急診科急性腦卒中溶栓治療演講人：日期:目錄CONTENTS1卒中急診識(shí)別與評(píng)估2溶栓治療適應(yīng)證3溶栓操作規(guī)范4并發(fā)癥處理預(yù)案5多學(xué)科協(xié)作機(jī)制6康復(fù)與隨訪管理卒中急診識(shí)別與評(píng)估01PARTFAST評(píng)估法應(yīng)用觀察患者面部是否出現(xiàn)不對(duì)稱或一側(cè)下垂，要求患者微笑或露齒，若一側(cè)面部無法正常活動(dòng)，提示可能存在卒中。面部（Face）評(píng)估讓患者雙臂平舉，持續(xù)10秒，若一側(cè)手臂無力下垂或無法保持姿勢(shì)，提示運(yùn)動(dòng)功能障礙。準(zhǔn)確記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間，為后續(xù)溶栓治療提供關(guān)鍵時(shí)間窗依據(jù)，超過4.5小時(shí)可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。手臂（Arm）評(píng)估通過簡單對(duì)話或復(fù)述句子，判斷患者是否出現(xiàn)言語含糊、表達(dá)困難或理解障礙，提示語言中樞受損。言語（Speech）評(píng)估01020403時(shí)間（Time）記錄通過指令或視覺威脅測試評(píng)估眼球偏斜或視野缺損（0-3分），反映腦干或枕葉損傷。眼球運(yùn)動(dòng)與視野檢查測試上下肢對(duì)抗阻力能力（0-4分），單側(cè)無力或癱瘓?zhí)崾緦?duì)側(cè)大腦半球病變。肢體運(yùn)動(dòng)功能01020304根據(jù)患者對(duì)刺激的反應(yīng)程度評(píng)分（0-3分），包括清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。意識(shí)水平評(píng)估針刺檢查淺感覺及指鼻試驗(yàn)（0-2分），異常結(jié)果提示小腦或感覺傳導(dǎo)通路受損。感覺與共濟(jì)失調(diào)NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)急診CT/MRI影像判讀彌散加權(quán)成像（DWI）可在發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)顯示缺血核心，高信號(hào)區(qū)域提示不可逆損傷，為溶栓決策提供依據(jù)。MRI-DWI序列敏感性血管成像評(píng)估灌注成像mismatch分析優(yōu)先完成CT檢查以鑒別缺血性與出血性卒中，缺血灶早期可能表現(xiàn)為灰白質(zhì)界限模糊或豆?fàn)詈四：?。CTA/MRA檢查明確大血管閉塞（如大腦中動(dòng)脈M1段），指導(dǎo)是否需聯(lián)合血管內(nèi)取栓治療。通過CTP/MRP評(píng)估缺血半暗帶范圍，若存在可挽救腦組織，即使超時(shí)間窗仍可能考慮溶栓。CT平掃排除出血溶栓治療適應(yīng)證02PART納入時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)03排除其他類似疾病需鑒別癲癇發(fā)作、偏頭痛、低血糖等可能模擬卒中癥狀的疾病，避免誤診誤治。02神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估采用NIHSS評(píng)分量化卒中嚴(yán)重程度，通常評(píng)分≥4分且≤25分的患者更可能從溶栓中獲益。01影像學(xué)評(píng)估確認(rèn)缺血性卒中通過CT或MRI明確排除腦出血，并確認(rèn)存在可逆性缺血半暗帶，為溶栓治療提供客觀依據(jù)。絕對(duì)禁忌證篩查活動(dòng)性內(nèi)出血或出血傾向包括近期重大手術(shù)、消化道出血、凝血功能異常（如INR>1.7或血小板<100×10?/L），此類患者溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)極高。顱內(nèi)出血史或結(jié)構(gòu)性病變既往有自發(fā)性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤等病變，溶栓可能導(dǎo)致致命性再出血。嚴(yán)重高血壓控制不佳收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，需通過靜脈降壓藥物穩(wěn)定血壓后方可考慮溶栓。相對(duì)禁忌證權(quán)衡合并多系統(tǒng)疾病輕型卒中或快速恢復(fù)癥狀如3個(gè)月內(nèi)曾有頭部外傷、大型手術(shù)或?qū)嵸|(zhì)性器官活檢，需綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓必要性。若神經(jīng)功能缺損輕微（NIHSS<4）或癥狀已顯著改善，需個(gè)體化評(píng)估溶栓的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。如嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤或妊娠等特殊情況，需多學(xué)科協(xié)作制定治療方案。123近期創(chuàng)傷或手術(shù)史溶栓操作規(guī)范03PART體重標(biāo)準(zhǔn)化給藥根據(jù)患者實(shí)際體重精確計(jì)算溶栓藥物劑量，通常采用每公斤體重0.9mg的rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）標(biāo)準(zhǔn)劑量，最大劑量不超過90mg。分階段輸注方案總劑量的10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈泵入，確保藥物均勻分布并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。腎功能調(diào)整原則對(duì)于肌酐清除率低于特定閾值的患者，需調(diào)整溶栓藥物劑量或換用其他抗凝方案，避免藥物蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)。藥物劑量計(jì)算方案靜脈通路建立流程無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，穿刺前消毒范圍直徑不小于5cm，使用透明敷料固定導(dǎo)管并標(biāo)注置管時(shí)間及操作者信息。大靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇肘正中靜脈或貴要靜脈等粗大血管，避免手背或足背小靜脈，以減少藥物外滲和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。雙通道優(yōu)先策略至少建立兩條獨(dú)立的靜脈通路，一條專用于溶栓藥物輸注，另一條用于輔助用藥和緊急搶救，確保治療不中斷。生命體征監(jiān)測頻率神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估每15分鐘監(jiān)測一次NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分，持續(xù)2小時(shí)，之后每小時(shí)評(píng)估直至病情穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測每小時(shí)檢查穿刺部位、牙齦、鼻腔及結(jié)膜有無出血，監(jiān)測尿液和大便潛血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血并發(fā)癥。溶栓開始后每5分鐘測量血壓、心率，1小時(shí)后改為每15分鐘一次，重點(diǎn)關(guān)注血壓波動(dòng)及心律失常征兆。出血征象篩查并發(fā)癥處理預(yù)案04PART癥狀性腦出血應(yīng)對(duì)立即停用溶栓藥物一旦發(fā)現(xiàn)癥狀性腦出血，需立即停止溶栓治療，避免進(jìn)一步加重出血風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)。逆轉(zhuǎn)抗凝治療根據(jù)患者情況使用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物或維生素K等藥物，以糾正凝血功能障礙。緊急影像學(xué)檢查神經(jīng)外科會(huì)診快速進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查以明確出血部位、范圍及嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。對(duì)于大量出血或病情急劇惡化的患者，需緊急聯(lián)系神經(jīng)外科評(píng)估是否需手術(shù)干預(yù)清除血腫或減壓。過敏反應(yīng)搶救流程識(shí)別過敏癥狀抗過敏藥物治療立即停用可疑藥物維持氣道與循環(huán)密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、喉頭水腫、低血壓等過敏反應(yīng)表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)性過敏反應(yīng)。若確認(rèn)過敏反應(yīng)與溶栓藥物相關(guān)，需立即停止輸注，并更換輸液管路以減少殘留藥物進(jìn)入體內(nèi)。靜脈注射腎上腺素（嚴(yán)重過敏時(shí)）、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，以緩解過敏癥狀并穩(wěn)定生命體征。對(duì)出現(xiàn)氣道梗阻或休克的患者，需緊急氣管插管或使用血管活性藥物維持血壓，確保組織灌注。嚴(yán)格控制血壓監(jiān)測顱內(nèi)壓溶栓后需將血壓維持在目標(biāo)范圍內(nèi)（如收縮壓<180mmHg），避免過高血壓導(dǎo)致血管破裂或腦水腫加重。對(duì)于大面積梗死患者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，必要時(shí)使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。腦保護(hù)措施早期康復(fù)干預(yù)使用神經(jīng)保護(hù)劑（如依達(dá)拉奉）或低溫療法，減輕自由基損傷和炎癥反應(yīng)對(duì)腦組織的進(jìn)一步損害。在病情穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少再灌注損傷導(dǎo)致的長期功能障礙。再灌注損傷防治多學(xué)科協(xié)作機(jī)制05PART快速評(píng)估與決策會(huì)診醫(yī)師需與急診團(tuán)隊(duì)明確交接患者病史、生命體征及初步檢查結(jié)果，采用結(jié)構(gòu)化溝通工具（如SBAR）減少信息誤差。標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測會(huì)診后持續(xù)跟蹤患者神經(jīng)功能變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)啟動(dòng)橋接治療或血管內(nèi)介入預(yù)案。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需在接到會(huì)診請(qǐng)求后迅速抵達(dá)急診科，結(jié)合影像學(xué)與臨床癥狀評(píng)估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥，確保治療時(shí)間窗內(nèi)完成決策。神內(nèi)急會(huì)診響應(yīng)介入團(tuán)隊(duì)待命制度介入團(tuán)隊(duì)實(shí)行分組輪值制度，確保導(dǎo)管室設(shè)備隨時(shí)可用，成員接到通知后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到崗。24小時(shí)梯隊(duì)值守術(shù)前快速準(zhǔn)備術(shù)中多模態(tài)影像支持團(tuán)隊(duì)需預(yù)先完成患者術(shù)前評(píng)估（如凝血功能、腎功能）、器械檢查及手術(shù)預(yù)案制定，縮短Door-to-Puncture時(shí)間。術(shù)中同步啟動(dòng)CT/MR影像融合技術(shù)或DSA動(dòng)態(tài)評(píng)估，精準(zhǔn)定位血栓并監(jiān)測再通效果。重癥監(jiān)護(hù)交接標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)前需確?；颊哐獕?、血氧、心率等指標(biāo)處于目標(biāo)范圍（如收縮壓＜180mmHg），并備好應(yīng)急藥物。生命體征穩(wěn)定閾值明確溶栓后出血轉(zhuǎn)化、再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測頻率及處理流程，重癥團(tuán)隊(duì)需提前準(zhǔn)備搶救設(shè)備。并發(fā)癥防控預(yù)案交接時(shí)需詳細(xì)記錄NIHSS評(píng)分、瞳孔反應(yīng)及意識(shí)狀態(tài)，作為后續(xù)治療效果的對(duì)照基準(zhǔn)。神經(jīng)功能基線記錄康復(fù)與隨訪管理06PART在患者生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡快開展康復(fù)評(píng)估與干預(yù)，包括肢體功能訓(xùn)練、吞咽障礙管理及語言康復(fù)治療。早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)神經(jīng)功能穩(wěn)定后立即啟動(dòng)由神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員共同制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和物理因子治療，最大限度恢復(fù)患者日常生活能力。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式早期介入需重點(diǎn)關(guān)注深靜脈血栓、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮等常見并發(fā)癥的預(yù)防，通過體位擺放、呼吸訓(xùn)練和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)降低風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防并發(fā)癥的針對(duì)性措施病因?qū)W干預(yù)策略根據(jù)卒中分型（如動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性栓塞等）制定針對(duì)性方案，包括抗血小板/抗凝藥物選擇、血脂管理與血壓控制目標(biāo)值設(shè)定。危險(xiǎn)因素全面管控血管評(píng)估與監(jiān)測流程二級(jí)預(yù)防方案制定建立吸煙cessation計(jì)劃、糖尿病血糖監(jiān)測體系及體重管理方案，通過患者教育手冊(cè)和數(shù)字化管理工具提高長期依從性。規(guī)范頸動(dòng)脈超聲、TCD等血管檢查頻率，對(duì)顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄患者建立手術(shù)或介入治療適應(yīng)證的動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制。出院后隨訪計(jì)