腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護(hù)理方案演講人：日期:目錄/CONTENTS2護(hù)理評(píng)估與準(zhǔn)備工作3透析過程護(hù)理規(guī)范4并發(fā)癥識(shí)別與管理5患者教育與康復(fù)支持6護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)化策略1疾病基礎(chǔ)與透析原理疾病基礎(chǔ)與透析原理PART01定義與病理特征慢性腎衰竭（CRF）是指腎臟功能進(jìn)行性、不可逆性減退，導(dǎo)致代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)的臨床綜合征。其病理基礎(chǔ)包括腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。慢性腎衰竭定義與分期G1期腎小球?yàn)V過率（GFR）≥90mL/min，伴腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿）；G2期GFR60-89mL/min，輕度功能下降；慢性腎衰竭定義與分期慢性腎衰竭定義與分期G3a/b期GFR30-59mL/min，中度功能減退；臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥包括貧血、高血壓、骨礦物質(zhì)代謝異常（CKD-MBD）、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需多學(xué)科聯(lián)合管理。G4期GFR15-29mL/min，重度功能衰竭；G5期GFR<15mL/min或透析依賴，即終末期腎病（ESRD）。血液透析機(jī)制概述溶質(zhì)清除原理通過半透膜（透析器）的彌散作用清除小分子毒素（如尿素、肌酐），利用對(duì)流作用（超濾）去除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）。液體平衡調(diào)控通過調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓，實(shí)現(xiàn)超濾脫水，糾正容量負(fù)荷過重?？鼓夹g(shù)常規(guī)使用低分子肝素或普通肝素抗凝，防止體外循環(huán)凝血，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者可采用無(wú)肝素透析或局部枸櫞酸抗凝。透析液成分含鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽等電解質(zhì)，需根據(jù)患者血生化指標(biāo)個(gè)體化調(diào)整，如高鉀血癥時(shí)選用低鉀透析液（2.0mmol/L）。07060504030201ESRD（GFR<5mL/min）：伴尿毒癥癥狀（惡心、心包炎、腦病）或難治性高鉀血癥（>6.5mmol/L）；絕對(duì)適應(yīng)癥急性腎損傷（AKI）：合并嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）、肺水腫或藥物中毒（如甲醇、鋰）。相對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血：如顱內(nèi)出血、消化道大出血，需權(quán)衡抗凝風(fēng)險(xiǎn)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如未糾正的低血壓（收縮壓<80mmHg）或休克，需先行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；血管通路障礙：無(wú)法建立有效通路（如中心靜脈嚴(yán)重狹窄）。適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估08特殊人群評(píng)估：老年患者需綜合評(píng)估心功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糖尿病腎病需強(qiáng)化血糖及血壓控制以延緩?fù)肝鰡?dòng)時(shí)機(jī)。護(hù)理評(píng)估與準(zhǔn)備工作PART02患者基線評(píng)估指標(biāo)腎功能指標(biāo)檢測(cè)包括血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率等核心指標(biāo)，評(píng)估腎臟殘余功能及透析必要性。需結(jié)合電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷）和酸堿平衡狀態(tài)綜合分析。心血管系統(tǒng)評(píng)估監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及心臟超聲結(jié)果，識(shí)別是否存在左心室肥厚、心力衰竭等透析相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。貧血與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查檢測(cè)血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)，評(píng)估是否存在腎性貧血或蛋白質(zhì)能量消耗綜合征（PEW）。感染及炎癥指標(biāo)通過C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等檢查排除潛在感染，避免透析過程中病情惡化。血管通路建立與維護(hù)患者自我管理教育指導(dǎo)患者每日自查通路功能，識(shí)別異常體征（如疼痛、發(fā)熱），并建立緊急情況就醫(yī)流程。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）護(hù)理術(shù)后定期監(jiān)測(cè)瘺管震顫及雜音，指導(dǎo)患者避免壓迫瘺側(cè)肢體，進(jìn)行握力訓(xùn)練以促進(jìn)成熟。成熟期通常需結(jié)合超聲評(píng)估血流速及管徑達(dá)標(biāo)情況。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）管理嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲液，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。透析前后使用肝素封管維持通暢。通路并發(fā)癥處理針對(duì)血栓形成、狹窄或竊血綜合征，及時(shí)介入溶栓、球囊擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)。日常護(hù)理中強(qiáng)調(diào)避免低血壓及脫水狀態(tài)。通過焦慮抑郁量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，提供透析適應(yīng)期心理咨詢，組建病友互助小組減輕孤獨(dú)感與治療恐懼。根據(jù)殘余腎功能及透析頻率制定低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計(jì)劃，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及鐵劑糾正營(yíng)養(yǎng)不良。教育患者記錄每日出入量，限制鈉鹽攝入以避免容量負(fù)荷過重，同時(shí)預(yù)防透析間期體重增長(zhǎng)過快（建議不超過干體重的3%-5%）。培訓(xùn)家屬掌握透析后護(hù)理要點(diǎn)（如穿刺點(diǎn)壓迫止血、飲食監(jiān)督），構(gòu)建家庭-醫(yī)院協(xié)同護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。心理與營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備心理干預(yù)策略個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案液體攝入控制家屬參與支持體系透析過程護(hù)理規(guī)范PART03術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)體溫異常管理透析中體溫升高可能提示感染或熱原反應(yīng)，需立即暫停透析并采集血培養(yǎng)樣本，同時(shí)實(shí)施物理降溫措施。03持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常風(fēng)險(xiǎn)，血氧飽和度低于90%時(shí)需排查低氧血癥原因并給予吸氧支持。02心率與血氧飽和度血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每15分鐘記錄患者收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，重點(diǎn)關(guān)注透析中低血壓或高血壓的突發(fā)情況，及時(shí)調(diào)整超濾速率或通知醫(yī)師干預(yù)。01嚴(yán)格遵循廠家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行電導(dǎo)度、溫度、跨膜壓等參數(shù)校準(zhǔn)，確保透析液成分與患者血液相容性匹配。透析機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)預(yù)沖階段排查管路有無(wú)氣泡或滲漏，治療中每小時(shí)檢查動(dòng)脈壓、靜脈壓是否在安全閾值內(nèi)（動(dòng)脈壓>0mmHg，靜脈壓<250mmHg）。體外循環(huán)管路檢查如發(fā)生凝血、溶血或空氣栓塞，立即啟動(dòng)應(yīng)急停泵程序，優(yōu)先夾閉靜脈端管路并保留殘余血液標(biāo)本送檢。緊急停泵流程設(shè)備操作與安全管理患者舒適護(hù)理技巧體位優(yōu)化采用30°半臥位減輕腹腔壓力，雙下肢交替抬高預(yù)防肌肉痙攣，必要時(shí)使用減壓墊緩解尾骶部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。心理疏導(dǎo)方法通過治療前溝通消除焦慮，治療中提供音樂療法或視覺分散工具，術(shù)后反饋透析充分性數(shù)據(jù)增強(qiáng)治療信心。疼痛干預(yù)策略針對(duì)穿刺點(diǎn)疼痛采用局部利多卡因凝膠預(yù)處理，透析中肌肉痙攣可靜脈注射高滲葡萄糖或調(diào)整鈉離子濃度曲線。并發(fā)癥識(shí)別與管理PART04急性并發(fā)癥應(yīng)急處理立即降低超濾速率、抬高下肢，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，必要時(shí)暫停透析治療。低血壓快速干預(yù)調(diào)整透析液鈉濃度至生理范圍，局部熱敷痙攣肌肉，靜脈注射高滲葡萄糖或調(diào)整超濾目標(biāo)以緩解癥狀。肌肉痙攣緊急處理首次透析患者需控制血流量和透析時(shí)長(zhǎng)，出現(xiàn)頭痛、惡心時(shí)給予甘露醇脫水治療，嚴(yán)重者終止透析并轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。失衡綜合征防治腎性骨病綜合管理通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、血脂管理及容量控制（干體重精確評(píng)估）降低左心室肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率。心血管事件風(fēng)險(xiǎn)控制貧血規(guī)范化糾正依據(jù)血紅蛋白水平階梯式使用EPO制劑，聯(lián)合靜脈鐵劑補(bǔ)充，避免輸血依賴并監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及iPTH水平，個(gè)性化調(diào)整磷結(jié)合劑與活性維生素D用量，結(jié)合低磷飲食教育延緩骨代謝異常進(jìn)展。慢性并發(fā)癥預(yù)防策略感染控制與消毒標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管插管部位無(wú)菌操作，定期更換敷料并使用抗菌藥膏，出現(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫時(shí)立即血培養(yǎng)并拔管。每日檢測(cè)反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素（<0.25EU/ml）及化學(xué)污染物含量，定期消毒水處理系統(tǒng)并記錄水質(zhì)參數(shù)。透析機(jī)每班次使用后采用熱消毒或化學(xué)消毒，治療區(qū)空氣紫外線循環(huán)風(fēng)消毒每日2次，床單元實(shí)行一用一更換制度。血管通路感染防控透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)環(huán)境消毒規(guī)范患者教育與康復(fù)支持PART05家庭護(hù)理方案指導(dǎo)緊急情況處理明確低血壓、高鉀血癥等急性并發(fā)癥的識(shí)別與應(yīng)對(duì)措施，包括備用藥物使用、體位調(diào)整及及時(shí)就醫(yī)的流程。血壓與體重監(jiān)測(cè)培訓(xùn)患者每日定時(shí)測(cè)量血壓和記錄干體重，強(qiáng)調(diào)控制液體攝入量的重要性，防止透析間期體重增長(zhǎng)過快導(dǎo)致心衰或高血壓危象。透析通路維護(hù)指導(dǎo)患者及家屬正確清潔和護(hù)理動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管，避免感染和血栓形成，定期檢查通路通暢性并記錄異常體征如紅腫、滲液等。低磷低鉀飲食制定個(gè)性化食譜，限制高磷食物如乳制品、堅(jiān)果攝入，避免高鉀蔬果如香蕉、土豆，推薦優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源如雞蛋清、瘦肉以維持營(yíng)養(yǎng)平衡。飲食與用藥管理要點(diǎn)水分與鹽分控制每日飲水量需根據(jù)尿量嚴(yán)格計(jì)算，禁用高鈉調(diào)味品，采用蒸煮烹飪方式減少隱性鹽攝入，預(yù)防水腫和高血壓。藥物依從性監(jiān)督詳細(xì)說(shuō)明磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物的用法與副作用，建立用藥清單并設(shè)置提醒機(jī)制，避免漏服或過量服用。整合腎內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)師的定期評(píng)估，調(diào)整透析方案和康復(fù)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注貧血、骨病等并發(fā)癥的進(jìn)展。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃制定多學(xué)科協(xié)作隨訪制定血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺激素等關(guān)鍵指標(biāo)的檢測(cè)頻率，通過動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)分析及時(shí)干預(yù)代謝異常。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤納入心理咨詢和患者互助小組資源，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的焦慮和抑郁情緒，強(qiáng)化社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)以提高生活質(zhì)量。心理與社會(huì)支持護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)化策略PART06多學(xué)科協(xié)作機(jī)制整合腎內(nèi)科醫(yī)師、透析護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等專業(yè)人員，定期召開病例討論會(huì)，制定個(gè)體化透析方案和并發(fā)癥管理計(jì)劃。建立跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案調(diào)整，護(hù)士執(zhí)行透析操作與生命體征監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)低磷低鉀飲食，心理醫(yī)生干預(yù)患者焦慮抑郁情緒。明確角色分工與責(zé)任通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄、透析參數(shù)等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享，確保團(tuán)隊(duì)成員同步掌握患者動(dòng)態(tài)。信息化平臺(tái)支持護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化制定結(jié)構(gòu)化記錄模板涵蓋透析前評(píng)估（干體重、血管通路狀態(tài)）、透析中監(jiān)測(cè)（血壓、超濾率、抗凝劑用量）、透析后評(píng)價(jià)（并發(fā)癥處理效果）等核心要素。引入電子化記錄系統(tǒng)采用PDA或平板電腦實(shí)時(shí)錄入數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成趨勢(shì)圖表，減少手工記錄誤差，便于質(zhì)量追溯與分析。定期審核與反饋每月抽查護(hù)理記錄完整性，對(duì)漏記、錯(cuò)記問題開展針對(duì)性培訓(xùn)，并將記錄質(zhì)量納入護(hù)士