醫(yī)療承諾合同范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有醫(yī)療需求，甲方作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）合同雙方身份1.甲方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，系依法設(shè)立并取得相應(yīng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供[具體醫(yī)療服務(wù)范圍，如疾病診斷、治療、康復(fù)等]服務(wù)的能力，并在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記機(jī)關(guān)名稱]登記注冊(cè)，登記號(hào)為[具體登記號(hào)]。2.乙方：[患者姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，身份證號(hào)碼為[身份證號(hào)碼]，住址為[詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話為[聯(lián)系電話]。（二）標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方將為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：疾病診斷：運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，對(duì)乙方所患疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，包括但不限于身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以明確病情狀況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。治療方案制定：根據(jù)乙方的病情診斷結(jié)果，由甲方專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)綜合考慮乙方的身體狀況、病史、個(gè)人需求等因素，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等具體治療方式及療程安排。治療實(shí)施：按照制定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方實(shí)施治療服務(wù)，確保治療過程的安全、有效、規(guī)范。在治療過程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施，以達(dá)到最佳治療效果。護(hù)理服務(wù)：為乙方提供與治療相配套的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于生活護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等，幫助乙方盡快恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)指導(dǎo)：在乙方治療結(jié)束后，根據(jù)乙方的康復(fù)情況，為乙方提供專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)等方面的建議，幫助乙方進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)身體功能的恢復(fù)和心理健康。2.乙方所接受的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)在甲方的[醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體地址]進(jìn)行，除非因甲方醫(yī)療條件限制或乙方病情特殊需要轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自要求在其他地點(diǎn)接受治療。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及本合同約定，向乙方收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)乙方病情及治療需要，有權(quán)合理安排檢查、治療項(xiàng)目及醫(yī)護(hù)人員。在乙方不配合治療或違反本合同約定時(shí)，有權(quán)暫停或終止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，確保乙方在充分知情的情況下做出決策。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療檔案，保證檔案的真實(shí)性、完整性和保密性。配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以保障乙方的治療效果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方做出詳細(xì)解釋。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。對(duì)甲方不合理的收費(fèi)、醫(yī)療行為等有權(quán)提出異議，并要求甲方給予合理答復(fù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，積極配合甲方的檢查、診斷和治療工作。按照甲方的要求按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需提前與甲方協(xié)商解決。遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度及作息時(shí)間，不得擅自離院或要求提前終止治療，如因特殊原因確需離院，應(yīng)提前告知甲方并辦理相關(guān)手續(xù)。在接受治療過程中，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及甲方實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算。2.甲方應(yīng)在治療過程中定期向乙方提供費(fèi)用清單，詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)及金額，確保費(fèi)用透明、合理。（二）支付方式1.預(yù)付款：乙方應(yīng)在簽訂本合同后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付預(yù)付款人民幣[具體金額]元，作為本次醫(yī)療服務(wù)的啟動(dòng)資金。預(yù)付款用于支付乙方治療初期的部分費(fèi)用，如檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。2.分期支付：根據(jù)乙方的治療進(jìn)度和費(fèi)用產(chǎn)生情況，乙方應(yīng)在每個(gè)治療階段結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付該階段的醫(yī)療費(fèi)用。具體分期支付的金額和時(shí)間如下：第一階段：自合同簽訂之日起至[具體日期1]，乙方應(yīng)支付人民幣[金額1]元；第二階段：自[具體日期1]至[具體日期2]，乙方應(yīng)支付人民幣[金額2]元；……第N階段：自[具體日期N1]至治療結(jié)束，乙方應(yīng)支付人民幣[金額N]元。3.結(jié)算：在乙方治療結(jié)束后，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。如乙方已支付的預(yù)付款及分期款項(xiàng)超過實(shí)際費(fèi)用，甲方應(yīng)在結(jié)算后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將多余款項(xiàng)退還乙方；如乙方已支付的款項(xiàng)不足實(shí)際費(fèi)用，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及本合同約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失及間接損失。2.若甲方未如實(shí)告知乙方醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，影響乙方做出正確決策，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方擅自泄露乙方的病歷資料、個(gè)人信息等隱私內(nèi)容，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。4.若甲方違反本合同約定，不合理收取醫(yī)療費(fèi)用或擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目的，乙方有權(quán)要求甲方退還多收款項(xiàng)，并按照多收款項(xiàng)的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方與病情相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、支付額外的醫(yī)療費(fèi)用等。2.若乙方未按照合同約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。3.若乙方擅自離院或要求提前終止治療，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為乙方已投入的醫(yī)療成本、預(yù)期收益損失等。4.若乙方干擾醫(yī)療秩序，侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，乙方應(yīng)向甲方及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員賠禮道歉，并賠償因此給甲方及醫(yī)護(hù)人員造成的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本