慢性腎衰竭血液透析管理手冊演講人：日期:目錄/CONTENTS2透析時機與模式選擇3血液透析實施規(guī)范4并發(fā)癥防治管理5患者長期管理6質(zhì)控與持續(xù)改進1疾病基礎(chǔ)與診斷疾病基礎(chǔ)與診斷PART01慢性腎衰竭定義與分期標準病理生理學定義終末期腎?。‥SRD）診斷標準CKD分期標準（KDIGO指南）慢性腎衰竭是由糖尿病腎病、高血壓腎小球硬化等病因?qū)е碌哪I單位不可逆損傷，表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）持續(xù)低于60ml/min/1.73m2達3個月以上，伴隨尿素氮、肌酐等代謝廢物蓄積。1期（GFR≥90伴腎損傷標志）、2期（GFR60-89）、3a期（GFR45-59）、3b期（GFR30-44）、4期（GFR15-29）、5期（GFR<15或透析），需結(jié)合尿蛋白分級（ACR≥30mg/g為異常）。需滿足GFR<15ml/min持續(xù)3個月以上，或出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如心包炎、頑固性高鉀血癥），且需長期腎臟替代治療。血液透析適應(yīng)癥評估絕對適應(yīng)癥包括嚴重代謝性酸中毒（pH<7.2）、高鉀血癥（K+>6.5mmol/L藥物治療無效）、容量負荷過重導(dǎo)致急性肺水腫、尿毒癥腦病或心包炎等危及生命的并發(fā)癥。禁忌癥評估需排除嚴重凝血功能障礙（INR>2.5未糾正）、血流動力學不穩(wěn)定（如休克）、晚期惡性腫瘤等預(yù)期生存期<6個月的情況。相對適應(yīng)癥涵蓋GFR<10ml/min的無癥狀患者，或GFR10-15ml/min合并營養(yǎng)不良、難治性高血壓、進行性神經(jīng)病變等非致命性但影響生活質(zhì)量的癥狀。腎功能核心指標包括動態(tài)監(jiān)測血清肌酐（Scr）、估算GFR（采用CKD-EPI公式）、血尿素氮（BUN），同時需檢測24小時尿蛋白定量及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。患者基線指標監(jiān)測電解質(zhì)與酸堿平衡每周監(jiān)測血鉀、血鈣、血磷、iPTH水平，定期進行動脈血氣分析評估HCO3-濃度，重點關(guān)注鈣磷乘積（>55mg2/dL2提示異位鈣化風險）。系統(tǒng)并發(fā)癥篩查需完善心臟彩超（評估LVEF和肺動脈壓）、頸動脈超聲（檢測血管鈣化）、骨密度檢測（DXA法），以及EPO抵抗指數(shù)（TSAT<20%或血清鐵蛋白<100ng/mL提示鐵缺乏）。透析時機與模式選擇PART02初始透析指征判斷臨床癥狀評估當患者出現(xiàn)嚴重水鈉潴留（如肺水腫）、難以控制的高鉀血癥、代謝性酸中毒或尿毒癥癥狀（如意識障礙、惡心嘔吐）時，需考慮啟動透析治療。實驗室指標閾值血肌酐持續(xù)升高伴腎小球濾過率（GFR）降至極低水平，或血尿素氮顯著升高且伴隨電解質(zhì)紊亂，可作為透析啟動的客觀依據(jù)。營養(yǎng)狀態(tài)惡化若患者因尿毒癥導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量消耗綜合征（PEW），表現(xiàn)為體重持續(xù)下降、血清白蛋白降低，需及時干預(yù)以避免不可逆損傷。適用于血流動力學穩(wěn)定、需快速清除毒素的患者，依賴體外循環(huán)設(shè)備，每周需多次往返醫(yī)療中心，但對中分子毒素清除效率較高。血液透析特點利用腹膜作為半透膜，可居家操作且對殘余腎功能保護更好，適合心血管功能不穩(wěn)定或偏遠地區(qū)患者，但需嚴格預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥。腹膜透析優(yōu)勢需綜合評估年齡、合并癥、生活自理能力及社會支持系統(tǒng)，如糖尿病患者可能優(yōu)先考慮腹膜透析以避免血管通路問題?；颊邆€體化選擇血液透析vs腹膜透析首選長期通路方案，通過手術(shù)將橈動脈與頭靜脈吻合，成熟期需數(shù)周至數(shù)月，但感染風險低且使用壽命長。血管通路建立策略自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）適用于血管條件差的患者，采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建通路，術(shù)后兩周即可穿刺，但血栓形成率較高。人工血管移植物（AVG）作為臨時或過渡通路，需嚴格無菌操作以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），避免鎖骨下靜脈穿刺以降低中心靜脈狹窄風險。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）血液透析實施規(guī)范PART03透析處方參數(shù)設(shè)定血流量與透析液流量優(yōu)化根據(jù)患者體重、殘余腎功能及并發(fā)癥情況，個體化設(shè)定血流量（通常為200-400mL/min）和透析液流量（500-800mL/min），確保溶質(zhì)清除效率與血流動力學穩(wěn)定。030201透析時間與頻率調(diào)整結(jié)合患者尿素清除率、電解質(zhì)平衡及液體負荷狀態(tài)，制定每周3-5次、每次3.5-4.5小時的透析方案，必要時采用夜間透析或每日短時透析模式。超濾率與干體重管理通過臨床評估和生物電阻抗分析，精準計算超濾率（通常＜10-15mL/kg/h），避免透析中低血壓或容量超負荷風險。03抗凝方案管理02低分子肝素個體化選擇針對出血高風險患者，采用單次劑量（如依諾肝素0.5-1mg/kg），無需常規(guī)監(jiān)測抗凝效果，但需評估血小板減少癥風險。無抗凝劑透析策略對于活動性出血或圍手術(shù)期患者，采用高血流量（＞300mL/min）、生理鹽水定時沖洗管路及調(diào)整透析器類型（如聚砜膜）以減少凝血事件。01普通肝素標準化應(yīng)用初始負荷劑量為20-50IU/kg，維持劑量為5-15IU/kg/h，監(jiān)測活化凝血時間（ACT）維持在180-250秒，降低體外循環(huán)凝血風險。單室Kt/V（spKt/V）計算通過尿素動力學模型，要求每次透析spKt/V≥1.2，每周總Kt/V≥3.6，反映小分子溶質(zhì)清除效率，需結(jié)合患者臨床癥狀動態(tài)調(diào)整。標準化蛋白分解率（nPCR）監(jiān)測目標值為0.8-1.4g/kg/d，評估蛋白質(zhì)攝入與透析充分性的關(guān)聯(lián)性，指導(dǎo)營養(yǎng)支持與透析方案優(yōu)化。在線清除率監(jiān)測（OCM）技術(shù)利用電導(dǎo)度法實時測量Kt/V，減少實驗室檢測延遲，提升透析劑量調(diào)整的及時性與準確性。透析充分性評估（Kt/V）并發(fā)癥防治管理PART04急性透析并發(fā)癥處理010203低血壓的預(yù)防與干預(yù)透析過程中低血壓是常見并發(fā)癥，需密切監(jiān)測血壓變化，調(diào)整超濾速率，必要時補充生理鹽水或高滲溶液?；颊邞?yīng)避免透析前過量進食或服用降壓藥物。失衡綜合征的應(yīng)對措施表現(xiàn)為頭痛、惡心甚至抽搐，需降低初始透析血流量，采用鈉梯度透析或縮短首次透析時間。嚴重時可靜脈輸注甘露醇緩解腦水腫。出血風險的管控對于使用抗凝劑的患者，需個體化調(diào)整肝素劑量，監(jiān)測凝血功能。透析結(jié)束時應(yīng)充分壓迫穿刺點，必要時使用魚精蛋白中和肝素。慢性并發(fā)癥防控腎性骨病的綜合管理定期檢測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，合理使用磷結(jié)合劑、活性維生素D及擬鈣劑?？刂聘吡罪嬍硵z入，制定個性化鈣磷代謝調(diào)節(jié)方案。心血管事件的預(yù)防策略包括嚴格控制干體重、糾正貧血（EPO治療）、管理血脂異常及高血壓。建議每月評估心功能，必要時進行心臟超聲或冠脈造影篩查。繼發(fā)性甲旁亢的長期控制通過藥物（如西那卡塞）、飲食調(diào)整及透析方案優(yōu)化維持甲狀旁腺激素在目標范圍，頑固性病例需考慮甲狀旁腺切除術(shù)。營養(yǎng)狀態(tài)管理要點03液體與電解質(zhì)平衡嚴格限制鈉攝入（<2g/日），控制透析間期體重增長不超過干體重的5%。高鉀血癥患者需制定低鉀飲食方案并監(jiān)測血鉀水平。02微量元素的監(jiān)測與補充定期檢測鋅、硒及維生素D水平，針對性補充水溶性維生素（B族、C）及鐵劑。避免脂溶性維生素過量導(dǎo)致中毒。01蛋白質(zhì)能量消耗的干預(yù)推薦每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.4g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（如雞蛋、瘦肉）。透析中可補充α-酮酸制劑，減少氮質(zhì)廢物蓄積?；颊唛L期管理PART05干體重動態(tài)調(diào)整多學科協(xié)作管理聯(lián)合營養(yǎng)師、心血管醫(yī)師共同監(jiān)測患者營養(yǎng)攝入與心功能變化，確保干體重調(diào)整不影響其他器官功能。03根據(jù)患者殘余腎功能、心血管狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，制定階梯式干體重調(diào)整方案，每次調(diào)整幅度控制在0.2-0.5kg以內(nèi)。02個體化調(diào)整策略精準評估體液平衡通過臨床體征（如水腫程度、血壓波動）結(jié)合生物電阻抗分析等工具，定期評估患者干體重，避免容量超負荷或脫水風險。01用藥方案優(yōu)化促紅細胞生成素劑量滴定降壓藥物調(diào)整根據(jù)血磷水平及胃腸道耐受性，交替使用含鈣與非含鈣磷結(jié)合劑，并定期監(jiān)測血鈣、甲狀旁腺激素水平。針對透析患者血壓特點，優(yōu)先選擇長效鈣拮抗劑或ARB類藥物，避免透析中低血壓，同時監(jiān)測藥物濃度防止蓄積中毒。依據(jù)血紅蛋白趨勢及鐵代謝指標，動態(tài)調(diào)整EPO劑量與給藥頻率，避免血紅蛋白波動過大。123磷結(jié)合劑個性化選擇隨訪監(jiān)測計劃透析充分性評估每月通過Kt/V或URR指標評估透析效果，結(jié)合β2微球蛋白清除率判斷中分子毒素清除情況。并發(fā)癥篩查體系采用SGA評分聯(lián)合血清前白蛋白檢測，每3個月評估一次營養(yǎng)狀態(tài)，及時干預(yù)蛋白質(zhì)能量消耗綜合征。建立季度性心血管鈣化評分、年度眼底檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，早期發(fā)現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥。營養(yǎng)狀態(tài)跟蹤質(zhì)控與持續(xù)改進PART06透析質(zhì)量指標監(jiān)控通過定期檢測透析前后血尿素氮水平，計算Kt/V值以評估透析充分性，確?；颊叨舅厍宄_標，減少并發(fā)癥風險。尿素清除率（Kt/V）監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，指導(dǎo)促紅細胞生成素及鐵劑使用，預(yù)防貧血和鐵過載。規(guī)范透析器復(fù)用流程，記錄消毒劑濃度及殘留檢測數(shù)據(jù)，防止交叉感染和生物相容性問題。血紅蛋白與鐵代謝管理嚴格監(jiān)控血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫根水平，及時調(diào)整透析液配方或藥物干預(yù)，避免高鉀血癥或代謝性酸中毒。電解質(zhì)與酸堿平衡控制01020403透析器復(fù)用與消毒記錄不良事件分析流程系統(tǒng)歸類患者反饋問題，從流程、溝通、設(shè)備等多維度改進服務(wù)質(zhì)量?；颊咄对V與滿意度調(diào)查建立導(dǎo)管相關(guān)感染或肝炎病毒傳播的追溯流程，強化無菌操作、環(huán)境采樣及患者隔離措施。感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案分析凝血事件與抗凝劑劑量、血流速度、血管通路狀態(tài)的關(guān)聯(lián)，優(yōu)化抗凝方案并加強管路沖洗操作培訓。透析器凝血處理機制針對透析中低血壓事件，需排查干體重設(shè)定、超濾速率、心血管功能等因素，制定個體化調(diào)整方