證券研究報告商業(yè)醫(yī)療險報告三：探索受益于商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的細(xì)分賽道生物醫(yī)藥行業(yè)

強于大市（維持）2025年12月3日行業(yè)觀點

政策利好醫(yī)療險發(fā)展，資金增量具備潛力。2009年以來政策持續(xù)支持建立多層次醫(yī)療保障體系，發(fā)展商業(yè)健康險，同時自2020年以來持續(xù)推動醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享，2024年底會議明確醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保公司進行合作，數(shù)據(jù)共享進入落地階段。

《商業(yè)醫(yī)療險報告二：他山之石，辯證看待美國健康管理醫(yī)療模式》通過分析商業(yè)醫(yī)療險面臨問題以及梳理美國管理式醫(yī)療模式，認(rèn)為若實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，從需求端看在帶病體、老年群體投保方面，從供給端看在特藥保障范圍、免賠額設(shè)置等方面將有改善，此外，我們認(rèn)為支持商業(yè)醫(yī)療發(fā)展政策將持續(xù)推進，或有可能在保費支付、產(chǎn)品設(shè)計、理賠目錄、DRG考核范圍等方面有所進展。資金增量方面，根據(jù)測算，我們認(rèn)為在中性預(yù)期下2030年賠付規(guī)?？蛇_到4715.66億元，醫(yī)療險賦能醫(yī)療行業(yè)頗具潛力。

資金增量沛雨甘霖，創(chuàng)新藥及DTP藥房或受益。現(xiàn)行DRG政策下，醫(yī)療機構(gòu)端使用創(chuàng)新藥械動力不足，創(chuàng)新藥上市后經(jīng)過國談降價，入院仍存在難度，院外渠道或為新路徑。而多元支付體系，如作為第三方管理服務(wù)的公司，主要負(fù)責(zé)處理理賠、搭建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費用結(jié)算的TPA，和主要銷售新特藥（創(chuàng)新、特效的高價值藥物），解決腫瘤、罕見病用藥等剛需問題的DTP藥房也將受益。根據(jù)中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書2024數(shù)據(jù)商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥支付數(shù)據(jù)從2020年的11億元增長至2023年的22億元，復(fù)合增速達27.8%，2023年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約為74億元，僅占創(chuàng)新藥整體市場的5.3%，醫(yī)療險對創(chuàng)新藥支付規(guī)模持續(xù)增長，滲透率提升空間大。與此同時，商業(yè)醫(yī)療險賠付藥品品類逐漸增長，覆蓋范圍廣，且逐漸強調(diào)特藥責(zé)任，我們認(rèn)為商業(yè)健康險對新特藥支付力度持續(xù)提升，有望成為支付增量。

創(chuàng)新器械及高端醫(yī)療服務(wù)或受益于商保發(fā)展，支付方式尚未明朗。而對于創(chuàng)新器械，大部分使用場景為院內(nèi)，使用創(chuàng)新器械時或可完全通過商保報銷，從而不計入藥耗占比考核；對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，通過分析美國梅奧診所的收入結(jié)構(gòu)構(gòu)成，我們認(rèn)為具備醫(yī)療實力、可提供高端服務(wù)的民營醫(yī)療機構(gòu)或可受益。2行業(yè)觀點

投資建議：1）創(chuàng)新藥：從BD、商業(yè)化、政策三個角度看，創(chuàng)新藥崛起具備持續(xù)性，建議關(guān)注：a）管線布局豐富的創(chuàng)新藥公司，如恒瑞醫(yī)藥、百濟神州、中國生物制藥等；b）創(chuàng)新藥單品潛力大，價格有望重估的企業(yè)，如一品紅、三生制藥、凱因科技、千紅制藥等；c）看好前沿技術(shù)平臺布局領(lǐng)先的企業(yè)，如東誠藥業(yè)、遠大醫(yī)藥、科倫博泰等。2）DTP藥房：為創(chuàng)新藥處方外流途徑，也是商業(yè)醫(yī)療險賦能藥企支付路徑。目前DTP藥房領(lǐng)域有3種業(yè)態(tài)：a）開展DTP業(yè)務(wù)的醫(yī)藥商業(yè)公司，如上海醫(yī)藥、九州通、柳藥集團、重藥控股、國藥一致等；b）開展DTP業(yè)務(wù)的傳統(tǒng)零售藥店，如益豐藥房、大參林、一心堂、健之佳、老百姓等；c）互聯(lián)網(wǎng)線上藥房，京東健康、阿里健康等。3）TPA行業(yè)：商業(yè)模式類似于美國管理式醫(yī)療，國內(nèi)上市公司為思派健康，另有上海醫(yī)藥旗下鎂信健康為行業(yè)頭部。4）創(chuàng)新器械：部分醫(yī)保尚未覆蓋或覆蓋比例低，技術(shù)含量高、單位價值量高的器械產(chǎn)品有望受益。a）部分醫(yī)保覆蓋不全的創(chuàng)新術(shù)式，如PFA房顫治療術(shù)式、心臟起搏器、介入瓣膜、手術(shù)機器人輔助治療等，建議關(guān)注惠泰醫(yī)療、微電生理、微創(chuàng)機器人、沛嘉醫(yī)療等；b）部分高值耗材集采覆蓋較全，但對于創(chuàng)新升級術(shù)式價格支持力度弱，有望納入商保獲得更好發(fā)展，如定制化骨科產(chǎn)品、大動脈介入產(chǎn)品、特種血管球囊、特殊功能導(dǎo)管等，建議關(guān)注心脈醫(yī)療、三友醫(yī)療、威高骨科等；c）部分高端家用醫(yī)療器械，參考海外市場成熟經(jīng)驗，對于減輕全生病周期診療負(fù)擔(dān)的產(chǎn)品有望納入商保，如家用呼吸機、CGM等，建議關(guān)注瑞邁特、美好醫(yī)療、魚躍醫(yī)療、三諾生物等。4）醫(yī)療服務(wù)：利于具備醫(yī)技能力壁壘、可提供高端服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，如愛爾眼科、華廈眼科、普瑞眼科、何氏眼科、朝聚眼科、通策醫(yī)療、瑞爾集團、國際醫(yī)學(xué)、海吉亞醫(yī)療、錦欣生殖、美中嘉和、環(huán)球醫(yī)療、固生堂等。

風(fēng)險提示：政策變化風(fēng)險；商業(yè)健康險商業(yè)模式風(fēng)險；商保進展不及預(yù)期風(fēng)險；公司風(fēng)險。3目錄CONTENTSPart2.現(xiàn)狀：創(chuàng)新藥械使用動力不足Part3.商保發(fā)展利好創(chuàng)新藥及DTP藥房Part4.創(chuàng)新器械或受益于商保發(fā)展Part5.投資建議及風(fēng)險提示1.1需求端：重視保費定價影響以及帶病體、老齡人口投保需求

保費對投保人投保積極性有剛性影響。2024年我國年人均可支配收入為4.13萬元，可支配收入中位數(shù)為3.5萬元，開放更多保險支付途徑可減輕投保人投保經(jīng)濟壓力，提高投保積極性。目前部分省市允許使用醫(yī)保個人賬戶余額為本人和家庭成員購買惠民保。根據(jù)《商業(yè)醫(yī)療險報告二：他山之石，辯證看待美國健康管理醫(yī)療模式》中美國私人健康險發(fā)展經(jīng)驗，倡導(dǎo)企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險或可促進行業(yè)發(fā)展，假設(shè)參保地方政府出臺針對性的稅收優(yōu)惠政策，鼓勵企事業(yè)單位為員工集體參保，則可起到一定積極效果。

老齡人口投保需求不容忽視。目前老年人口投保存在難度，隨著我國老齡化趨勢加劇，未來老年人口將持續(xù)增長，平衡老年人口疾病高發(fā)帶來的賠付風(fēng)險以及老年人口增長貢獻的保費增量值得思考。圖表12014-2024年我國年人均可支配收入及中位數(shù)（元）5資料：wind、深圳惠民保、昆山市醫(yī)療保障局，平安證券研究所1.1需求端：重視保費定價影響以及帶病體、老齡人口投保需求

帶病體投保需求潛在空間大。根據(jù)2023年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2018年慢性病患病率為34.3%，假設(shè)慢病患病率不變，估算24年我國約有4.8億慢病患者，均為非健康體（帶病體）。非健康體對于健康險購買的保費價格預(yù)算高于健康體，且希望長期投保，該群體增量空間較大。此外，根據(jù)《商業(yè)醫(yī)療險報告二：他山之石，辯證看待美國健康管理醫(yī)療模式》中美國私人健康險發(fā)展經(jīng)驗，平價醫(yī)療法案曾出臺強制政策對保險公司進行監(jiān)管，限制其對有病史的投保人購買保險的差異化政策，目前我國政策打通醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險公司共享，該舉措可令商保企業(yè)獲得更多醫(yī)療數(shù)據(jù)，便于甄別帶病體和設(shè)計適合帶病體投保的產(chǎn)品。圖表2我國慢病患病率圖表3產(chǎn)品購買意愿（未來一年）合計城市農(nóng)村指標(biāo)名稱2008年

2013年

2018年

2008年

2013年

2018年

2008年

2013年

2018年慢性病患病率按人數(shù)計算

15.7%

24.5%

34.3%

20.5%

26.3%

33.5%

14.0%

22.7%

35.2%圖表4家庭購險單量圖表5家庭保費支出圖表6個人保費預(yù)算分性別慢性病患病率男性女性14.2%

23.5%

33.6%

19.6%

26.0%

33.6%

12.4%

21.0%

33.6%17.3%

25.6%

34.9%

21.4%

26.6%

33.4%

15.7%

24.5%

36.8%6備注：右圖數(shù)據(jù)來自水滴保用戶調(diào)研資料數(shù)據(jù)：中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2023、中國銀行保險報/中國社科院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心/水滴保-帶病體保險創(chuàng)新研究報告、wind，平安證券研究所1.2供給端：重視產(chǎn)品在健康管理、特藥、免賠額方面的設(shè)計

增加健康管理等增值服務(wù)。根據(jù)《商業(yè)醫(yī)療險報告二：他山之石，辯證看待美國健康管理醫(yī)療模式》中聯(lián)合健康集團經(jīng)驗，營業(yè)利潤率最高部分為健康管理業(yè)務(wù)，作為保險業(yè)務(wù)的延伸和拓展，發(fā)展健康管理等增值服務(wù)有利于險企合理的提高保費單價、吸引投保人、提高利潤率水平；另一方面，根據(jù)中國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展研究藍皮書數(shù)據(jù)，已投保消費者除關(guān)注醫(yī)保目錄內(nèi)外的保障以及特藥的保障、對非健康體的保障外，約有48.63%的已投保消費者希望升級健康管理服務(wù)。

適當(dāng)降低免賠額。由于道德風(fēng)險無法區(qū)分帶病體導(dǎo)致高免賠額，以及部分不公開數(shù)據(jù)導(dǎo)致精算難度提升，只能通過提高免賠額來減少損失，但提高免賠額會影響投保人投保積極性，目前政策打通醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，有利于險企判斷投保人健康情況，減少道德風(fēng)險帶來的損失，降低賠付風(fēng)險。精算方面，對于部分疾病患病率及治療費用由更精準(zhǔn)把控，有利于降低產(chǎn)品設(shè)計成本，縮減成本適當(dāng)降低免賠額。圖表7影響潛在消費者購買商業(yè)醫(yī)療保險的因素圖表8現(xiàn)有消費者希望通過額外繳費來升級保障情況7資料：南開大學(xué)/中國人保/螞蟻保-中國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展研究藍皮書，平安證券研究所1.2供給端：重視產(chǎn)品在健康管理、特藥、免賠額方面的設(shè)計

擴充特藥保障范圍，以及對參保人新興需求的觸達?；菝癖！偃f醫(yī)療等普惠型以及中端商業(yè)醫(yī)療險都有對罕見病以及特藥的治療保障，對于投保人保障醫(yī)保目錄內(nèi)不包含的特藥以及治療項目是購買商保的初衷，從產(chǎn)品供給端看擴大特藥范圍，以及不斷納入新興治療方式可提升對投保人的吸引力。

線上渠道興起，提升投保程序友好度：線上渠道在商業(yè)醫(yī)療險銷售路徑中重要性日益凸顯，根據(jù)中國商業(yè)健康險發(fā)展研究藍皮書調(diào)研數(shù)據(jù)，線上渠道被考慮的比例高達72.51%。我國老齡化趨勢加劇，老年人增多，提升投保程序友好度具備一定必要性。圖表102022年各地惠民保特藥目錄藥品數(shù)量統(tǒng)計圖表92023年惠民保特藥保障頻率最高的10種罕見病圖表11

現(xiàn)有消費者未來考慮購買商業(yè)醫(yī)療保險的渠道8資料：南開大學(xué)/中國人保/螞蟻保-中國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展研究藍皮書、南開大學(xué)/圓心惠保-惠民保發(fā)展模式研究報告2024、中國人壽再保險《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》

，平安證券研究所1.3從供需兩端逐漸完善，商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展可期

從需求端看：保費對投保人投保的積極性有影響，與此同時老齡人口與帶病體有投保需求。目前部分省市出臺用個人醫(yī)保賬戶對商業(yè)健康險進行支付的政策，或?qū)囊欢ǔ潭却龠M投保積極性。另一方面，涉及老齡人口、帶病體均可購買的保險產(chǎn)品，對產(chǎn)品設(shè)計、精算以及數(shù)據(jù)要求較高，2024年已出臺的醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)打通政策也有望改善此問題。從供給端看：增加健康管理等增值服務(wù)、適當(dāng)降低免賠額、擴充特藥保障范圍以及重視線上渠道對投保人具備吸引力。如果保司可以做相關(guān)方面的改善，則可增加投保人積極性。我們認(rèn)為從需求端與供給端出發(fā)，不斷在產(chǎn)品設(shè)計、產(chǎn)品觸達等方面進行完善，可以促進投保人積極性，從而促進商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)增長，促進醫(yī)療險保費規(guī)模增長。9資料：國家醫(yī)保局，平安證券研究所1.4

中性假設(shè)性預(yù)計至2030年可對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生超4700億賠付增量

假設(shè)條件?

假設(shè)1：2024年我國人口數(shù)14.08億人，同比增長-0.12%，在悲觀/中性/樂觀預(yù)期下，人口增速分別為-0.25%/-0.15%/0.00%，至2030年人口數(shù)分別為13.87/13.95/14.08億人；?

假設(shè)2：在悲觀/中性/樂觀狀態(tài)下，保險密度以4.56%、（4.56%+8.33%）/2、8.33%的增速逐年增長；?

假設(shè)3：政策支持醫(yī)療險發(fā)展，利好頻發(fā)，在此趨勢下預(yù)計醫(yī)療險在商業(yè)健康險中占比提升，在悲觀/中性/樂觀預(yù)期下，逐年提升0.25%/0.50%/0.75%;?

假設(shè)4：以2023年醫(yī)療險賠付率為基期（無2024年數(shù)據(jù)）計算賠付率，在悲觀/中性/樂觀情況下賠付率分別逐年提升0.25%/0.50%/0.75%。

結(jié)論：2030年中性預(yù)計下，賠付規(guī)模可達4715.66億元，悲觀、樂觀預(yù)計下，賠付規(guī)模分別達到3992.07/5566.18億元。圖表12資金增量規(guī)模測算2022202320242030E中性悲觀12582907.12樂觀商業(yè)健康險（億元）9774694.188.33%140931579786539035保險密度（元/人）612.82640.781010.01

1121.93yoy4.56%4336.80307.5763.92%商業(yè)醫(yī)療險（億元）36344593.78326.266102.21

7046.72

8135.32439.95

505.01

577.79保險密度（元/人）賠付率257.3765.42%3992.07

4715.66

5566.1813.87

13.95

14.0866.92%68.42%商業(yè)醫(yī)療險賠付金額（億元）常住人口數(shù)量（億人）14.1214.1014.0810資料

：中南財經(jīng)政法大學(xué)《2024中國保險發(fā)展報告》、國家金融監(jiān)督管理總局、鎂信健康-中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）、鎂信健康-創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）、wind，平安證券研究所目錄CONTENTSPart1.商業(yè)醫(yī)療險方興未艾，賠付增量可期Part3.商保發(fā)展利好創(chuàng)新藥及DTP藥房Part4.創(chuàng)新器械或受益于商保發(fā)展Part5.投資建議及風(fēng)險提示2.1DRG背景下的創(chuàng)新藥械使用動力不足對于普通DRG入組患者，DRG（Disease

Diagnosis

Related

Groups，疾病診斷相關(guān)分組）是一種醫(yī)療支付系統(tǒng)，它根據(jù)患者的疾病診斷、治療過程和資源消耗等因素，將相關(guān)疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再按項目逐項付費，利于節(jié)約醫(yī)療費用，避免醫(yī)療資源浪費。醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=∑[(參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費費用-先自付費用-起付線)×政策規(guī)定的基金支付比例]醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG分組結(jié)果進行定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，具體計算公式為：

進展：2024年全國基本實現(xiàn)DRG/DIP付費全覆蓋現(xiàn)狀：創(chuàng)新藥械使用動力不足，高等級醫(yī)院面臨更大壓力，亟需支付增量及支付路徑對創(chuàng)新藥械

部分創(chuàng)新藥械在醫(yī)保支付范圍，面臨國談/集采降價問題，DRG下創(chuàng)新藥有院外銷售趨勢。醫(yī)保支付范圍持續(xù)擴大，預(yù)計至25年集采藥品金額占公立醫(yī)院總藥品金額的90%；集采高值耗材金額占比80%，進入醫(yī)保支付的創(chuàng)新藥械快速放量，但同時通過談判價格下降，未進入醫(yī)保的創(chuàng)新藥需通過藥店等渠道銷售。通過右圖，可以看出公立醫(yī)院中，藥品使用占比呈下降趨勢。圖表13公立醫(yī)院收入中藥品收入占比（%）及次均消費中藥費占比（%）

DRG規(guī)則下醫(yī)院使用創(chuàng)新藥械動力下降，需探索其他支付。根據(jù)DRG結(jié)算公式，DRG分組內(nèi)患者“全自費費用”、“先自付費用”等不能超過該分組的支付標(biāo)準(zhǔn)，否則醫(yī)療機構(gòu)無法得到醫(yī)保支付費用，對于醫(yī)院為得到醫(yī)保補償，將減少使用自費或者自付比例較高的產(chǎn)品，綜上，醫(yī)?？刭M趨勢下，DRG推進使得創(chuàng)新藥械應(yīng)用動力不足，醫(yī)保控費趨嚴(yán)下，仍需探索其他支付。12資料：DRG變量公眾號、、國務(wù)院、中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2023，平安證券研究所2.1DRG背景下的創(chuàng)新藥械使用動力不足，高等級醫(yī)院承擔(dān)更大壓力對醫(yī)療機構(gòu)

高等級醫(yī)院為創(chuàng)新藥械主要使用場景。衛(wèi)生材料費和藥費占住院病人次均醫(yī)藥費的比例在各級綜合醫(yī)院之間的差距較小，但是實際上高等級醫(yī)院的各項費用明顯更高，說明大病、重病等需要用到創(chuàng)新藥械的治療大多發(fā)生在高等級醫(yī)院，高等級醫(yī)院人均次醫(yī)藥費用高。

高等級醫(yī)院面臨更大支付壓力。高等級醫(yī)院次均住院醫(yī)藥費用高于低等級醫(yī)院，且成本（人力等）高于低等級醫(yī)院，若遵循醫(yī)?！巴峭⊥瑑r”原則，高等級醫(yī)院面臨更大支付壓力。而對于具備一定醫(yī)技能力的高等級民營醫(yī)療機構(gòu)，由于民營醫(yī)院的屬性，還需要在患者中進行宣傳從而獲得患者，所以還應(yīng)支付銷售費用等，使用創(chuàng)新藥械壓力更大。圖表152022年不同級別醫(yī)院藥費、衛(wèi)生材料費以及次均醫(yī)藥費（元）圖表162022年不同級別醫(yī)院衛(wèi)生材料費及藥費在次均醫(yī)藥費中占比（%）13資料：中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2023，平安證券研究所目錄CONTENTSPart1.商業(yè)醫(yī)療險方興未艾，賠付增量可期Part2.現(xiàn)狀：創(chuàng)新藥械使用動力不足Part4.創(chuàng)新器械或受益于商保發(fā)展Part5.投資建議及風(fēng)險提示3.1藥品：創(chuàng)新藥為腫瘤治療剛需，面臨降價及入院難問題中國癌癥發(fā)病率高，且五年生存期較發(fā)達國家有提升空間。根據(jù)當(dāng)前選擇處于開發(fā)階段的創(chuàng)新選擇整體研發(fā)趨勢恒瑞醫(yī)藥港股招股書數(shù)據(jù)，2023年中國癌癥新發(fā)病例數(shù)占全球的23.7%。與此同時，中國癌癥患者的五年生存率僅為43.7%，較美國的69.0%有較大差距。根據(jù)“健康中國2030”規(guī)范綱要，目標(biāo)2030年總體癌癥5年生存率提高15%，有一定提升空間。靶向療法?激酶抑制劑靶向：?

VEGFR1/2/3?

CDK4/6?激酶抑制劑靶向：?

VEGFR2?

CDK4,

CDK6??提高靶點選擇性和結(jié)合能力，降低脫靶毒性。投資新技術(shù)，將“不可成藥”的靶點轉(zhuǎn)化為有前景的靶點。?……?FGFR?

PARP1/2/3?

AR/ER??

PDGFR?

...PARP1圖表17部分晚期癌癥患者腫瘤特藥五年生存率VS.化療五年生存率圖表18腫瘤治療領(lǐng)域領(lǐng)域創(chuàng)新療法...??

AR/ER

PROTAC?

KRAS?小分子靶向療法放射性配體治療(RLT)?

...精準(zhǔn)治療???雙特異性/多特異性抗體抗體偶聯(lián)藥物(ADC)……??開發(fā)具有更高療效和安全性的新藥物形式。開發(fā)療效更好的新靶點。??單克隆抗體(mAb)……基于抗體的靶向療法???基于PD-(L)1的雙特異性/多特異性抗體基于CTLA-4的雙特異性/多特異性抗體??開發(fā)具有更高療效和安全性的新藥物形式開發(fā)療效更好的新靶點??抗PD-(L)1抗體抗CTLA-4抗體免疫療法基于TGF-β的抗體?

...傳統(tǒng)治療???拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑烷化劑……?聯(lián)合其他治療方式??開發(fā)新配方...化療每種治療方式的演變15資料：恒瑞醫(yī)藥港股招股書、BCG-2020腫瘤特藥支付報告、，平安證券研究所

備注：圖表17數(shù)據(jù)來自2020腫瘤特藥支付報告3.1藥品：創(chuàng)新藥為腫瘤治療剛需，面臨降價及入院難問題特藥預(yù)后效果好，市場預(yù)計持續(xù)擴大，患者需資金保障用藥。根據(jù)2020中國腫瘤特藥支付報告數(shù)據(jù)，部分晚期癌癥患者使用腫瘤特藥較化療五年生存率有提升，靶向治療、免疫治療等精準(zhǔn)療法可為癌癥患者提供更好的預(yù)后及生存機會。預(yù)計中國腫瘤藥物市場規(guī)模持續(xù)擴大，根據(jù)恒瑞醫(yī)藥港股招股書數(shù)據(jù)，預(yù)計至2028年將擴大至約4484億元，持續(xù)擴張的腫瘤特藥市場為患者提供更多優(yōu)質(zhì)選擇，患者方需支付增量提供資金保障。圖表19中國發(fā)病率排名前10的癌癥類型圖表202018-2028年（預(yù)測）中國腫瘤藥物市場規(guī)模（單位：十億元）復(fù)合年增長率2.6%2.5%2.1%2.1%2.7%2.2%2.9%0.7%3.8%2.8%16資料：恒瑞醫(yī)藥港股招股書、BCG-2020腫瘤特藥支付報告，平安證券研究所3.1藥品：創(chuàng)新藥為腫瘤治療剛需，面臨降價及入院難問題

創(chuàng)新藥需支付增量以及打開院外支付路徑以擺脫困境。創(chuàng)新藥獲批上市后，需經(jīng)過國談進入醫(yī)保目錄，國談降價約60%，目前醫(yī)院用藥大部分為醫(yī)保目錄內(nèi)用藥，但進入醫(yī)保目錄并不意味可入院，醫(yī)院選擇藥品主要考慮的因素是是否有未被滿足的臨床需求以及該藥品是否具備不可替代性，且醫(yī)院已形成穩(wěn)定的藥品結(jié)構(gòu)，所以即使降價進入醫(yī)保目錄入院仍存在不確定性，對創(chuàng)新藥藥企來講降價影響利潤進而影響研發(fā)經(jīng)費以及研發(fā)動力，且降價不一定意味入院銷售，未進入醫(yī)保目錄、或進入目錄但未入院藥品仍需院外渠道銷售，即使成功入院，在現(xiàn)行控費政策下醫(yī)院用藥會考慮費用，使用價格高的創(chuàng)新藥動力不足，創(chuàng)新藥需獲得支付增量以及打開院外支付途徑脫離困境。各方對于創(chuàng)新藥械的態(tài)度

藥企：支付增量利于維持創(chuàng)新藥價值。通過談判納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥品種逐漸增多，但新藥研發(fā)周期長，投入成本高，新藥上市降價不利于后續(xù)創(chuàng)新管線研發(fā)；對于未納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥械，由于需要患者純自費，銷量難以保證，綜上，創(chuàng)新藥械企業(yè)亟需新型支付方式。

患者：希望得到更好的治療。對于有支付能力的患者，在醫(yī)保?；緦傩灾?，得到更好的治療方式（藥耗、服務(wù)）并在支付方面有一定保障。

醫(yī)療機構(gòu)：貴價藥有外流動力。由于有醫(yī)保支付總額的限制，對大病重病罕見病等需要新藥/進口藥治療的疾病，更傾向于處方外流；此外，納入醫(yī)保的品種并不意味著入院，需求量大但未被滿足的臨床需求、不可替代性是醫(yī)院考慮增加新藥的主要因素，醫(yī)院往往已形成較穩(wěn)定的藥品結(jié)構(gòu)，新增藥品動力一般。綜上，對于已納入醫(yī)?；蛭醇{入醫(yī)保的創(chuàng)新藥品，院外銷售渠道不容忽視。圖表21新藥入院流程圖臨床科室提出用藥申請藥事委員會審核召開藥品遴選會議遴選配送供應(yīng)商執(zhí)行藥品采購圖表222019-2023年國產(chǎn)創(chuàng)新藥談判進入醫(yī)保數(shù)量（個）圖表232019-2023年進口創(chuàng)新藥談判進入醫(yī)保數(shù)量（個）圖表242017-2024年醫(yī)保談判目錄外新增藥品平均降價幅度（%）及占比（%）及占比（%）17資料：人民日報、醫(yī)藥魔方、MedTrend醫(yī)趨勢公眾號，平安證3.2醫(yī)療險可為創(chuàng)新藥提供支付增量

醫(yī)療險對創(chuàng)新藥支付規(guī)模持續(xù)增長，滲透率提升空間大。根據(jù)中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書2024數(shù)據(jù)，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥支付數(shù)據(jù)從2020年的11億元增長至2023年的22億元，復(fù)合增速達27.8%；惠民保由2020年的0.04億元增長至2023年的15億元，復(fù)合增速達171.7%?；菝癖４蟛糠之a(chǎn)品設(shè)置高值自費藥品責(zé)任，采用“帶病體可?？少r”的模式，對創(chuàng)新藥貢獻賠付增量。另一方面，《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》測算顯示，2023年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約為74億元，僅占創(chuàng)新藥整體市場的5.3%，支付提升空間大。

對于部分前期研發(fā)投入大，降價有難度而無法入院的創(chuàng)新藥，可通過處方外流的方式，患者憑借處方在DTP藥店進行購買，同時若患者已購買商保，通過商保進行賠付，從而形成院外流轉(zhuǎn)，解決入院難的問題。18資料：鎂信健康-中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書2024，平安證券研究所3.2醫(yī)療險可為創(chuàng)新藥提供支付增量

賠付藥品數(shù)量逐漸增長，覆蓋范圍廣，且逐漸強調(diào)特藥責(zé)任。部分商業(yè)醫(yī)療險保障藥品涉及內(nèi)地腫瘤藥、罕見病藥、海外藥、免疫藥以及CAR-T療法等，覆蓋范圍廣。藥品數(shù)量方面，根據(jù)中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書數(shù)據(jù)，商業(yè)醫(yī)療險平均納入的國內(nèi)上市特藥數(shù)量從2019年的48種提升至2023年的80種，隨著商業(yè)健康險保費規(guī)模提升，以及特藥藥品市場擴容，預(yù)計數(shù)量將逐年提升，為參?；颊咛峁└帽Ｕ?。覆蓋速度方面，根據(jù)《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》數(shù)據(jù)，2023年惠民保產(chǎn)品納入藥品數(shù)量是2020年的2.4倍。截至2023年，商業(yè)醫(yī)療險納入藥品441種，其中腫瘤創(chuàng)新藥占比55.78%，海外藥占比36.51%；惠民保納入藥品550種，其中腫瘤創(chuàng)新藥占比44.73%，海外藥占比33.27%。根據(jù)統(tǒng)計，截至2023年超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，我們認(rèn)為醫(yī)療險產(chǎn)品強調(diào)特藥責(zé)任是未來趨勢。

綜上，我們認(rèn)為商業(yè)健康險對新特藥支付力度持續(xù)提升，有望成為支付增量，同時對比創(chuàng)新藥市場規(guī)模仍有提升空間。圖表272019-2023年商業(yè)醫(yī)療保險藥品納入絕對數(shù)量（個）圖及圖表302023年部分商業(yè)醫(yī)療險（個）藥品類別產(chǎn)品A產(chǎn)品B產(chǎn)品C產(chǎn)品D產(chǎn)品E藥品清單數(shù)量(含CAR-T)內(nèi)地腫瘤藥罕見病藥海外藥128不限目錄1501621301250020不限目錄00不限目錄01035015315900321280020CAR-T免疫藥3醫(yī)保目錄內(nèi)外100%賠付（若以

醫(yī)保目錄內(nèi)外100%賠付（若以

醫(yī)保目錄內(nèi)外100%賠付（若以

醫(yī)保目錄內(nèi)外100%賠付（若以

醫(yī)保目錄內(nèi)外100%賠付（若以賠付比例社保身份投保但未經(jīng)社保結(jié)算，

社保身份投保但未經(jīng)社保結(jié)算，

社保身份投保但未經(jīng)社保結(jié)算，

社保身份投保但未經(jīng)社保結(jié)算，

社保身份投保但未經(jīng)社保結(jié)算，19賠付比例60%）賠付比例60%）賠付比例60%）賠付比例60%）賠付比例60%）資料：鎂信健康-中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書2024，平安證券研究所3.3藥品院外獲取路徑-DTP可為創(chuàng)新藥院外銷售提供路徑

DTP（Direct

to

Patient）藥房模式：藥店獲得制藥企業(yè)產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)，患者在醫(yī)療機構(gòu)獲得處方從藥店購買藥品并獲得藥師服務(wù)的模式。DTP藥房主要銷售新特藥（創(chuàng)新、特效的高價值藥物），解決腫瘤、罕見病用藥等剛需問題，藥品單價高，患者用藥時間長、粘性高。根據(jù)思派健康招股書數(shù)據(jù)，腫瘤特藥為中國特藥市場最大份額的特藥，2021年市場份額約63.5%。?

DTP藥房作用：DTP藥房完整串聯(lián)了藥品供給端（制藥企業(yè)）、處方端（醫(yī)院）、需求端（患者），并結(jié)合藥品配送物流職能，成為藥品流通過程中的最核心角色。?

DTP藥房的特點：1）腫瘤藥授權(quán)是關(guān)鍵；2）藥師服務(wù)體現(xiàn)競爭力。相較于普通藥房DTP藥房在專業(yè)性、與藥企關(guān)系、服務(wù)模式等方面有更高要求，具備一定壁壘。圖表32DTP藥房與普通藥房的對比圖表31DTP藥房運作模式DTP藥房普通藥店主要面向需要長期服用高值藥品的患者，如腫瘤患者、慢性病患者等客戶群體藥品種類專業(yè)性面向廣大居民，滿足日常用藥需求新特藥、自費藥等，如抗腫瘤、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、艾以銷售OTC藥品（非處方藥）、常用滋病、罕見病和慢性病藥物

處方藥、醫(yī)療器械、保健品等為主配備執(zhí)業(yè)藥師提供專業(yè)指導(dǎo)意見及服務(wù)，對藥品的不良反專業(yè)性要求相對較低，藥學(xué)服務(wù)相應(yīng)、治療管理、患者教育等有較高要求對簡單主要提供藥品銷售服務(wù)，部分藥店可能提供簡單的用藥咨詢，缺乏系統(tǒng)的用藥指導(dǎo)。提供全程冷鏈管理、專業(yè)用藥指導(dǎo)、患者教育、追蹤隨訪慈善贈藥、保險服務(wù)等增值服務(wù)服務(wù)模式以患者為中心，強調(diào)與患者的長期合作粘性，藥品銷售與以藥品為中心，以銷售藥品為主，經(jīng)營特點服務(wù)并重服務(wù)相對單一與藥企關(guān)系通過商業(yè)代理、藥品批發(fā)商等中間環(huán)節(jié)從藥企進貨直接獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品經(jīng)銷權(quán)選址相對靈活，可在居民區(qū)、商業(yè)區(qū)等地方開設(shè)選址布局通常選址于醫(yī)院附近，方便患者憑處方購藥20資料：中國藥店公眾號、中國藥房公眾號、思派健康招股書、重慶DTP公眾號，平安證券研究所3.3藥品院外獲取路徑-

DTP可為創(chuàng)新藥院外銷售提供路徑

目前DTP藥房領(lǐng)域有3種業(yè)態(tài)。根據(jù)中國商業(yè)目前市場上有3種類型的企業(yè)涉及DTP藥房業(yè)務(wù)：1）醫(yī)藥商業(yè)公司，開展DTP業(yè)務(wù)時由于和上游醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)有良好合作基礎(chǔ)，同時具備較強供應(yīng)鏈物流能力，成本端的管控有一定優(yōu)勢；2）傳統(tǒng)零售藥店，開展DTP藥房業(yè)務(wù)，由于其分布廣，區(qū)域內(nèi)知名度高，具備會員管理經(jīng)驗，建店前期自帶客流量；3）互聯(lián)網(wǎng)科技公司，開展DTP藥房的新業(yè)態(tài)，通過鏈接藥企、保險、患者，承接投?；颊咛厮幮枨?。

醫(yī)藥商業(yè)類公司國藥控股DTP藥房數(shù)量較多，上海醫(yī)藥有鎂信健康平臺的保險數(shù)據(jù)加持，同時上海醫(yī)藥是國內(nèi)主要經(jīng)銷商，上游藥企合作廣泛，在獲得藥品授權(quán)方面具備優(yōu)勢；傳統(tǒng)零售連鎖藥店頭部公司DTP藥房數(shù)量相差不大，覆蓋區(qū)域各有側(cè)重，多位于自身傳統(tǒng)零售業(yè)務(wù)強勢區(qū)域；互聯(lián)網(wǎng)科技公司如思派健康、圓心科技、京東健康、阿里健康等。圖表33DTP藥房涉及標(biāo)的市場上DTP藥房三大類型主要玩家醫(yī)藥商業(yè)公司

廣泛醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)合作基礎(chǔ)

強大醫(yī)院開發(fā)市場準(zhǔn)入能力

突出物流能力批零一體化，自建DTP藥房主要DTP門店數(shù)量（個）傳統(tǒng)零售連鎖藥店

連鎖藥店分布廣

醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)合作品類多

患者會員管理經(jīng)驗豐富部分門店涉及DTP藥房業(yè)務(wù)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)科技公司

“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”賦能

醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)合作創(chuàng)新模式線上設(shè)有DTP專區(qū)21資料

：國藥控股/華潤醫(yī)藥/柳藥集團/老百姓/大參林/健之佳2025年中報、思派健康2024年報、圓心科技招股書，平安證券研究所至2023年8月，其余以上DTP藥店數(shù)量數(shù)據(jù)更新到2025年中報備注：思派健康數(shù)據(jù)更新至2024年報，圓心科技數(shù)據(jù)截3.4TPA—新興行業(yè)或可受益于醫(yī)療險發(fā)展

T

PA：是專門為保險公司提供第三方管理服務(wù)的公司，主要負(fù)責(zé)處理理賠、圖表34TPA運營模式搭建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費用結(jié)算等。TPA鏈接藥企、保險公司、患者、藥店以及部分醫(yī)療機構(gòu)，為商保資金在藥企、藥房、醫(yī)療機構(gòu)中流轉(zhuǎn)提供橋梁。?

壁壘：1）創(chuàng)新醫(yī)藥資源；2）保險資源和能力；3）精算定價數(shù)據(jù)能力；4）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)；5）對藥店的掌控力。患者提供醫(yī)療支持服務(wù)協(xié)助健康管理

TPA為新興行業(yè)，在高端醫(yī)療服務(wù)以及特藥方面或可借鑒美國模式。目前TPA公司收入主要來自傭金收入和藥品銷售。傭金收入有兩種模式：1）按合作保司保費收入的一定比例收費；2）按所支持保單數(shù)量計算服務(wù)費，為險企等提供服務(wù)。藥品銷售收入則來自于其DTP藥房收入，銷售醫(yī)保外商保內(nèi)特藥。目前國內(nèi)具備TPA性質(zhì)企業(yè)中，鎂信健康、思派健康以及圓心醫(yī)療具備代表性，創(chuàng)新藥資源以及險企資源各具特色，但均在醫(yī)院資源網(wǎng)絡(luò)搭建方面薄弱，正如《商業(yè)醫(yī)療險報告二：他山之石，辯證看待美國健康管理醫(yī)療模式》所述，由于我國與美國在醫(yī)療體制上存在根本差別，故在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)搭建方面推進有較大差異，我們認(rèn)為醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)有望在高端私立醫(yī)療或特需醫(yī)療服務(wù)方面取得突破，而藥品方面則在醫(yī)保外的創(chuàng)新藥、特藥領(lǐng)域可借鑒美國模式。投保理賠線上咨詢參與醫(yī)療決策處方（通過向患者推薦DTP藥房）預(yù)約購藥幫助其實現(xiàn)直付模式TPA市場推廣和數(shù)據(jù)支持患者轉(zhuǎn)診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)院DTP藥房1.

服務(wù)提供理賠處理、健康管理服務(wù)2.

風(fēng)險管理核保篩查、理賠風(fēng)控3.

產(chǎn)品設(shè)計與市場推廣4.

成本控制圖表35TPA收入結(jié)構(gòu)保險公司優(yōu)化賠付率藥企傭金按合作保司保費收入的一定比例收費，根據(jù)思派健康招股書數(shù)據(jù)，保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)行業(yè)在2019-2021年間平均收取保費10-40%傭金按所支持保單數(shù)量計算服務(wù)費藥品銷售：DTP藥店端銷售收入等。22資料：思派健康招股書、鎂信健康招股書、wind，平安證券研究所3.4TPA—新興行業(yè)或可受益于醫(yī)療險發(fā)展圖表35TPA涉及公司鎂信圓心思派鎂信的兩大方案與一個平臺：1、智藥解決方案：為藥企提供了藥品全生命周期的商業(yè)化方案，公司目前經(jīng)營三條業(yè)務(wù)線，包括：特藥藥房業(yè)務(wù)（Specialty

Pharmacy

Business）：包括特藥藥房及增值專業(yè)藥劑師服務(wù)，專注于治療幫助藥企整合多元支付方；1.院外患者服務(wù)：院外藥房服務(wù)、院外醫(yī)療服務(wù)、藥品批發(fā)服務(wù)2、智保解決方案：整合自有AI技術(shù)、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康資源，

2.供給端賦能服務(wù)：為院內(nèi)患者提供的數(shù)字化服務(wù)、智能一體化醫(yī)院

腫瘤及其他危重疾病的特藥。公司業(yè)務(wù)種類為保司提供端到端方案，推動健康險創(chuàng)新。工作場所醫(yī)生研究協(xié)助（Physician

Research

Assistance）3、一站式用戶服務(wù)平臺「一碼直付」：為用戶提供更多支付方

3.醫(yī)療產(chǎn)業(yè)端賦能服務(wù)：病程管理及服務(wù)包、向醫(yī)藥公司提供的營銷

：從事SMO業(yè)務(wù)，以支持制藥公司所有階段臨床試驗案，實現(xiàn)醫(yī)藥直付，并最終重塑用戶的體驗。服務(wù)、保險服務(wù)的藥物研發(fā)過程。健康保險服務(wù)（Health

Insurance

Services）：包括健康管理服務(wù)。作為上海醫(yī)藥的子公司，國內(nèi)進口特藥主要分銷商，鎂信已經(jīng)累計服務(wù)了超過140家藥企，包括全球前20大公司中的90%（按2024年收入計）。2024年，鎂信覆蓋了40%中國已上市的1類新藥，其中包括60%以上的腫瘤相關(guān)藥物（不計中成藥、診斷試劑、疫苗及血液制品）。創(chuàng)新藥資源圓心藥房的產(chǎn)品組合涵蓋了國家藥監(jiān)局自2015年起批準(zhǔn)的125款創(chuàng)新性

該集團服務(wù)307名生物技術(shù)和制藥客戶，其中包括中腫瘤治療藥物中的104款，以及超過2,200個心血管疾病的處方藥。國從事創(chuàng)新藥物研發(fā)的全部前十大上市制藥公司。截至2023年8月31日，公司擁有并經(jīng)營322家藥房，其中269家位于醫(yī)院附近半徑1公里以內(nèi)的位置，122家藥房則被指定為大病醫(yī)保雙通道藥房。下游藥

鎂信的“一碼直付”平臺依托境內(nèi)超過3,300家特藥藥房網(wǎng)絡(luò)，店合作

保證覆蓋全國的藥品配送全面高效直達。截至2024年12月31日，思派在中國內(nèi)地經(jīng)營53家特藥藥房已與177家保險公司及8家再保險公司合作，推出40余款新特藥保險產(chǎn)

與各大主流保險公司攜手合作，共同為會員定制專保險資

鎂信已服務(wù)了超過90家保司，包括中國前20大保司（按2024年

品，協(xié)助在超過120個城市推出普惠型商業(yè)健康保險，管理59.3百萬份屬的保險產(chǎn)品，例如2019年首發(fā)的「惠民?！贡ｋU保費收入計）的100%。

保單，并分銷合計55項健康險產(chǎn)品。還獲得了在中國提供保險服務(wù)所

計劃，以及為雇主和員工提供更全面保障的「健康源需的許可證。?！褂媱潯９疽呀?jīng)實現(xiàn)了27家省級腫瘤?？漆t(yī)院及五個國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)

鎂信的“一碼直付”平臺與全國超過20,000家醫(yī)院建立了合作

截至2023年8月31日，包含477家醫(yī)院，覆蓋中國26個省和100多個城市，級癌癥治療中心的全覆蓋。這意味著公司的醫(yī)院網(wǎng)院網(wǎng)絡(luò)

伙伴關(guān)系，促成高價值

療法和住院護理的直付交易。其中超過180家醫(yī)院為三甲醫(yī)院。絡(luò)包括27家省級腫瘤?？漆t(yī)院和5個國家級癌癥治療中心。23資料：鎂信健康招股書、圓心科技招股書、思派健康2024年報，平安證券研究所目錄CONTENTSPart1.商業(yè)醫(yī)療險方興未艾，賠付增量可期Part2.現(xiàn)狀：創(chuàng)新藥械使用動力不足Part3.商保發(fā)展利好創(chuàng)新藥行業(yè)及多元支付體系Part5.投資建議及風(fēng)險提示4.1創(chuàng)新器械商保直付，或在私立機構(gòu)使用可解決動力不足問題現(xiàn)行醫(yī)保報銷方式下創(chuàng)新或高端器械使用動力不足。醫(yī)療器械大部分通過手術(shù)應(yīng)用，根據(jù)前文計算公式，醫(yī)療機構(gòu)為獲得醫(yī)保補償，使用創(chuàng)新醫(yī)療器械動力不足。高等級醫(yī)院主要收治大病重癥患者，為創(chuàng)新醫(yī)療器械最主要使用場景，但在醫(yī)?！巴峭⊥瑑r”原則下面臨更大支付壓力。醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=∑[(參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費費用-先自付費用-起付線)×政策規(guī)定的基金支付比例]針對創(chuàng)新醫(yī)療器械，直接進行商保報銷可解問題：目前醫(yī)療險報銷以醫(yī)院發(fā)票為準(zhǔn)，在患者自費+自付費用達到免賠額后報銷剩余部分?；菝癖ＭǔＲ笥猩绫Ｉ矸荩偃f醫(yī)療等中端醫(yī)療險對社保身份無要求，有醫(yī)保前提下先進行醫(yī)保報銷，再進行商保報銷。對醫(yī)療機構(gòu)而言，商保無法解決醫(yī)保報銷模式下的損失；對于患者而言，若免賠額過高則商保保障效用降低。我們認(rèn)為針對創(chuàng)新醫(yī)療器械使用，在無社保報銷或非社保身份下進行商保報銷可解決DRG機制下醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保補償不足的擔(dān)憂。另一方面，針對有進一步就醫(yī)需求的患者，可以選擇高端私立醫(yī)療機構(gòu)，利用商保進行報銷：等聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在醫(yī)療領(lǐng)域開展擴為滿足不同層次就醫(yī)需求，2024年9月商務(wù)部、國家大開放試點工作的通知》，擬允許在北京、天津、上海、南京、蘇州、福州、廣州、深圳和海南全島設(shè)立外商獨資醫(yī)院，為有一定支付能力患者提供更多選擇。25資料：DRG變量公眾號、商務(wù)部，平安證券研究所4.1創(chuàng)新器械商保直付，或在私立機構(gòu)使用可解決動力不足問題圖表36現(xiàn)有保險產(chǎn)品報銷制度舉例中端醫(yī)療險平安雙子星·中端醫(yī)療險2025升級版中國大陸百萬醫(yī)療產(chǎn)品產(chǎn)品好醫(yī)保

·長期住院醫(yī)療保障計劃（PICC）眾安尊享e生2025版保障范圍中國大陸中國大陸二級及以上公立醫(yī)院（普通+特需+VIP貴賓部+國際診療部）+合同約定的其他醫(yī)院+9家質(zhì)子重離子醫(yī)院二級及以上公立醫(yī)院普通部+102家私立（民營）醫(yī)院+9家指定質(zhì)子重離子腫瘤醫(yī)院醫(yī)院范圍二級及以上公立醫(yī)院普通部一般醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金300萬元一般門急診醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金300萬元重大疾病醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金300萬元特定藥品費用醫(yī)療保險金600萬元保障額度400萬元一般醫(yī)療疾病200萬，重度醫(yī)療疾病400萬惡性腫瘤先進療法醫(yī)療保險金600萬元責(zé)任住院+門診住院+特殊門診+門診手術(shù)+住院前7天后30天門急診一般醫(yī)療疾病+100種重大疾病住院+特殊門診（含術(shù)后康復(fù)、惡性腫瘤化療等）一般醫(yī)療疾病+120種特定疾病+惡性腫瘤（質(zhì)子重離子覆蓋疾病一般醫(yī)療疾病+121種特定疾病+惡性腫瘤治療法）不限社保用藥，覆蓋全部院外特藥，257種腫瘤特藥(含6種CAR-T、4種廣譜抗癌藥)、30種罕見病特藥、15種特定進口藥品、10種指定疾病急需藥品。全面放開外購藥和醫(yī)療器械保障范圍，處方內(nèi)的外購藥品及外購醫(yī)療器械費用，責(zé)任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門診場景需經(jīng)社保統(tǒng)籌，擴展特定院外藥品，特定疾病院外購

不限社保用藥，抗癌特藥全覆蓋，不限院內(nèi)院外用藥，藥不設(shè)清單、不限種類，212種腫瘤特藥（含Car-T）

外購藥指定藥店直接結(jié)算不需墊付覆蓋藥品一般醫(yī)療：若自費費用在1萬元及以下，70%；1萬元以

100%報銷，有無醫(yī)保均可享，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、大學(xué)報銷比例報銷規(guī)則免賠額不限社保目錄，責(zé)任內(nèi)賠付比例100%上，100%。其他：100%生醫(yī)保都屬于醫(yī)保。若參保人有基本醫(yī)保，但結(jié)算醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時未使用醫(yī)保結(jié)算，則賠付比例再乘以60%；購買的藥品單價≥2000元時，需預(yù)先進行用藥申請，否則賠付比例為60%投保時選擇有醫(yī)保，但實際上沒有醫(yī)?；蚴菦]有用醫(yī)保報銷的，保險公司按照應(yīng)賠付金額的60%進行賠付，質(zhì)子重離子治療費按60%進行賠付投保時選擇有醫(yī)保，但實際上沒有醫(yī)?；蚴菦]有用醫(yī)保報銷的，保險公司按照應(yīng)賠付金額的60%進行賠付一般醫(yī)療及外購器械費用醫(yī)療保險金、般門急診醫(yī)療及外購器械醫(yī)療保險金，共享1萬免賠額，重疾醫(yī)療0免賠額0重大疾病0免賠，其他病種6年累計免賠1萬理賠方式等待期事后理賠，附加墊付權(quán)益上門墊付醫(yī)藥費\在線便捷理賠30天（意外醫(yī)療無等待期）事后理賠，可開通附加墊付權(quán)益30天首次投保30天，意外事故/連續(xù)投保/轉(zhuǎn)保無等待期26資料：平安雙子星計劃官網(wǎng)、中國人保官網(wǎng)、眾安健康公眾號，平安證券研究所4.2具備醫(yī)技能力壁壘的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可受益醫(yī)療險發(fā)