一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025小兒傳染性放線菌病復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言作為兒科感染科的護理工作者，我常被家長們焦慮的眼神觸動——他們捧著孩子反復(fù)破潰的頜面部瘺管照片，急切地問：“醫(yī)生，怎么又犯了？上次已經(jīng)治好了?。　边@正是小兒傳染性放線菌病復(fù)發(fā)的典型困境。放線菌病是由放線菌屬（多為以色列放線菌）引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病，好發(fā)于頜面部、胸腹部，在兒童中雖不常見，但復(fù)發(fā)率高達20%-30%（2025年《兒童感染性疾病診療指南》數(shù)據(jù)）。其復(fù)發(fā)機制復(fù)雜，與患兒免疫力波動、病灶殘留、用藥依從性差等密切相關(guān)，且復(fù)發(fā)后病情往往更隱匿、治療周期更長，對護理提出了更高要求。今天，我將結(jié)合臨床真實案例，從護理視角梳理復(fù)發(fā)患兒的全流程管理策略，希望能為同行提供參考——因為每一次復(fù)發(fā)，都是孩子和家庭的“二次考驗”，而我們的專業(yè)與溫度，能為他們點亮希望。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的小宇（化名），7歲男孩，是我近年來印象最深的放線菌病復(fù)發(fā)患兒。首次發(fā)?。?023年10月）：主訴“左側(cè)頜面部腫脹伴疼痛1周”，外院按“化膿性腮腺炎”予頭孢類抗生素治療5天無效，腫脹范圍擴大至耳前區(qū)，皮膚破潰流出“硫磺顆?！睒幽撘海ǖ湫头啪€菌病表現(xiàn)）。后經(jīng)膿液涂片找到革蘭陽性分枝菌絲、厭氧培養(yǎng)分離出以色列放線菌，確診為頜面部放線菌病。予青霉素G（200萬U/kg/d）靜脈滴注6周，后口服阿莫西林克拉維酸鉀（45mg/kg/d）6個月，癥狀完全緩解，復(fù)查CT示局部病灶吸收，2024年5月停藥。復(fù)發(fā)（2025年2月）：停藥8個月后，家長發(fā)現(xiàn)小宇左側(cè)下頜緣皮膚出現(xiàn)“小米?！贝笮∮步Y(jié)，無明顯疼痛，未重視；1周后硬結(jié)紅腫，觸之有波動感，伴低熱（37.8℃）。來院時查體：左側(cè)下頜緣可見2cm×1.5cm紅腫區(qū)，中心有0.3cm破潰口，病例介紹擠壓溢出少量黃白色膿液（無典型硫磺顆粒，可能因早期復(fù)發(fā)）；頜下淋巴結(jié)腫大（1.5cm×1cm），質(zhì)韌、活動度差；患兒精神稍萎靡，食欲減退，體重較前下降2kg（提示慢性消耗）。12小宇的復(fù)發(fā)并非偶然——追問病史發(fā)現(xiàn)，停藥后家長未嚴格按醫(yī)囑每3個月復(fù)查（僅復(fù)查1次），且小宇因“藥物太苦”自行減少了最后2個月的口服藥劑量。這正是復(fù)發(fā)的兩大誘因：病灶未徹底清除、用藥依從性差。3輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.8×10?/L（中性粒細胞72%），C反應(yīng)蛋白25mg/L（輕度升高）；膿液厭氧培養(yǎng)再次檢出以色列放線菌（對青霉素敏感）；頜面部增強CT提示左側(cè)下頜骨骨膜增厚，局部軟組織內(nèi)見0.8cm×0.6cm低密度影（考慮微小膿腫）。03護理評估護理評估面對復(fù)發(fā)患兒，護理評估需“抽絲剝繭”，既要關(guān)注當前癥狀，更要追溯既往治療漏洞。針對小宇，我們從三方面展開：健康史評估既往治療：首次治療療程（靜脈6周+口服6個月）符合指南，但家長反饋患兒口服后期（第5-6個月）因“喉嚨痛”“不想吃”，實際服藥量約為80%；停藥后未完成1年隨訪計劃（僅3個月時復(fù)查1次）。生活習(xí)慣：小宇有齲齒（3顆），口腔衛(wèi)生差（家長未監(jiān)督刷牙），可能為放線菌定植創(chuàng)造條件（放線菌常存在于口腔正常菌群，免疫力下降或黏膜損傷時致?。?。家庭支持：父母均為工人，文化程度初中，對“長期用藥”“隨訪”的重要性認知不足，誤認為“不腫了就是好了”。身體狀況評估局部表現(xiàn)：紅腫范圍（2cm×1.5cm）、破潰口大小（0.3cm）、膿液性質(zhì)（黃白色、量少）；觸診皮溫（局部皮溫38.2℃，高于周圍皮膚）、壓痛（患兒自述“碰的時候有點疼”）；頜下淋巴結(jié)腫大程度（1.5cm×1cm）。全身表現(xiàn)：體溫（37.8℃）、營養(yǎng)狀況（體重22kg，低于同年齡第25百分位）、精神狀態(tài)（稍萎靡，能正常玩耍但易疲勞）。心理社會評估患兒：因“臉上長包”被同學(xué)嘲笑，出現(xiàn)焦慮情緒（入睡困難、拒絕上學(xué)）；對打針吃藥有恐懼（看到護士推治療車會躲）。家長：自責(zé)“沒管好孩子吃藥”，同時擔(dān)心“會不會留疤”“以后反復(fù)怎么辦”，表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能根治嗎”“需要花多少錢”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5項核心護理診斷：1皮膚完整性受損：與放線菌感染導(dǎo)致的局部組織壞死、破潰有關(guān)（破潰口0.3cm，周圍紅腫）。2急性疼痛：與炎癥刺激局部神經(jīng)末梢有關(guān)（患兒自述觸痛，VAS評分2分/10分）。3體溫過高：與感染性炎癥反應(yīng)有關(guān)（體溫37.8℃）。4營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲減退、慢性消耗有關(guān)（體重較前下降2kg）。5知識缺乏（家長/患兒）：缺乏放線菌病復(fù)發(fā)預(yù)防、用藥依從性及口腔護理知識（家長未監(jiān)督服藥，患兒自行減藥）。6焦慮：與疾病反復(fù)、社交受影響有關(guān)（患兒拒絕上學(xué)，家長過度擔(dān)憂）。705護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標與分層護理措施，強調(diào)“個體化+家庭參與”。皮膚完整性受損目標：1周內(nèi)破潰口無感染加重，2周內(nèi)紅腫消退50%，4周內(nèi)破潰愈合。措施：傷口護理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液+3%過氧化氫交替沖洗破潰口（清除膿液及壞死組織），無菌棉簽輕拭后涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防繼發(fā)細菌感染），覆蓋無菌紗布（避免摩擦）。局部理療：聯(lián)合紅外線照射（每次15分鐘，每日2次），促進血液循環(huán)和炎癥吸收（注意距離30cm，避免燙傷）。觀察記錄：用記號筆標記紅腫范圍，每日測量并記錄破潰口大小、滲出量及顏色（如滲出增多、變渾濁，提示感染擴散，需及時報告醫(yī)生）。急性疼痛目標：24小時內(nèi)疼痛評分≤1分（VAS），患兒無哭鬧或躲避觸碰。措施：非藥物干預(yù)：分散注意力（播放動畫片、用玩具互動），局部冷敷（用冷毛巾包裹冰袋，每次10分鐘，間隔1小時，避免凍傷）。藥物干預(yù)：疼痛評分≥3分時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10mg/kg）口服（避免使用阿司匹林，減少出血風(fēng)險）。溝通技巧：蹲下來與患兒平視，用“小勇士”“我們一起數(shù)到10就不疼啦”等語言安撫，緩解恐懼。體溫過高目標：48小時內(nèi)體溫降至37.3℃以下，無高熱驚厥。措施：物理降溫：溫水擦浴（避開破潰部位），重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝；使用退熱貼（貼于額頭）。補液支持：鼓勵口服溫水（5ml/kg/小時），如拒飲則靜脈補充葡萄糖鹽水（50ml/kg/d），維持尿量≥1ml/kg/小時。動態(tài)監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱（＞38.5℃）時每2小時測1次，記錄體溫曲線。營養(yǎng)失調(diào)目標：2周內(nèi)食欲恢復(fù)，4周內(nèi)體重增加1kg。措施：飲食調(diào)整：予高熱量、高蛋白、易消化食物（如魚肉粥、雞蛋羹、果泥），避免辛辣、堅硬食物（減少口腔刺激）。少食多餐：每日5-6餐，每次量少（如100ml粥+50g蒸蛋），避免胃脹影響食欲。營養(yǎng)評估：每周測體重1次，記錄每日進食量（用表格讓家長參與記錄，如“早餐吃了小半碗粥”）。知識缺乏目標：家長3天內(nèi)掌握用藥方法、口腔護理技巧，患兒1周內(nèi)配合服藥。措施：用藥指導(dǎo)：用“時間表”圖示說明服藥時間（如“早飯后30分鐘、晚飯后30分鐘”），示范分藥技巧（將阿莫西林克拉維酸鉀顆粒溶于少量溫水，用吸管服用減少苦味）。口腔護理：教家長用軟毛牙刷（兒童專用）為患兒刷牙（每日2次），餐后用淡鹽水漱口（1:5000氯己定溶液更佳），重點清潔齲齒部位。隨訪計劃：制作“隨訪日歷”，標注復(fù)查時間（每1個月查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，每3個月查CT），并設(shè)置手機提醒。焦慮目標：3天內(nèi)患兒愿意參與游戲，家長焦慮評分（GAD-7）≤5分。措施：患兒心理：安排“小患者課堂”，讓康復(fù)患兒分享經(jīng)歷（如“我也長過包，現(xiàn)在都好了”）；贈送卡通貼紙作為“服藥獎勵”，建立正向激勵。家長心理：單獨溝通時先共情（“您已經(jīng)很盡力了，現(xiàn)在我們一起解決問題”），用簡單圖表解釋復(fù)發(fā)原因（如“藥量不夠→病灶沒殺干凈→復(fù)發(fā)”），降低無力感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理放線菌病復(fù)發(fā)易合并深部組織感染、全身播散等并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：深部組織感染（如骨髓炎）觀察要點：紅腫范圍擴大（＞3cm）、局部皮溫持續(xù)＞38.5℃、患兒自述“骨頭疼”（下頜骨壓痛）、CT提示骨膜增厚加重。護理措施：及時報告醫(yī)生調(diào)整抗生素（可能需延長靜脈用藥時間），協(xié)助完善骨掃描明確感染范圍；指導(dǎo)患兒避免觸碰患側(cè)，減少下頜活動（如少說話、軟食）。全身播散（少見但危險）觀察要點：持續(xù)高熱（＞39℃）、咳嗽（提示肺部感染）、腹痛（提示腹部播散）、精神萎靡（警惕膿毒癥）。護理措施：每2小時監(jiān)測生命體征，觀察有無呼吸急促（＞30次/分）、皮膚花斑；備齊搶救物品（如吸痰器、腎上腺素），配合醫(yī)生進行血培養(yǎng)+藥敏。營養(yǎng)障礙加重觀察要點：持續(xù)拒食、體重每周下降＞0.5kg、血紅蛋白＜110g/L（貧血）。護理措施：聯(lián)系營養(yǎng)科制定個性化食譜（必要時添加營養(yǎng)補充劑），貧血患兒遵醫(yī)囑補充鐵劑（如蛋白琥珀酸鐵口服溶液），并觀察有無黑便（提示消化道出血）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需覆蓋“家庭-學(xué)校-醫(yī)院”三方：疾病知識普及向家長解釋：“放線菌是口腔里的‘壞細菌’，平時不搗亂，但孩子抵抗力下降、口腔破了（如齲齒），它們就會‘搞破壞’。復(fù)發(fā)不是您的錯，但按時吃藥、刷好牙能防止它再犯?！庇盟幰缽男詮娀l(fā)放“用藥記錄表”，要求家長每天記錄服藥時間、劑量（如“3月1日8:00吃了1包藥”）；強調(diào)“即使沒癥狀也要吃完療程”（本次復(fù)發(fā)需口服阿莫西林克拉維酸鉀8個月）。家庭護理技巧口腔護理：演示“巴氏刷牙法”（水平顫動45度刷牙齦），建議每3個月?lián)Q牙刷，齲齒3個月內(nèi)就診口腔科治療。皮膚護理：叮囑家長“如果孩子臉上又長小硬結(jié)，別擠！立刻來醫(yī)院”（擠壓可能導(dǎo)致感染擴散）。復(fù)診計劃強調(diào)明確告知：“出院后1個月、3個月、6個月、12個月必須復(fù)查，查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和CT。我們會提前3天打電話提醒您?！毙睦碇С盅永m(xù)建立“放線菌病患兒家長群”（經(jīng)醫(yī)院審核），分享康復(fù)案例；鼓勵小宇回校后與老師溝通，避免同學(xué)嘲笑（如“小宇的臉是暫時的，很快就好啦”）。08總結(jié)總結(jié)小宇的治療歷時10個月，最終在團隊努力下，破潰愈合、紅腫消退，復(fù)查CT未見病灶，2025年12月順利停藥。他出院時笑著說：“護士阿姨，我以后每天都好好刷牙！”家長也感慨