2025年鄉(xiāng)村助理醫(yī)師考試臨床技能要求試題及答案一、病史采集試題患者，男性，58歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐2天”就診。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢問。答案要點(diǎn)1.現(xiàn)病史（1）誘因與起?。喊l(fā)病前2天是否有飲食不當(dāng)（如生冷、油膩、不潔食物）、飲酒、受涼或情緒波動？腹痛加重前是否有規(guī)律？（如餐前/餐后痛、夜間痛）（2）腹痛特點(diǎn)：①部位（劍突下/左上腹/全腹）、性質(zhì)（脹痛/絞痛/燒灼樣痛）、程度（能否耐受）；②加重或緩解因素（進(jìn)食/服用胃藥是否緩解）；③持續(xù)時間及發(fā)作頻率（本次加重是持續(xù)性還是陣發(fā)性，與既往發(fā)作是否相似）。（3）伴隨癥狀：①嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/咖啡樣物/膽汁）、量（約多少毫升）、嘔吐與腹痛的關(guān)系（嘔吐后腹痛是否減輕）；②是否伴反酸、燒心、腹脹、腹瀉、黑便或血便；③是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸（皮膚/鞏膜黃染）。（4）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否自行用藥（如胃藥、止痛藥）？效果如何？是否曾到醫(yī)院檢查（如胃鏡、腹部B超）？結(jié)果如何？（5）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、尿量及體重變化（近3年是否有體重明顯下降）。2.相關(guān)病史（1）既往史：是否有消化性潰瘍、膽囊炎、肝炎、糖尿病病史？是否有手術(shù)史（如胃/膽囊手術(shù)）？（2）個人史：是否長期吸煙、飲酒（量及時間）？飲食是否規(guī)律（如暴飲暴食、喜食辛辣）？（3）家族史：家族中是否有胃癌、消化性潰瘍病史？二、病例分析試題患者，女性，65歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促5天”入院。15年來，患者每于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約20-30ml/日，無發(fā)熱、咯血，未規(guī)律治療。5天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多（約50ml/日），伴活動后氣促（爬2層樓即感呼吸困難），無胸痛、咯血，自服“阿莫西林”（具體劑量不詳）無效。查體：T37.8℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音；心界不大，心率96次/分，律齊，無雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%；胸部X線：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加，膈肌低平。要求：根據(jù)以上資料，回答以下問題：1.初步診斷及診斷依據(jù)；2.鑒別診斷；3.進(jìn)一步檢查；4.治療原則。答案要點(diǎn)1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期；肺功能Ⅱ級（中度）。診斷依據(jù)：（1）病史：老年女性，長期（15年）反復(fù)咳嗽、咳痰（秋冬季節(jié)明顯），符合COPD慢性病程特點(diǎn)；本次因受涼后癥狀加重（痰量增加、變黃，氣促），提示急性加重。（2）體征：桶狀胸、雙肺叩診過清音（肺氣腫體征）；雙肺底濕啰音（提示感染）及哮鳴音（氣道痙攣）。（3）輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（細(xì)菌感染證據(jù)）；胸部X線見肺紋理增多、透亮度增加、膈肌低平（符合COPD肺氣腫表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：（1）支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張試驗(yàn)陽性），但該患者為慢性病程，無典型發(fā)作性喘息，更支持COPD。（2）支氣管擴(kuò)張：多有反復(fù)咳膿痰、咯血史，肺部固定性濕啰音，胸部高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變，與本例不符。（3）肺炎：急性起病，高熱、胸痛常見，胸片可見片狀浸潤影，本例無高熱及實(shí)變影，不支持。3.進(jìn)一步檢查：（1）肺功能檢查（FEV?/FVC、FEV?%預(yù)計值）：明確氣流受限程度及COPD分級。（2）動脈血?dú)夥治觯涸u估缺氧及二氧化碳潴留情況（如是否合并Ⅱ型呼吸衰竭）。（3）痰培養(yǎng)+藥敏：明確感染病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），指導(dǎo)抗生素選擇。（4）心電圖、心臟彩超：排除肺心?。ㄈ缬倚臄U(kuò)大、肺動脈高壓）。4.治療原則：（1）一般治療：臥床休息，吸氧（低流量，1-2L/min），監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。（2）控制感染：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素（如頭孢呋辛、左氧氟沙星），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。（3）止咳祛痰：氨溴索（30mgtid）或乙酰半胱氨酸（0.6gbid）。（4）解痙平喘：①短效β?受體激動劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑，2噴qid）；②抗膽堿能藥物（異丙托溴銨氣霧劑，2噴qid）；③必要時短期口服潑尼松（20-30mg/d，7-10天）。（5）健康教育：戒煙，避免受涼，接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗，肺康復(fù)訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸）。三、體格檢查試題請演示肺部聽診的操作步驟，并描述正常呼吸音及異常呼吸音（如濕啰音、哮鳴音）的特點(diǎn)。答案要點(diǎn)1.操作步驟：（1）準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；環(huán)境溫暖，患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。（2）聽診順序：由肺尖開始，自上而下，左右對比，上下對比。具體順序?yàn)椋呵靶夭浚ㄦi骨中線上、中、下）→側(cè)胸部（腋前、中、后線上、中）→背部（肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)）。（3）方法：將聽診器胸件（膜型）輕貼胸壁，避免摩擦；囑患者微張口做均勻呼吸（必要時深呼吸），每個部位聽診1-2個呼吸周期。2.正常呼吸音特點(diǎn)：（1）肺泡呼吸音：分布于大部分肺野（除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音區(qū)域），聲音柔和，似“夫-夫”聲，吸氣相長于呼氣相。（2）支氣管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窩、背部C6-T2附近，聲音粗糙，似“哈-哈”聲，呼氣相長于吸氣相。（3）支氣管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛間區(qū)T3-T4水平，吸氣相與呼氣相時限大致相等，聲音介于前兩者之間。3.異常呼吸音特點(diǎn)：（1）濕啰音（水泡音）：①斷續(xù)、短暫、連續(xù)多個出現(xiàn)；②部位較固定，咳嗽后可改變或消失；③分為細(xì)濕啰音（小支氣管，如肺炎）、中濕啰音（中等支氣管，如支氣管炎）、粗濕啰音（大氣管，如肺水腫）。（2）哮鳴音（干啰音）：①高調(diào)、帶樂性、持續(xù)時間長；②呼氣時明顯，部位不固定（可因咳嗽或體位變化移動）；③提示氣道痙攣（如哮喘、COPD）。四、基本操作試題患者，男性，40歲，因“右足外傷術(shù)后3天”就診，需行無菌傷口換藥。請演示操作步驟及注意事項(xiàng)。答案要點(diǎn)1.操作前準(zhǔn)備：（1）醫(yī)生準(zhǔn)備：戴帽子、口罩，洗手（七步洗手法），必要時戴無菌手套。（2）物品準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備無菌換藥包（彎盤2個、鑷子2把、紗布若干）、碘伏棉球（或酒精棉球）、生理鹽水、膠布、污物桶；檢查物品有效期及包裝是否完整。（3）患者準(zhǔn)備：取舒適體位（暴露傷口，避免受涼），解釋操作目的，取得配合。2.操作步驟：（1）揭除敷料：用手揭除外層敷料（污染面向上），內(nèi)層敷料用鑷子輕輕揭起（若粘連，用生理鹽水浸濕后再揭），放入污物彎盤。（2）觀察傷口：查看滲出情況（顏色、量）、有無紅腫、化膿、縫線反應(yīng)（如線周滲液）。（3）消毒傷口：用鑷子夾持碘伏棉球（或酒精棉球），以傷口為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒2-3遍（范圍距傷口3-5cm），每遍棉球不重復(fù)使用。（4）覆蓋新敷料：用無菌鑷子取無菌紗布覆蓋傷口（大小超過傷口邊緣2cm），外層用膠布固定（方向與肢體長軸垂直，避免過緊）。3.注意事項(xiàng)：（1）無菌原則：鑷子分“無菌鑷”（接觸無菌物品）和“污染鑷”（接觸傷口及污染敷料），不可混用；操作中手不可接觸無菌物品內(nèi)側(cè)。（2）特殊情況處理：若傷口有膿性分泌物，需用生理鹽水棉球清潔，必要時放置引流條（如凡士林紗條）；若傷口裂開，需報告上級醫(yī)師。（3）記錄：換藥后記錄傷口情況（如“右足背傷口無紅腫，少量淡血性滲出，縫線無松動”）及敷料類型。五、輔助檢查判讀試題請判讀以下2份檢查報告，并寫出異常結(jié)果及臨床意義。檢查1：血常規(guī)（患者，男性，35歲，發(fā)熱、咽痛3天）WBC14.5×10?/L（參考值4-10×10?/L）N85%（參考值40-75%）L12%（參考值20-40%）Hb135g/L（參考值120-160g/L）PLT250×10?/L（參考值100-300×10?/L）檢查2：胸部正位片（患者，男性，60歲，COPD病史10年，活動后氣促加重）影像描述：雙肺野透亮度增高，肺紋理稀疏、變細(xì)；膈肌低平，位于第11后肋水平；心影狹長。答案要點(diǎn)1.血常規(guī)異常及意義：（1）白細(xì)胞總數(shù)升高（14.5×10?/L），中性粒細(xì)胞比例升高（85%）：提示