演講人：日期:壓瘡患者的護理查房目錄CATALOGUE01壓瘡基礎知識02護理查房準備03風險評估方法04傷口處理技巧05預防策略06后續(xù)跟進與評估PART01壓瘡基礎知識壓瘡定義與分類壓瘡是由于局部組織長期受壓，導致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死。常見于長期臥床或坐輪椅的患者。壓瘡的定義壓瘡不僅發(fā)生在骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)等常見部位，還可能出現(xiàn)在足跟、耳廓、醫(yī)療器械壓迫部位（如氧氣面罩、導管固定處）等。特殊部位壓瘡0102外在因素包括營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、維生素缺乏）、血液循環(huán)障礙（如糖尿病、動脈硬化）、感覺障礙（如脊髓損傷患者無法感知疼痛）、高齡（皮膚彈性下降）、肥胖或消瘦（脂肪墊不足或骨突明顯）。內(nèi)在因素其他風險因素活動能力受限（如骨折、癱瘓）、合并慢性疾病（如心衰、腎衰）、藥物治療（如長期使用糖皮質(zhì)激素抑制組織修復）、認知功能障礙（如癡呆患者無法自主翻身）。主要包括壓力（垂直壓力是主要原因）、剪切力（如患者半臥位時身體下滑）、摩擦力（如床單粗糙或搬運不當）以及潮濕（如汗液、尿液浸漬皮膚導致角質(zhì)層軟化）。常見病因與風險因素壓瘡分期標準Ⅰ期壓瘡皮膚完整，局部出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，常位于骨突處。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬腫或溫度變化。此期可通過解除壓力完全逆轉(zhuǎn)。01Ⅱ期壓瘡真皮層部分缺失，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍，基底粉紅色，無腐肉；也可能表現(xiàn)為完整或破裂的漿液性水皰。此期需注意與失禁性皮炎鑒別。Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉未外露?？赡苡袧撔谢蚋]道。傷口基底可有腐肉或焦痂覆蓋。Ⅳ期壓瘡全層組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露。傷口基底常有腐肉或焦痂，通常存在潛行或竇道?？赡懿l(fā)骨髓炎。020304PART02護理查房準備查房前患者信息收集01.全面評估患者病情詳細記錄患者壓瘡分期、部位、面積、滲出液性質(zhì)及周圍皮膚狀況，同時了解患者營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力及合并癥情況。02.收集既往護理措施查閱護理記錄，掌握已實施的減壓方法、敷料更換頻率及用藥情況，分析現(xiàn)有護理方案的有效性與不足。03.了解患者主觀感受詢問患者疼痛程度、舒適度及對護理措施的反饋，關(guān)注其心理狀態(tài)及對治療的配合意愿。基礎檢查器械根據(jù)壓瘡分期準備合適的敷料（如水膠體、泡沫敷料）、生理鹽水、無菌鑷子及剪刀，必要時備齊清創(chuàng)工具。傷口處理耗材輔助減壓設備檢查氣墊床、減壓貼或翻身枕的性能，確保其能有效減輕局部壓力并預防新發(fā)壓瘡。備齊無菌手套、壓瘡測量尺、探針、手電筒及溫濕度計，確保器械消毒合格且功能完好。工具與設備準備團隊溝通協(xié)調(diào)明確角色分工提前與醫(yī)生、傷口護理師及營養(yǎng)師溝通，確定查房時各自負責的評估內(nèi)容及后續(xù)干預職責。統(tǒng)一護理標準針對可能發(fā)現(xiàn)的感染、深部組織損傷等復雜情況，提前商定轉(zhuǎn)診、會診或緊急處理流程。團隊需共同學習最新壓瘡護理指南，確保評估方法、記錄格式及干預措施的一致性。制定應急預案PART03風險評估方法風險量表使用通過感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力六個維度進行評分，分數(shù)越低表明壓瘡風險越高，需針對性制定護理措施。Braden量表評估從身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況五個方面評估患者壓瘡風險，適用于老年患者及長期臥床人群的風險篩查。Norton量表應用綜合年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)指標、控便能力等多因素進行風險分級，尤其適用于重癥監(jiān)護病房患者的動態(tài)監(jiān)測。Waterlow量表分析皮膚檢查技巧系統(tǒng)性視診方法重點觀察骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）的皮膚顏色變化，出現(xiàn)蒼白、發(fā)紅或紫紺時提示局部血液循環(huán)障礙。濕度與完整性評估檢查皮膚是否存在過度潮濕（汗液、尿液浸漬）或破損，尤其注意褶皺部位的真菌感染或表皮脫落跡象。觸診溫度與質(zhì)地通過手指觸壓評估皮膚溫度異常升高或降低，同時檢查皮膚彈性及水腫程度，干燥或硬化區(qū)域需特別關(guān)注。包括脊髓損傷、偏癱、骨折固定等導致自主翻身能力喪失的患者，需每2小時協(xié)助變換體位。運動功能障礙患者低蛋白血癥、貧血或肥胖患者因組織修復能力下降和局部壓力增加，需加強營養(yǎng)支持與減壓措施。營養(yǎng)代謝異常者糖尿病神經(jīng)病變或昏迷患者無法感知壓迫疼痛，需使用減壓墊并建立翻身日志記錄護理執(zhí)行情況。感覺障礙人群高危人群識別PART04傷口處理技巧觀察傷口外觀詳細記錄傷口的大小、深度、邊緣形態(tài)、基底顏色及滲出液性質(zhì)（如漿液性、血性或膿性），同時評估周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或色素沉著等異常表現(xiàn)。傷口評估步驟測量傷口參數(shù)使用無菌尺或探針測量傷口的長度、寬度和深度，并記錄潛行或竇道的存在情況，為后續(xù)治療提供量化依據(jù)。疼痛與功能評估詢問患者疼痛程度（如使用視覺模擬評分法），并評估傷口是否影響肢體活動或日常生活能力，以制定個性化護理方案。清潔與敷料選擇傷口清潔方法采用生理鹽水或?qū)Ｓ脗跊_洗液輕柔沖洗，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏、酒精），必要時使用無菌鑷子清除壞死組織或異物。敷料類型選擇根據(jù)傷口特性選擇敷料，如滲出較多時使用藻酸鹽敷料，干燥傷口選用水凝膠敷料，感染風險高時考慮含銀離子敷料。更換頻率與技巧遵循“濕性愈合”原則，根據(jù)滲出量調(diào)整敷料更換頻率，操作時注意無菌技術(shù)，避免牽拉傷口周圍脆弱皮膚。感染控制措施局部抗菌處理對疑似感染的傷口可局部應用抗菌藥膏（如莫匹羅星），并定期進行細菌培養(yǎng)以指導抗生素使用。全身性支持加強患者營養(yǎng)攝入（如蛋白質(zhì)、維生素C補充），控制血糖水平（針對糖尿病患者），以提升免疫力并促進傷口愈合。隔離與防護接觸感染性傷口時需佩戴手套、口罩及隔離衣，廢棄物按醫(yī)療垃圾規(guī)范處理，防止交叉感染。PART05預防策略體位變換指導定期翻身頻率調(diào)整根據(jù)患者皮膚狀況和活動能力制定翻身計劃，通常每2小時調(diào)整一次體位，避免局部組織長期受壓導致缺血壞死。體位擺放技巧采用30度側(cè)臥位或仰臥位交替，使用軟枕支撐骨突部位（如骶尾、足跟），分散壓力并保持關(guān)節(jié)功能位。體位變換記錄與評估詳細記錄每次翻身時間、體位及皮膚狀態(tài)，結(jié)合Braden量表動態(tài)評估壓瘡風險，及時調(diào)整護理方案。營養(yǎng)與水分支持個性化水分管理根據(jù)患者腎功能和心肺狀況制定每日飲水量，維持皮膚彈性及微循環(huán)，同時監(jiān)測尿量及電解質(zhì)平衡。03重點補充維生素C、鋅、鐵等營養(yǎng)素，增強血管彈性和上皮細胞再生能力，減少壓瘡發(fā)生風險。02維生素與礦物質(zhì)補充高蛋白飲食干預為患者提供富含優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、乳清蛋白）的飲食方案，促進組織修復和膠原蛋白合成，提升皮膚抗壓能力。01推薦使用交替充氣式床墊或凝膠減壓墊，通過周期性壓力變化改善局部血液循環(huán)，降低壓瘡發(fā)生率。減壓設備應用動態(tài)減壓床墊選擇針對足跟、坐骨等高風險部位，采用泡沫敷料或硅膠墊進行分區(qū)減壓，減少剪切力和摩擦力損傷。局部減壓工具配置定期檢查減壓設備功能狀態(tài)，評估皮膚受壓區(qū)域的紅腫、溫度變化，結(jié)合患者反饋優(yōu)化設備參數(shù)。設備使用效果監(jiān)測PART06后續(xù)跟進與評估進度監(jiān)測頻率根據(jù)壓瘡分期制定復評計劃，如Ⅱ期及以上壓瘡需每48小時評估一次愈合進展，調(diào)整護理方案。階段性復評對壓瘡高?；颊咝杳咳諜z查受壓部位皮膚狀況，觀察有無紅腫、破損或惡化跡象，并記錄變化趨勢。每日皮膚評估對于復雜病例，需協(xié)調(diào)營養(yǎng)師、康復師等每周至少一次聯(lián)合評估，綜合判斷治療效果。多學科聯(lián)合監(jiān)測效果評估指標010203創(chuàng)面愈合程度通過測量壓瘡面積、深度及滲出液性質(zhì)（如顏色、量）量化愈合進度，采用標準化工具（如PUSH量表）評分。疼痛與舒適度定期詢問患者疼痛等級（如NRS評分），評估體位調(diào)整、敷料更換等措施對舒適度的改善效果。營養(yǎng)與循環(huán)指標監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等實驗室數(shù)據(jù)，結(jié)合肢體末梢溫度、毛細血管充盈時間評估局部血供恢復