng)性接觸性皮炎[32]。(二)接觸性皮炎預(yù)防措施1.個(gè)性化評(píng)估：用泵前評(píng)估患兒過敏史、皮膚出疹史及相關(guān)皮膚病史，以及皮膚狀態(tài)和種類7。2.個(gè)性化耗材選擇：根據(jù)患兒皮膚評(píng)估結(jié)果個(gè)性化選擇，考慮不同敷貼的抑菌性、防水性、透氣性以及材質(zhì)是否過敏等因素?？稍谑褂弥斑M(jìn)行斑貼試驗(yàn)，以便選擇合適的敷貼進(jìn)行固定以降低過4.皮膚保護(hù)劑：嘗試不同的屏障方法可獲得輕微改善，這些方法包括屏障噴霧劑、水膠體敷料等31]。5.敷貼正確使用：粘貼方向正確，粘貼平滑柔順，避免縫隙皺褶并注意減小使用面積333。減少額外敷貼的使用，如需使用，盡量使用透明敷貼并減少敷貼與皮膚的接觸面積。張貼時(shí)先撫平胰島素泵自帶的敷貼，額外加固的敷貼禁止使用張力性敷貼固定法，避免壓力過大，引起注射局部皮膚問題的產(chǎn)生，同時(shí)需要警惕額外敷貼帶來的膠布過敏[34]。6.準(zhǔn)確的移除技術(shù)：松開敷貼邊緣應(yīng)避免動(dòng)作粗暴，采取0°或180°順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向去除。用黏合劑之前去除油脂，涂抹止汗劑等措施減少刺激，最大限度增強(qiáng)推薦意見9安裝胰島素泵前評(píng)估患兒過敏史、皮膚出疹史及相關(guān)皮膚病史，以及皮膚狀態(tài)和種類(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))推薦意見10根據(jù)患兒的具體情況(如皮膚類型、活動(dòng)水平、位置等),選擇合適的黏膠劑類型。在粘貼前，可以使用皮膚保護(hù)膜或干燥，避免使用刺激性護(hù)膚品或藥物(C級(jí)推薦，4級(jí)證據(jù))推薦意見11粘貼時(shí)撫平皺褶、減少接觸面積，移除時(shí)采取0°5級(jí)證據(jù))推薦意見12皮膚過敏：激素型軟膏可用于過敏性皮炎局部瘙癢的短期使用(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))(一)注射局部皮膚感染高危因素(二)注射局部皮膚感染預(yù)防措施嚴(yán)格消毒，消毒面積大于敷貼面積，建議消毒2遍；酒精消毒后充分4.日常監(jiān)測(cè)：每日至少2次分時(shí)段地觀察注射部位有無出血、紅(三)注射局部皮膚感染治療推薦意見13安裝前的皮膚準(zhǔn)備：檢查皮膚完整性，清潔局部皮1b級(jí)證據(jù))推薦意見14使用75%酒精棉片，從穿刺中心點(diǎn)向外螺旋式消毒(2遍),消毒面積>敷貼面積，充分待干(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見15根據(jù)胰島素泵管路的使用說明書按時(shí)更換管路，一般不超過48~72h,禁止重復(fù)使用直插鋼針以減少組織刺激，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見16每日至少2次觀察注射部位，出現(xiàn)紅腫、疼痛、化膿及時(shí)換部位并根據(jù)情況進(jìn)行對(duì)癥處理(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見17移除后的皮膚管理：胰島素泵移除后查看穿刺點(diǎn)有消毒穿刺部位及周圍皮膚(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))推薦意見18皮膚感染處理：碘伏消毒后，外涂抗生素乳膏，如素治療或聯(lián)合局部清創(chuàng)引流治療(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))(一)瘢痕和色素沉著高危因素壓有關(guān)，也可能與自身皮膚因素相關(guān)[22]。(二)瘢痕和色素沉著預(yù)防措施(三)瘢痕和色素治療1.生理性瘢痕一般無須過多干預(yù)。局部凹陷性瘢痕可用洋蔥提取物治療，局部增生性瘢痕可外用硅酮制劑、糖皮質(zhì)激素或局部注射糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)可行激光或手術(shù)治療[16。2.色素沉著的深淺程度及持續(xù)時(shí)間與膚色及日曬有關(guān)，深膚色的人群和易曬黑的人群需注意防曬[383,局部可使用防曬霜或不透明敷料遮蓋[39]?？删植客庥妹撋珓┤鐨漉?、壬二酸、熊果苷等，還可口3.瘢痕和色素沉著均可聯(lián)合光電治療，如脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、調(diào)Q激光、強(qiáng)脈沖光等進(jìn)行治療和管理[41],臨床中瘢痕和色素沉著僅存在皮膚美觀度的視覺影響，其他危害尚未明確，因此國(guó)內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)均來自皮膚科治療相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，糖尿病患者的療效尚未確切。推薦意見19色素沉著：深膚色或易曬黑人群注意防曬，可局部使用防曬霜或不透明敷料遮蓋，避免色素沉著(B級(jí)推薦，3b級(jí)證據(jù))健康教育管理一、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建胰島素泵的應(yīng)用和教育，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患兒及家屬進(jìn)行胰島素泵使用培訓(xùn)42]。內(nèi)分泌科醫(yī)師負(fù)責(zé)胰島素劑量的調(diào)整；糖尿病教育護(hù)士或胰島素泵師負(fù)責(zé)胰島素泵操作細(xì)節(jié)的培訓(xùn)；皮膚科醫(yī)師負(fù)責(zé)皮膚并發(fā)癥處理和皮膚保護(hù)策略制訂；廠家技術(shù)指導(dǎo)員負(fù)責(zé)胰島素泵技術(shù)故障處理、售后等相關(guān)的指導(dǎo)。推薦意見20組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(內(nèi)分泌科醫(yī)師/內(nèi)分泌科護(hù)士/糖尿病教育護(hù)士/皮膚科醫(yī)師/胰島素泵師/廠家教育指導(dǎo)員),提供胰島素泵操作、皮膚