兒科敗血癥診療與護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CONTENTS疾病基礎(chǔ)認(rèn)知1臨床表現(xiàn)識(shí)別2核心診斷流程3急救治療原則4?？谱o(hù)理措施5并發(fā)癥管理6疾病基礎(chǔ)認(rèn)知PART01定義與病理機(jī)制病原體入侵與血行播散敗血癥是由細(xì)菌、真菌等病原體突破局部防御屏障進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中大量繁殖，釋放毒素或代謝產(chǎn)物，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)病原體及其毒素激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-6）等炎癥因子過度釋放，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏及微循環(huán)障礙。器官功能損傷機(jī)制持續(xù)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致線粒體功能障礙、細(xì)胞凋亡及凝血系統(tǒng)激活，最終引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），尤其是肝臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)易受累。兒科高發(fā)因素侵入性操作風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管等操作可能破壞天然防御屏障，增加金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)疾病影響早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性免疫缺陷?。ㄈ缏匀庋磕[?。┗驉盒阅[瘤患兒因免疫功能低下，更易發(fā)展為重癥敗血癥。免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善嬰幼兒免疫球蛋白（IgG、IgM）水平低，中性粒細(xì)胞吞噬功能弱，屏障功能（如皮膚、黏膜）脆弱，易發(fā)生病原體定植和血行感染。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)01單純性敗血癥表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸心率增快等全身癥狀，但無(wú)明確感染灶或器官功能障礙，血培養(yǎng)陽(yáng)性且炎癥標(biāo)志物（如CRP、PCT）升高。0203重型敗血癥符合敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)合并至少一個(gè)器官功能障礙，如低氧血癥（PaO?/FiO?<300）、少尿（尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)）或凝血異常（INR>1.5）。膿毒性休克在重型敗血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（需血管活性藥物維持）或血乳酸≥4mmol/L，伴組織灌注不足（如皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)）。臨床表現(xiàn)識(shí)別PART02早期警示體征通過按壓指甲床或皮膚觀察血流恢復(fù)時(shí)間，超過3秒提示微循環(huán)障礙。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡或反應(yīng)遲鈍，需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足或感染毒素影響。精神狀態(tài)改變?cè)缙诳捎^察到呼吸急促、費(fèi)力，甚至出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)或三凹征，提示潛在氧合功能障礙。呼吸頻率增快患兒可能出現(xiàn)持續(xù)性高熱或難以解釋的低體溫，伴隨寒戰(zhàn)或皮膚蒼白等外周循環(huán)不良表現(xiàn)。體溫異常波動(dòng)重癥休克征象皮膚花斑樣改變出現(xiàn)大理石樣花紋或肢端發(fā)紺，提示嚴(yán)重微循環(huán)障礙及多器官缺氧。血壓進(jìn)行性下降盡管補(bǔ)液擴(kuò)容仍出現(xiàn)收縮壓低于同齡正常值，伴隨脈壓差縮小，提示循環(huán)衰竭。代謝性酸中毒加重血?dú)夥治鲲@示乳酸水平持續(xù)升高（>4mmol/L），BE值負(fù)值增大，需緊急干預(yù)。尿量顯著減少每小時(shí)尿量<1mL/kg持續(xù)2小時(shí)以上，反映腎臟灌注不足及急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。01020403器官功能障礙特征01020304呼吸系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)為ARDS樣癥狀，如頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性下降，需機(jī)械通氣支持。肝功能損傷黃疸進(jìn)行性加重，轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值5倍以上，伴凝血因子合成障礙。凝血功能紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血小板驟降、PT/APTT延長(zhǎng)，皮膚黏膜出血或DIC前期表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常出現(xiàn)驚厥、昏迷或瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示腦水腫或膿毒性腦病。核心診斷流程PART032014實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)04010203血常規(guī)與炎癥標(biāo)志物重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平，這些指標(biāo)可反映感染嚴(yán)重程度及全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)。血?dú)夥治雠c乳酸監(jiān)測(cè)通過動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合狀態(tài)及酸堿平衡，乳酸水平升高提示組織灌注不足或休克風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能與肝腎功能檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及D-二聚體，評(píng)估是否存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；肝腎功能異?？赡芴崾径嗥鞴俟δ苷系K。電解質(zhì)與血糖水平敗血癥患兒易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥、高鉀血癥）及應(yīng)激性高血糖，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正。病原學(xué)檢查規(guī)范血培養(yǎng)與無(wú)菌體液培養(yǎng)在抗生素使用前采集至少兩份不同部位的血培養(yǎng)標(biāo)本，提高病原體檢出率；必要時(shí)進(jìn)行腦脊液、胸腔積液等無(wú)菌體液培養(yǎng)。02040301耐藥基因篩查對(duì)疑似耐藥菌感染（如MRSA、ESBLs陽(yáng)性菌）的患兒，需針對(duì)性檢測(cè)耐藥基因以指導(dǎo)抗生素選擇。分子生物學(xué)檢測(cè)采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或宏基因組測(cè)序（mNGS）技術(shù)快速鑒定病原體核酸，尤其適用于常規(guī)培養(yǎng)陰性或病情危重患兒。局部感染灶標(biāo)本檢測(cè)根據(jù)臨床表現(xiàn)采集痰液、尿液、傷口分泌物等標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢及培養(yǎng)，明確感染源。鑒別診斷要點(diǎn)非感染性炎癥反應(yīng)需與川崎病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病相鑒別，后者通常缺乏明確感染灶且對(duì)抗生素治療無(wú)效。其他類型休克心源性休克表現(xiàn)為心輸出量降低伴中心靜脈壓升高，而敗血癥休克以高動(dòng)力循環(huán)為特征；過敏性休克常有明確過敏原接觸史及皮疹等表現(xiàn)。代謝性疾病如先天性代謝缺陷（如尿素循環(huán)障礙）可表現(xiàn)為意識(shí)障礙及代謝性酸中毒，需通過血氨、尿有機(jī)酸分析等排除。惡性腫瘤相關(guān)癥狀白血病或淋巴瘤患兒可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大等類似敗血癥表現(xiàn)，骨髓穿刺及影像學(xué)檢查有助于確診。急救治療原則PART04晶體液優(yōu)先原則首選等滲晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）進(jìn)行初始復(fù)蘇，因其能有效擴(kuò)充血管內(nèi)容量且副作用較少，避免使用膠體液可能引發(fā)的凝血功能障礙或過敏反應(yīng)。液體復(fù)蘇策略劑量與速度控制根據(jù)患兒體重計(jì)算液體量，初始階段按20mL/kg快速輸注，后續(xù)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如血壓、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）調(diào)整輸注速度和總量，避免液體超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、血乳酸水平及每小時(shí)尿量，結(jié)合臨床體征評(píng)估液體反應(yīng)性，確保復(fù)蘇效果的同時(shí)防止組織灌注不足或過度擴(kuò)容。在病原學(xué)結(jié)果明確前，需立即經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌及厭氧菌的廣譜抗生素（如碳青霉烯類+萬(wàn)古霉素），并根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)調(diào)整方案，確保及時(shí)控制感染源?？股厥褂靡?guī)范早期廣譜覆蓋獲得血培養(yǎng)或感染灶病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)迅速調(diào)整為窄譜、針對(duì)性抗生素，減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)并降低藥物不良反應(yīng)，同時(shí)優(yōu)化治療效果。降階梯治療按患兒體重、肝腎功能調(diào)整抗生素劑量，確保血藥濃度達(dá)到治療窗；療程通常需持續(xù)至臨床癥狀改善、炎癥標(biāo)志物下降，且無(wú)明確感染灶殘留證據(jù)。劑量與療程優(yōu)化血管活性藥物選擇低劑量多巴胺（<5μg/kg/min）可用于改善腎血流，但休克患兒首選去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）以提升外周血管阻力，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>50mmHg。多巴胺與去甲腎上腺素對(duì)難治性休克或心功能不全者，可聯(lián)用腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮力，但需警惕心律失常和內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。腎上腺素備用方案根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果（如心臟指數(shù)、外周血管阻力）動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，結(jié)合液體復(fù)蘇狀態(tài)優(yōu)化組織氧供，避免過度依賴升壓藥導(dǎo)致微循環(huán)障礙。個(gè)體化調(diào)整?？谱o(hù)理措施PART05持續(xù)心電監(jiān)護(hù)敗血癥患兒易出現(xiàn)高熱或低體溫，需每小時(shí)測(cè)量體溫并記錄，配合物理降溫或保暖措施，避免體溫劇烈波動(dòng)加重代謝紊亂。體溫波動(dòng)觀察尿量及意識(shí)評(píng)估嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥1mL/kg/h），結(jié)合皮膚黏膜濕潤(rùn)度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間判斷循環(huán)狀態(tài)；同時(shí)評(píng)估意識(shí)水平變化，警惕嗜睡、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，尤其關(guān)注有無(wú)心動(dòng)過速、低血壓或呼吸窘迫等休克早期表現(xiàn)，每15-30分鐘記錄一次動(dòng)態(tài)變化。生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)在抗生素使用前完成血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)及可疑感染部位分泌物采樣，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。病原學(xué)標(biāo)本規(guī)范采集對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性裝置每日評(píng)估必要性，定期更換敷料并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，必要時(shí)拔除導(dǎo)管并送檢培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)感染防控執(zhí)行接觸隔離制度，加強(qiáng)病室物表消毒（含氯消毒劑擦拭），醫(yī)療廢物分類處理，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生以阻斷交叉感染傳播鏈。環(huán)境消毒與隔離措施感染源控制配合營(yíng)養(yǎng)支持方案早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)（母乳或低滲配方奶），逐步增加至目標(biāo)熱卡（100-120kcal/kg/d），維持腸道屏障功能。靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)腸功能障礙者，采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）提供葡萄糖、氨基酸及脂肪乳，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及肝功能，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致代謝并發(fā)癥。微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等指標(biāo)，針對(duì)性補(bǔ)充鋅、硒等微量元素及維生素D，糾正炎癥消耗導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)。并發(fā)癥管理PART06MODS預(yù)防策略早期識(shí)別高危因素密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注乳酸水平、尿量、精神狀態(tài)等，對(duì)存在休克、凝血功能障礙或器官功能減退的患兒及時(shí)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)與代謝支持提供高熱量、高蛋白的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，維持血糖穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂，減少代謝應(yīng)激對(duì)器官的進(jìn)一步損傷。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)組建包括重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、營(yíng)養(yǎng)科在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化治療方案，如合理使用血管活性藥物、呼吸支持及腎臟替代治療。感染源控制與抗生素優(yōu)化通過影像學(xué)或微生物學(xué)檢查明確感染灶，必要時(shí)進(jìn)行外科引流；根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案，避免廣譜抗生素濫用導(dǎo)致耐藥性。液體平衡維護(hù)動(dòng)態(tài)容量評(píng)估采用超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈變異度、中心靜脈壓等指標(biāo)，結(jié)合臨床體征（如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚花斑）判斷容量狀態(tài)，避免過量補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。液體選擇與輸注策略初始復(fù)蘇階段首選晶體液，嚴(yán)重低蛋白血癥可聯(lián)合白蛋白；限制性液體管理階段需精確計(jì)算出入量，使用利尿劑或CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）輔助脫水。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)休克患兒實(shí)施PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥同齡兒童正常值下限。肺保護(hù)性通氣合并ARDS的患兒需采用小潮氣量通氣策略，限制輸液速度以減少肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓。出院隨訪計(jì)劃結(jié)構(gòu)化隨訪流程出院后1周內(nèi)安排首次復(fù)診，評(píng)估感染控制情況、器官功能恢復(fù)及藥物依從性；后續(xù)每1-2個(gè)