血液科骨髓穿刺操作技術(shù)演講人：日期:目錄CONTENTS1操作原理與適應(yīng)癥2操作前準(zhǔn)備工作3穿刺操作步驟4標(biāo)本處理與分析5并發(fā)癥處理6術(shù)后護(hù)理與記錄操作原理與適應(yīng)癥01PART骨髓穿刺基本定義定義與目的骨髓穿刺是通過穿刺針進(jìn)入骨髓腔抽取骨髓液或組織，用于診斷血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?、貧血、骨髓增生異常綜合征等）或評估治療效果。操作分類分為骨髓抽吸（獲取液態(tài)骨髓）和骨髓活檢（獲取骨髓組織），兩者常聯(lián)合進(jìn)行以提高診斷準(zhǔn)確性。技術(shù)核心需精準(zhǔn)定位骨髓腔，避免損傷周圍血管、神經(jīng)及重要器官，同時確保獲取足量且高質(zhì)量的標(biāo)本。070605040302011.血液病診斷：如不明原因的血細(xì)胞減少、白血病、淋巴瘤骨髓浸潤等。適應(yīng)癥2.感染性疾病：懷疑骨髓感染（如結(jié)核、敗血癥）時需進(jìn)行骨髓培養(yǎng)。3.代謝性疾?。喝绺曛x病、尼曼-匹克病的骨髓檢查。1.嚴(yán)重出血傾向：血小板<20×10?/L或凝血功能異常未糾正者。禁忌癥2.局部感染：穿刺部位皮膚或軟組織感染需避免操作。主要適應(yīng)癥與禁忌癥083.患者無法配合：如劇烈躁動、嚴(yán)重心肺功能不全等。髂后上棘成人首選部位，位于骨盆后側(cè)，骨質(zhì)較薄且骨髓豐富，遠(yuǎn)離重要臟器，操作安全。髂前上棘適用于肥胖或無法俯臥的患者，但骨質(zhì)較厚，需注意穿刺深度。胸骨僅用于成人骨髓液抽取（非活檢），需嚴(yán)格掌握進(jìn)針角度（與胸骨呈60°）和深度（≤1cm），避免損傷心臟及大血管。脛骨（嬰幼兒）2歲以下兒童可選擇脛骨近端內(nèi)側(cè)，因其他部位骨髓腔未完全發(fā)育。解剖位置選擇原則操作前準(zhǔn)備工作02PART設(shè)備清單與消毒流程穿刺針與采集器械包括骨髓穿刺針（如Jamshidi針）、注射器、無菌試管、玻片等，需高壓蒸汽滅菌或使用一次性無菌包裝產(chǎn)品，確保無生物污染風(fēng)險。消毒藥劑與敷料輔助設(shè)備檢查碘伏、酒精、無菌紗布、膠帶等消毒用品需在有效期內(nèi)，嚴(yán)格遵循“由內(nèi)向外”環(huán)形消毒原則，消毒范圍直徑不小于15cm。確保負(fù)壓吸引裝置、顯微鏡、抗凝劑等輔助工具功能正常，避免操作中斷或樣本質(zhì)量受損。123患者評估與知情同意病史與體征核查重點(diǎn)評估出血傾向（如血小板計(jì)數(shù)、凝血功能）、穿刺部位感染或畸形，排除禁忌證（如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、局部皮膚病變）。體位與標(biāo)記確認(rèn)指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位或俯臥位，標(biāo)記髂后上棘或胸骨等穿刺點(diǎn)，通過觸診定位骨質(zhì)最突出部位以提高成功率。心理疏導(dǎo)與溝通詳細(xì)解釋操作目的、步驟及潛在風(fēng)險（如出血、感染），使用通俗語言確?；颊呋蚣覍俪浞掷斫猓炇饡嬷橥鈺?。環(huán)境設(shè)置與無菌要求操作間標(biāo)準(zhǔn)選擇獨(dú)立無菌治療室，配備紫外線消毒設(shè)備，操作前30分鐘完成空氣凈化，限制人員流動以避免交叉感染。無菌屏障建立設(shè)置專用銳器盒及醫(yī)療廢物袋，穿刺針等銳器立即丟棄，污染敷料按感染性廢物分類處置。操作者需穿戴無菌手套、口罩及手術(shù)衣，鋪置無菌洞巾覆蓋穿刺區(qū)域，確保器械僅接觸無菌區(qū)域。廢棄物處理規(guī)范穿刺操作步驟03PART體位固定與局部麻醉患者通常采取側(cè)臥位或俯臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲以充分暴露髂后上棘或胸骨穿刺點(diǎn)，確保體位穩(wěn)定且便于操作者定位。標(biāo)準(zhǔn)體位選擇使用利多卡因等麻醉劑分層浸潤麻醉皮膚、皮下組織及骨膜，注射前需回抽確認(rèn)無血管穿透，避免麻醉劑誤入血管導(dǎo)致毒性反應(yīng)。局部麻醉實(shí)施穿刺區(qū)域需嚴(yán)格消毒鋪巾，操作者佩戴無菌手套，避免因污染引發(fā)感染等并發(fā)癥。無菌操作規(guī)范針尖與骨面呈垂直或稍傾斜角度進(jìn)針，穿透骨皮質(zhì)時需施加均勻壓力，進(jìn)入骨髓腔后有明顯“落空感”，避免過度深入損傷對側(cè)骨皮質(zhì)。穿刺角度與深度控制根據(jù)患者年齡及穿刺部位選擇合適規(guī)格的骨髓穿刺針，成人多選用16-18G針，兒童或胸骨穿刺需選用更細(xì)型號以減少創(chuàng)傷。穿刺針型號選擇遇骨質(zhì)硬化時可采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法，避免暴力操作導(dǎo)致針尖變形或骨折，必要時在影像引導(dǎo)下調(diào)整穿刺路徑。骨皮質(zhì)穿透技巧骨髓針穿刺技術(shù)要點(diǎn)負(fù)壓吸引操作抽取后立即注入含EDTA或肝素的抗凝管中輕柔混勻，根據(jù)檢測需求分裝至不同容器（如涂片、流式、分子生物學(xué)檢測專用管）?？鼓幚砼c分裝樣本質(zhì)量評估肉眼觀察骨髓液是否存在脂肪滴或顆粒，顯微鏡下確認(rèn)有無骨髓小粒及細(xì)胞形態(tài)完整性，不合格樣本需重新穿刺獲取。連接注射器后快速抽吸0.5-2ml骨髓液，過量抽取可能導(dǎo)致血液稀釋影響檢測結(jié)果，抽吸時觀察液體顏色和黏稠度以判斷是否為有效樣本。骨髓液抽取方法標(biāo)本處理與分析04PART穿刺過程需嚴(yán)格遵循無菌原則，使用一次性穿刺包，避免標(biāo)本污染影響檢測結(jié)果。采集部位首選髂后上棘，確保骨髓液量充足且富含造血細(xì)胞。無菌操作規(guī)范推薦使用EDTA或肝素作為抗凝劑，骨髓液與抗凝劑體積比需精確控制（通常為1:9），防止凝血或過度稀釋導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)改變?？鼓齽┻x擇與比例標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，室溫保存不超過2小時；若需延遲檢測，應(yīng)置于4℃冷藏，避免細(xì)胞自溶或變性。運(yùn)輸與保存條件010203標(biāo)本采集與保存標(biāo)準(zhǔn)涂片制備與染色流程推片技術(shù)要點(diǎn)取適量骨髓液滴于載玻片一端，以45°角快速推片，形成頭、體、尾分明的薄層區(qū)域，確保細(xì)胞分布均勻且無重疊。瑞氏-吉姆薩染色步驟先滴加瑞氏染液固定1分鐘，再疊加吉姆薩染液染色10分鐘，最后用緩沖液沖洗，避免沉淀殘留。染色后需自然晾干，避免高溫烘干導(dǎo)致細(xì)胞變形。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)染色后的涂片應(yīng)在顯微鏡下觀察，要求細(xì)胞核與胞質(zhì)分界清晰，嗜酸性顆粒呈橘紅色，嗜堿性顆粒呈深藍(lán)色，否則需重新染色。低倍鏡篩查內(nèi)容觀察涂片整體細(xì)胞密度、巨核細(xì)胞數(shù)量及分布，初步判斷骨髓增生程度（如增生極度活躍或減低），并定位尾部的細(xì)胞富集區(qū)。初步顯微鏡檢查要點(diǎn)油鏡分類計(jì)數(shù)規(guī)范選擇細(xì)胞分布均勻區(qū)域，連續(xù)計(jì)數(shù)至少200個有核細(xì)胞，分類記錄各系細(xì)胞比例（如粒系、紅系、淋巴系），注意異常細(xì)胞形態(tài)（如原始細(xì)胞增多或病態(tài)造血）。特殊結(jié)構(gòu)識別重點(diǎn)觀察有無寄生蟲（如瘧原蟲）、腫瘤細(xì)胞團(tuán)簇、骨髓纖維化導(dǎo)致的“干抽”現(xiàn)象，以及細(xì)胞內(nèi)包涵體（如Auer小體）等病理特征。并發(fā)癥處理05PART局部出血與血腫形成穿刺后可能出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或皮下血腫，需觀察皮膚腫脹程度及是否伴隨疼痛加劇，嚴(yán)重時需影像學(xué)評估血腫范圍。感染風(fēng)險操作過程中無菌技術(shù)不規(guī)范可能導(dǎo)致局部或全身感染，表現(xiàn)為紅腫、發(fā)熱或膿性分泌物，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確病原體。神經(jīng)血管損傷穿刺針誤傷鄰近神經(jīng)或血管時，患者可能出現(xiàn)肢體麻木、刺痛或異常搏動感，需通過神經(jīng)電生理或超聲檢查輔助診斷。骨髓腔壓力異常罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥如脂肪栓塞或骨髓腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙，需緊急影像學(xué)確認(rèn)并處理。常見并發(fā)癥識別緊急干預(yù)措施活動性出血控制神經(jīng)損傷應(yīng)急處理感染性休克管理系統(tǒng)性并發(fā)癥支持治療立即壓迫穿刺點(diǎn)至少10分鐘，輔以冰敷減少局部血流，若無效可采用止血藥物或介入栓塞治療。懷疑感染擴(kuò)散時，迅速采集血培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，同時監(jiān)測生命體征并維持液體復(fù)蘇。疑似神經(jīng)損傷時立即停止操作，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物并聯(lián)合康復(fù)科會診，必要時手術(shù)探查修復(fù)。針對脂肪栓塞等全身性并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行氧療、激素沖擊及器官功能支持。術(shù)前皮膚消毒范圍需超過穿刺點(diǎn)15cm，使用雙層無菌鋪巾，操作者穿戴無菌手套及口罩。結(jié)合超聲或CT引導(dǎo)穿刺，避免盲穿導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，尤其適用于肥胖或解剖變異患者。詳細(xì)詢問出血史、抗凝藥物使用情況，必要時提前糾正凝血功能異常，降低出血并發(fā)癥概率。建立24小時觀察制度，記錄穿刺點(diǎn)狀況、體溫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時啟動多學(xué)科協(xié)作處理。預(yù)防策略優(yōu)化嚴(yán)格無菌操作規(guī)范精準(zhǔn)定位技術(shù)應(yīng)用術(shù)前風(fēng)險評估完善術(shù)后監(jiān)測流程標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后護(hù)理與記錄06PART生命體征監(jiān)測疼痛與不適管理術(shù)后需密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸及體溫變化，尤其關(guān)注是否出現(xiàn)低血壓、心動過速等異常表現(xiàn)，警惕內(nèi)出血或感染風(fēng)險。評估患者疼痛程度，提供非藥物緩解措施（如體位調(diào)整），必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并記錄疼痛緩解效果。穿刺部位護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防保持穿刺點(diǎn)敷料干燥清潔，定期檢查有無滲血、腫脹或局部發(fā)熱，指導(dǎo)患者避免劇烈活動以防傷口裂開或血腫形成。觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱等癥狀，及時排查感染、神經(jīng)損傷或骨髓炎等潛在并發(fā)癥?；颊哂^察與護(hù)理要點(diǎn)穿刺記錄規(guī)范操作過程詳述記錄穿刺具體部位（如髂前/后上棘）、進(jìn)針深度、抽取骨髓量及標(biāo)本外觀（顏色、黏稠度），并注明操作中遇到的困難或異常情況。標(biāo)本處理信息明確標(biāo)注標(biāo)本送檢時間、接收實(shí)驗(yàn)室及檢測項(xiàng)目（如細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)），確保追溯鏈完整?；颊叻磻?yīng)記錄簽名與核對如實(shí)記載患者術(shù)中及術(shù)后的主觀感受（如疼痛評分、耐受程度）及客觀體征變化（如面色蒼白、出汗等）。由操作醫(yī)師、協(xié)助護(hù)士雙人核對記錄內(nèi)容并簽名，確保信息準(zhǔn)確性和醫(yī)療文書的法律效力。結(jié)果追蹤機(jī)制患者告知程序建立標(biāo)本檢測進(jìn)度跟蹤表，定期與實(shí)驗(yàn)室溝通，確保