急性腎衰竭臨床護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄/CONTENTS2病情評(píng)估與診斷3重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)4特殊治療護(hù)理5并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理6康復(fù)與出院指導(dǎo)1疾病概述與識(shí)別疾病概述與識(shí)別PART01急性腎衰竭定義與分類(lèi)腎后性急性腎衰竭因尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤或前列腺增生）導(dǎo)致尿液排出受阻，腎盂內(nèi)壓力升高，最終影響腎功能。需通過(guò)影像學(xué)檢查明確梗阻部位。腎性急性腎衰竭直接由腎實(shí)質(zhì)損傷引起，常見(jiàn)病因包括急性腎小管壞死（缺血或腎毒性藥物如氨基糖苷類(lèi)）、腎小球疾病（如急進(jìn)性腎炎）或間質(zhì)性腎炎（藥物過(guò)敏或感染）。腎前性急性腎衰竭由于有效循環(huán)血容量減少（如大出血、嚴(yán)重脫水）或心輸出量降低（如心衰、休克）導(dǎo)致腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降，但腎臟結(jié)構(gòu)未受損。常見(jiàn)病因與高危因素缺血性損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、膿毒血癥或低血容量休克可導(dǎo)致腎臟長(zhǎng)時(shí)間缺血，引發(fā)急性腎小管壞死。01腎毒性物質(zhì)抗生素（如萬(wàn)古霉素）、造影劑、非甾體抗炎藥及重金屬（如汞）可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。慢性疾病基礎(chǔ)糖尿病、高血壓或慢性腎病患者的腎臟儲(chǔ)備功能差，更易因輕微打擊（如脫水或感染）誘發(fā)急性腎衰竭。尿路梗阻老年男性前列腺增生、盆腔腫瘤或雙側(cè)輸尿管結(jié)石是腎后性腎衰的典型高危因素。020304尿量變化電解質(zhì)紊亂突發(fā)少尿（<400ml/24h）或無(wú)尿（<100ml/24h）是典型表現(xiàn)，但非少尿型腎衰患者尿量可能正常。高鉀血癥（肌無(wú)力、心律失常）、代謝性酸中毒（深大呼吸）及低鈉血癥（嗜睡、抽搐）需緊急處理。早期臨床癥狀識(shí)別容量負(fù)荷過(guò)重肺水腫（呼吸困難、濕啰音）和全身水腫提示水鈉潴留，需限制液體入量并利尿。尿毒癥癥狀?lèi)盒膰I吐、意識(shí)模糊或皮膚瘙癢可能因氮質(zhì)廢物蓄積引起，需監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮水平。病情評(píng)估與診斷PART02腎功能關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)血肌酐與尿素氮檢測(cè)通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮水平，評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能受損程度，肌酐升高通常提示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿素氮水平受蛋白質(zhì)代謝和血容量影響較大。電解質(zhì)與酸堿平衡分析重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及血磷水平，急性腎衰竭易并發(fā)高鉀血癥和代謝性酸中毒，需結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果制定干預(yù)方案。尿量與尿常規(guī)檢查記錄每小時(shí)尿量變化，少尿或無(wú)尿是典型表現(xiàn)；尿常規(guī)中蛋白尿、管型或紅細(xì)胞異常提示腎小球或腎小管病變。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）估算利用公式計(jì)算GFR，結(jié)合患者年齡、體重等因素，量化腎功能儲(chǔ)備能力及損傷進(jìn)展速度。體液平衡評(píng)估方法每日出入量精確記錄嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體攝入量（口服、靜脈）及排出量（尿量、引流量、不顯性失水），差值超過(guò)5%需警惕容量負(fù)荷過(guò)重或脫水。01中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，評(píng)估血管內(nèi)容量狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液或利尿治療，目標(biāo)值通常維持在5-12cmH?O。02體重動(dòng)態(tài)對(duì)比每日固定時(shí)間測(cè)量體重，短期內(nèi)體重增加超過(guò)2kg提示液體潴留，需結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整治療方案。03皮膚彈性與黏膜濕潤(rùn)度觀察通過(guò)檢查皮膚回彈速度、口腔黏膜濕潤(rùn)度及眼瞼水腫程度，輔助判斷體液分布異常情況。04影像學(xué)檢查指征腎臟超聲檢查首選無(wú)創(chuàng)檢查，用于排除尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤）、評(píng)估腎臟大小及皮質(zhì)厚度，急性腎衰竭患者常顯示腎臟腫大或皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。CT或MRI增強(qiáng)掃描當(dāng)懷疑腎血管病變（如腎動(dòng)脈栓塞）或復(fù)雜解剖異常時(shí)，增強(qiáng)影像可清晰顯示血管走行及腎實(shí)質(zhì)灌注缺損區(qū)域。放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像通過(guò)追蹤放射性標(biāo)記物排泄曲線，分側(cè)評(píng)估腎血流灌注及功能，尤其適用于移植腎功能監(jiān)測(cè)或慢性腎病急性加重鑒別。逆行尿路造影針對(duì)疑似下尿路梗阻患者，在膀胱鏡下注入造影劑，明確梗阻部位及程度，需嚴(yán)格無(wú)菌操作以避免感染風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART03精準(zhǔn)液體管理方案每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者尿量、引流量及靜脈輸液量，結(jié)合體重變化評(píng)估液體平衡狀態(tài)，避免容量超負(fù)荷或脫水。嚴(yán)格出入量記錄根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、血乳酸水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液速度和成分，優(yōu)先使用晶體液維持有效循環(huán)血量。個(gè)體化補(bǔ)液策略對(duì)少尿型腎衰竭患者，需在容量充足前提下謹(jǐn)慎使用袢利尿劑，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能變化。利尿劑合理應(yīng)用010203高鉀血癥緊急處理根據(jù)血鈉下降速度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，選擇限水、高滲鹽水或血管加壓素受體拮抗劑，避免過(guò)快糾正導(dǎo)致滲透性脫髓鞘。低鈉血癥分級(jí)干預(yù)鈣磷代謝調(diào)控針對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使用磷酸鹽結(jié)合劑及活性維生素D3，維持血鈣磷乘積在安全范圍。對(duì)血鉀>5.5mmol/L者，立即給予鈣劑穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，聯(lián)合胰島素-葡萄糖療法或β2受體激動(dòng)劑促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，必要時(shí)啟動(dòng)血液凈化治療。電解質(zhì)紊亂糾正流程生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合床旁超聲評(píng)估心輸出量，識(shí)別心功能不全或休克早期征象。呼吸功能支持通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及瞳孔反應(yīng)判斷尿毒癥腦病進(jìn)展，警惕癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及呼吸頻率，對(duì)合并急性肺水腫者及時(shí)采用無(wú)創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣。神經(jīng)系統(tǒng)觀察特殊治療護(hù)理PART04腎臟替代治療配合要點(diǎn)治療前評(píng)估與準(zhǔn)備治療后觀察與記錄治療中監(jiān)測(cè)與管理全面評(píng)估患者生命體征、電解質(zhì)及凝血功能，確保設(shè)備參數(shù)（如血流量、超濾率）與患者個(gè)體化需求匹配，提前預(yù)沖管路以減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓變化，警惕低血壓、失衡綜合征等并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整置換液配方以糾正酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂。密切觀察穿刺部位滲血或血腫情況，記錄超濾量及液體平衡數(shù)據(jù)，評(píng)估患者尿量恢復(fù)趨勢(shì)及腎功能指標(biāo)變化。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，每日檢查導(dǎo)管固定情況，使用透明敷料覆蓋并標(biāo)注更換日期，避免導(dǎo)管扭曲或受壓導(dǎo)致血流不暢。導(dǎo)管日常護(hù)理定期消毒導(dǎo)管入口及周?chē)つw，監(jiān)測(cè)局部紅腫、滲出等感染征象，疑似感染時(shí)立即采集血培養(yǎng)并拔除導(dǎo)管。感染預(yù)防措施發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管流量不足時(shí)，優(yōu)先排除體位或凝血因素，必要時(shí)采用尿激酶溶栓或調(diào)整導(dǎo)管位置，嚴(yán)禁暴力沖管。功能異常處理血管通路維護(hù)規(guī)范抗凝治療監(jiān)護(hù)措施個(gè)體化抗凝方案制定根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、血小板計(jì)數(shù)及APTT值選擇肝素、低分子肝素或無(wú)抗凝策略，CRRT治療時(shí)需動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝劑劑量。濾器凝血評(píng)估每小時(shí)記錄濾器纖維蛋白沉積情況，若跨膜壓驟升或?yàn)V器顏色變暗，提示需更換濾器或加強(qiáng)抗凝強(qiáng)度。出血傾向監(jiān)測(cè)觀察口腔黏膜、穿刺點(diǎn)及消化道有無(wú)隱性出血，定期檢測(cè)血紅蛋白、D-二聚體及纖維蛋白原水平，備好魚(yú)精蛋白等拮抗劑。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理PART05感染防控執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)所有侵入性操作（如導(dǎo)管置入、傷口換藥）需遵循無(wú)菌技術(shù)，使用一次性滅菌器械，操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范病房每日紫外線空氣消毒，床單元及高頻接觸表面（如監(jiān)護(hù)儀、輸液架）用含氯消毒劑擦拭，醫(yī)療廢棄物分類(lèi)處置，阻斷病原體傳播途徑。環(huán)境與設(shè)備消毒管理每日評(píng)估患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，對(duì)疑似感染部位（如肺部、泌尿道）及時(shí)采樣送檢，針對(duì)性使用抗生素前需完成病原學(xué)培養(yǎng)。早期感染監(jiān)測(cè)與干預(yù)通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、每日出入量及體重變化評(píng)估容量狀態(tài)，限制液體輸注速度，避免急性肺水腫或低血容量性休克。心血管事件預(yù)防策略容量負(fù)荷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣及血鎂水平，對(duì)高鉀血癥（>5.5mmol/L）立即予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素-葡萄糖療法促進(jìn)鉀離子內(nèi)移。電解質(zhì)紊亂糾正持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)高血壓危象予靜脈降壓藥物（如尼卡地平），心動(dòng)過(guò)緩時(shí)備用阿托品或臨時(shí)起搏器，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血壓與心率調(diào)控03營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施方案02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則對(duì)胃腸功能尚存者，經(jīng)鼻胃管或空腸管給予低磷、低鉀配方營(yíng)養(yǎng)液，添加ω-3脂肪酸以減輕炎癥反應(yīng)，避免長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的肝損害。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充每日補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）及鋅、硒等微量元素，定期監(jiān)測(cè)前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案以改善負(fù)氮平衡。01個(gè)體化熱量與蛋白計(jì)算采用間接測(cè)熱法測(cè)定靜息能量消耗，腎功能替代治療期間蛋白攝入量調(diào)整為1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物價(jià)蛋白（如乳清蛋白）?？祻?fù)與出院指導(dǎo)PART06詳細(xì)說(shuō)明每種藥物的服用劑量、頻次及最佳服用時(shí)間（如餐前/餐后），強(qiáng)調(diào)避免漏服或自行調(diào)整劑量，使用分藥盒或手機(jī)提醒輔助記憶。藥物劑量與時(shí)間管理明確告知患者避免與特定食物（如西柚）、非處方藥（如NSAIDs）或中藥的聯(lián)合使用，列舉可能引發(fā)腎功能惡化的常見(jiàn)藥物組合。藥物相互作用與禁忌指導(dǎo)患者識(shí)別常見(jiàn)副作用（如水腫、頭暈、皮疹），并制定應(yīng)急聯(lián)系流程，確保及時(shí)就醫(yī)處理嚴(yán)重反應(yīng)（如過(guò)敏或高鉀血癥）。不良反應(yīng)識(shí)別與應(yīng)對(duì)用藥依從性教育要點(diǎn)家庭監(jiān)測(cè)項(xiàng)目指導(dǎo)每日體征記錄要求患者監(jiān)測(cè)并記錄血壓、尿量、體重變化，提供標(biāo)準(zhǔn)化表格模板，明確異常值范圍（如尿量＜400ml/日或體重日增＞2kg需預(yù)警）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤指導(dǎo)家屬協(xié)助完成定期居家檢測(cè)（如尿試紙篩查蛋白尿），解釋關(guān)鍵指標(biāo)（血肌酐、電解質(zhì)）的意義及復(fù)查頻率。癥狀日記管理培訓(xùn)患者記錄水腫程度、乏力、惡心等癥狀的演變，強(qiáng)調(diào)突發(fā)呼吸困難或意識(shí)模糊等危急癥狀的即