內(nèi)瘺首次穿刺評估演講人：日期:目錄CONTENTS術(shù)前綜合評估1瘺體物理檢查2穿刺點選擇原則3穿刺操作規(guī)范4并發(fā)癥預(yù)防5術(shù)后評估記錄6術(shù)前綜合評估PART01患者病史采集要點慢性疾病與用藥史重點詢問糖尿病、高血壓、心血管疾病等慢性病史，以及抗凝藥、抗血小板藥物的使用情況，分析其對凝血功能及血管彈性的潛在影響。過敏史與感染風(fēng)險明確患者對麻醉藥物、造影劑或敷料的過敏史，同時評估免疫功能狀態(tài)及近期感染史，以制定個性化穿刺方案。既往手術(shù)與介入治療史需詳細記錄患者既往血管手術(shù)、中心靜脈置管或介入治療情況，評估其對內(nèi)瘺建立的影響及潛在并發(fā)癥風(fēng)險。凝血功能與實驗室檢查凝血四項與血小板計數(shù)通過PT、APTT、TT、FIB及血小板數(shù)值，綜合評估患者凝血狀態(tài)，排除高凝或低凝風(fēng)險，確保穿刺安全性。腎功能與電解質(zhì)水平檢測肌酐、尿素氮及血鉀、血鈣等指標，評估患者代謝狀態(tài)，尤其關(guān)注慢性腎病患者的水電解質(zhì)平衡及酸堿狀態(tài)。炎癥標志物檢測CRP、血常規(guī)等指標可輔助判斷是否存在隱匿性感染或炎癥反應(yīng)，避免穿刺后感染并發(fā)癥的發(fā)生。血管條件初步判斷血管直徑與走行評估通過超聲測量目標血管內(nèi)徑（通常需≥2.5mm），觀察血管走行是否平直，排除嚴重迂曲或分支過多等不利因素。血管壁彈性與鈣化利用超聲彈性成像或觸診評估血管壁厚度及鈣化程度，硬化的血管可能增加穿刺難度及術(shù)后狹窄風(fēng)險。側(cè)支循環(huán)與血流動力學(xué)檢查目標血管近遠端血流速度及側(cè)支循環(huán)代償情況，確保穿刺后能維持足夠的血流量以滿足透析需求。瘺體物理檢查PART02視診觀察內(nèi)容標準血流充盈情況通過視診評估瘺體血管的血流充盈程度，確保血管內(nèi)有足夠的血流供應(yīng)，避免因血流不足導(dǎo)致穿刺失敗。穿刺點標記在視診過程中，對適合穿刺的血管段進行標記，確保穿刺的準確性和安全性。皮膚完整性評估檢查瘺體周圍皮膚有無紅腫、破損、潰瘍或感染跡象，確保穿刺區(qū)域無潛在感染風(fēng)險。血管走行與形態(tài)觀察瘺體血管的走行方向、彎曲程度及擴張狀態(tài)，判斷血管是否適合穿刺以及穿刺點的選擇。01020403觸診評估手法規(guī)范血管搏動強度觸診血管搏動的強度，判斷血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，確保穿刺時血管能夠承受壓力。血管彈性與硬度通過輕柔觸診評估血管的彈性和硬度，判斷血管是否硬化或鈣化，避免因血管條件不佳導(dǎo)致穿刺困難或并發(fā)癥。周圍組織狀態(tài)檢查瘺體周圍組織的緊實度和有無水腫，確保穿刺時不會對周圍組織造成額外損傷。震顫感檢查用手指輕觸瘺體血管，感受是否有震顫感，震顫感的存在通常表明血流通暢，是評估瘺體功能的重要指標。01020403聽診雜音強度分級01020304連續(xù)性雜音評估使用聽診器聽取瘺體血管的雜音，判斷是否為連續(xù)性雜音，連續(xù)性雜音通常表明血流穩(wěn)定且通暢。雜音性質(zhì)分析分析雜音的性質(zhì)，如是否為吹風(fēng)樣或隆隆樣，不同性質(zhì)的雜音可能反映不同的血流動力學(xué)狀態(tài)。雜音強度分級根據(jù)雜音的響亮程度進行分級，分為輕微、中等和響亮三級，雜音響亮通常表明血流速度較快，適合穿刺。雜音范圍檢查檢查雜音的范圍是否局限于瘺體血管附近，雜音范圍過大可能提示存在異常分流或其他并發(fā)癥。穿刺點選擇原則PART03成熟段血管定位標準血管直徑與彈性評估選擇血管直徑大于一定閾值且彈性良好的成熟段，確保穿刺后血流量充足且不易塌陷，同時需通過超聲或觸診確認血管壁厚度及搏動強度。030201血管走行清晰可見優(yōu)先選取皮下走行平直、無扭曲或分叉的血管段，避免因解剖變異導(dǎo)致穿刺失敗或并發(fā)癥，必要時結(jié)合影像學(xué)輔助定位。無瘢痕或鈣化區(qū)域排除既往穿刺遺留的纖維化瘢痕或鈣化斑塊區(qū)域，此類部位易引發(fā)穿刺疼痛、滲血或遠期血管狹窄風(fēng)險。03進針間距控制要求02動態(tài)調(diào)整策略根據(jù)血管長度、患者體型及內(nèi)瘺使用頻率靈活調(diào)整間距，對于長段成熟血管可采用分段輪換穿刺策略以延長內(nèi)瘺使用壽命。避免重復(fù)穿刺同一部位嚴格記錄每次穿刺位置，防止短期內(nèi)重復(fù)穿刺同一區(qū)域造成血管內(nèi)膜增生或假性動脈瘤形成。01相鄰穿刺點間隔距離兩針間距需保持合理范圍，過近可能導(dǎo)致局部血流動力學(xué)紊亂或血管壁損傷累積，過遠則可能影響透析效率或增加患者不適感。避開特殊區(qū)域準則關(guān)節(jié)活動區(qū)禁忌遠離腕部、肘部等關(guān)節(jié)活動頻繁區(qū)域，防止因肢體屈伸導(dǎo)致針頭移位或穿刺點撕裂，同時降低機械性血管損傷風(fēng)險。神經(jīng)血管密集區(qū)規(guī)避避開已知神經(jīng)主干或伴行血管密集區(qū)域（如橈神經(jīng)淺支走行處），以預(yù)防神經(jīng)損傷或誤穿伴行動脈引發(fā)的血腫。皮膚感染或病變區(qū)域若穿刺路徑存在皮炎、濕疹或感染病灶，需延遲穿刺直至皮膚愈合，避免病原體經(jīng)穿刺通道侵入血流引發(fā)菌血癥。穿刺操作規(guī)范PART04無菌操作流程要點嚴格手衛(wèi)生與消毒操作者需執(zhí)行七步洗手法，佩戴無菌手套，穿刺區(qū)域采用同心圓法由內(nèi)向外消毒至少兩次，確保消毒范圍直徑大于敷料面積。無菌屏障建立鋪置無菌治療巾覆蓋穿刺點周圍皮膚，避免非無菌物品接觸穿刺區(qū)域，穿刺針及導(dǎo)管需全程保持無菌狀態(tài)。廢棄物分類處理使用后的棉簽、針頭等醫(yī)療廢物立即投入銳器盒，污染敷料按感染性廢物處置，防止交叉感染風(fēng)險。進針角度與深度控制超聲引導(dǎo)輔助定位對于復(fù)雜血管條件（如迂曲、鈣化），建議使用超聲實時監(jiān)測針尖走向，精確控制穿刺深度在血管腔中央1/3處。動態(tài)調(diào)整穿刺深度穿刺后見回血即壓低針柄至15°-20°，平行推進1-2mm以穩(wěn)固針尖位置，避免因過度深入導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷或血腫形成。針體與皮膚呈30°-45°角針對淺表內(nèi)瘺血管，采用小角度穿刺可降低穿透血管后壁風(fēng)險；深部血管可適當(dāng)增大角度至45°，確保針尖精準進入血管腔。血流回輸確認方法穿刺成功后，同時觀察穿刺針尾端及延長管內(nèi)的血液回流情況，確?；匮食掷m(xù)性、搏動性，排除針尖貼壁或部分穿透的可能。雙通道回血觀察法連接預(yù)充式生理鹽水注射器，以低壓脈沖式推注無阻力且無局部腫脹，證實血管通路通暢性及針尖位置正確。壓力測試驗證通過血泵低速引血（50-80ml/min），監(jiān)測靜脈壓波動范圍及波形穩(wěn)定性，進一步確認內(nèi)瘺功能狀態(tài)與穿刺有效性。血流動力學(xué)監(jiān)測并發(fā)癥預(yù)防PART05觀察穿刺角度、進針速度及壓迫手法是否標準，操作不當(dāng)可能損傷血管引發(fā)血腫。穿刺技術(shù)規(guī)范性結(jié)合實驗室檢查結(jié)果（如血小板計數(shù)、凝血酶原時間），凝血功能障礙患者需高度警惕血腫風(fēng)險。凝血功能異常01020304通過觸診或超聲檢查評估內(nèi)瘺血管壁的彈性和厚度，血管壁薄或彈性差易導(dǎo)致穿刺后滲血形成血腫。血管壁彈性評估若患者既往穿刺后反復(fù)出現(xiàn)血腫，需分析原因并調(diào)整穿刺方案。既往穿刺史血腫風(fēng)險預(yù)警指標感染防控關(guān)鍵措施無菌操作流程嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿刺部位消毒及無菌敷料覆蓋，避免病原體侵入引發(fā)感染。02040301患者教育指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥，避免抓撓或接觸污染物，降低感染概率。穿刺點監(jiān)測每日觀察穿刺點有無紅腫、滲液或膿性分泌物，早期發(fā)現(xiàn)感染征象并及時處理?？股睾侠硎褂脤Ω唢L(fēng)險患者（如糖尿病、免疫力低下）可預(yù)防性使用抗生素，但需遵循用藥指征。血栓早期識別特征血管雜音減弱或消失聽診內(nèi)瘺雜音減弱或觸診震顫消失，提示血流受阻可能由血栓形成引起?；颊咧髟V內(nèi)瘺側(cè)肢體突發(fā)腫脹、疼痛或皮溫升高，需警惕靜脈血栓可能。透析時血流量不足或靜脈壓升高，可能為血栓導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的早期表現(xiàn)。超聲多普勒檢查可直觀顯示血栓位置、范圍及血流動力學(xué)變化，為診斷提供依據(jù)。肢體腫脹或疼痛透析血流異常影像學(xué)檢查確認術(shù)后評估記錄PART06穿刺效果量化評價01血流量監(jiān)測通過超聲多普勒或血流量監(jiān)測設(shè)備精確測量內(nèi)瘺血流量，確保達到理想范圍（通常為500-1500ml/min），并記錄是否存在流量不足或過高現(xiàn)象。0203穿刺點滲血評估觀察穿刺點是否出現(xiàn)滲血或血腫，按0-3級分級記錄（0級無滲血，3級需緊急處理），同時評估壓迫止血時間是否合理。血管通路通暢性檢查內(nèi)瘺震顫和雜音強度，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果判斷是否存在狹窄、血栓或血管痙攣等異常情況。患者耐受性記錄項采用視覺模擬評分法（VAS）記錄患者穿刺過程中的疼痛程度（0-10分），分析疼痛是否與穿刺技術(shù)或局部麻醉效果相關(guān)。心理狀態(tài)反饋詢問患者對穿刺過程的焦慮程度及舒適度，記錄是否需要心理干預(yù)或穿刺前鎮(zhèn)靜措施。局部皮膚反應(yīng)詳細描述穿刺部位皮膚是否出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或過敏反應(yīng)，評估是否需調(diào)整穿刺針型號或消毒流程。疼痛評分下次穿刺計劃