一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025先天性膝關(guān)節(jié)脫位查房課件01前言前言站在兒科病房的走廊里，看著玻璃窗外抱著孩子的年輕父母來回踱步，我總能想起去年接診的那個(gè)先天性膝關(guān)節(jié)脫位患兒——2歲的小樂樂。他蜷在媽媽懷里，右腿膝關(guān)節(jié)異常向后凸起，像被反向折疊的樹枝。那一刻我深刻意識(shí)到，先天性膝關(guān)節(jié)脫位（CongenitalDislocationoftheKnee,CDK）不僅是骨骼畸形問題，更牽動(dòng)著一個(gè)家庭的希望與焦慮。先天性膝關(guān)節(jié)脫位是一種罕見的先天性畸形，發(fā)病率約為1/10萬-1/3萬，男女比例約1:2，常合并其他先天性異常如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、馬蹄內(nèi)翻足或神經(jīng)肌肉疾病。其病理核心是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織（包括股四頭肌、髕韌帶、關(guān)節(jié)囊）的攣縮及股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端的骨性異常，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸、脛骨相對(duì)于股骨向前或向后脫位（以過伸型最常見）。若不及時(shí)干預(yù)，患兒會(huì)因膝關(guān)節(jié)無法負(fù)重、步態(tài)異常，逐漸出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、骨盆傾斜甚至脊柱側(cè)彎，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量。前言作為兒科骨科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們始終相信：早期識(shí)別、系統(tǒng)評(píng)估、個(gè)性化護(hù)理及家庭支持，是幫助這些“折翼小天使”重獲行走能力的關(guān)鍵。今天，我將以小樂樂的全程護(hù)理為例，與大家分享這類患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹小樂樂，男，2歲3個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)異常凸起1年余，無法獨(dú)立行走”于2024年8月收入我科。媽媽回憶：孩子出生時(shí)右腿就比左腿“軟”，1歲學(xué)步時(shí)右膝總向后“頂”，扶站時(shí)腳尖點(diǎn)地，身體前傾。外院曾診斷“肌張力異?！?，但康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月無改善，轉(zhuǎn)診至我院后經(jīng)X線及MRI確診為“右膝先天性脫位（過伸型），合并股四頭肌攣縮”。入院查體：體溫36.8℃，體重12kg（正常范圍）；右膝關(guān)節(jié)呈過伸位（約30），腘窩皮膚可見橫行褶皺（因長(zhǎng)期過伸導(dǎo)致），髕骨上移至大腿中下1/3處，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲僅能達(dá)10（正常兒童可屈曲至135），被動(dòng)屈曲時(shí)阻力明顯；股四頭肌緊張，觸之如“條索狀”；雙下肢等長(zhǎng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚感覺無異常。病例介紹輔助檢查：右膝正側(cè)位X線示“股骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育不良，脛骨平臺(tái)相對(duì)于股骨髁向前半脫位，膝關(guān)節(jié)角（股骨長(zhǎng)軸與脛骨長(zhǎng)軸夾角）約150（正常約170-175）”；MRI提示“股四頭肌肌腱增厚（厚度約8mm，正常兒童約5mm），髕韌帶縮短（長(zhǎng)度約2cm，正常約3.5cm），關(guān)節(jié)囊前側(cè)攣縮”。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、心臟超聲（排除合并先心?。┑葯z查無異常，多學(xué)科會(huì)診（骨科、康復(fù)科、兒科）制定方案：先行6周“系列石膏矯形+軟組織牽伸”，若膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90以上則繼續(xù)保守治療，否則行“股四頭肌延長(zhǎng)+關(guān)節(jié)囊松解術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小樂樂這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估需要兼顧“生理-心理-社會(huì)”三維度。身體評(píng)估：從局部到整體首先聚焦膝關(guān)節(jié)：過伸角度、皮膚狀態(tài)（有無壓紅、破損）、被動(dòng)活動(dòng)度、周圍肌肉張力（股四頭肌、腘繩?。?；其次關(guān)注下肢功能：能否獨(dú)坐、扶站時(shí)雙下肢承重情況、足踝有無內(nèi)翻/外翻；再觀察全身情況：營(yíng)養(yǎng)狀況（體重與年齡匹配度）、有無合并畸形（如足部?jī)?nèi)收）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（肌張力、腱反射）。小樂樂入院時(shí)，右膝過伸30，被動(dòng)屈曲僅10，股四頭肌張力高，獨(dú)坐穩(wěn)定但扶站時(shí)右下肢僅前腳掌觸地，這些都是制定護(hù)理措施的關(guān)鍵依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估：患兒與家長(zhǎng)的雙重需求2歲的孩子已能感知疼痛和陌生環(huán)境的恐懼。小樂樂第一次見護(hù)士就躲進(jìn)媽媽懷里，測(cè)體溫時(shí)攥著媽媽的衣角哭；而媽媽更焦慮——她反復(fù)問“能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“打石膏孩子會(huì)不會(huì)難受？”。我們通過觀察親子互動(dòng)（媽媽是否過度保護(hù)）、家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知（是否了解CDK的病因、治療周期）、家庭支持系統(tǒng)（是否有其他照護(hù)者）評(píng)估心理狀態(tài)。小樂樂的家庭是“雙職工+奶奶幫忙”，媽媽因自責(zé)而過度緊張，奶奶則更關(guān)注“費(fèi)用問題”，這些都需要在護(hù)理中針對(duì)性干預(yù)。治療耐受性評(píng)估：為后續(xù)干預(yù)打基礎(chǔ)石膏矯形需要患兒配合制動(dòng)，而小樂樂活潑好動(dòng)，需評(píng)估其對(duì)約束的耐受度；牽伸訓(xùn)練會(huì)引起疼痛，需觀察其疼痛反應(yīng)（哭鬧持續(xù)時(shí)間、是否抗拒觸碰）；此外，營(yíng)養(yǎng)狀況（是否貧血、低蛋白）影響傷口愈合（若后期手術(shù)），小樂樂血常規(guī)顯示血紅蛋白115g/L（正常110-160g/L），屬正常偏低，需指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)鐵攝入。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙：與膝關(guān)節(jié)過伸、軟組織攣縮有關(guān)（依據(jù)：右膝被動(dòng)屈曲僅10，無法獨(dú)立行走）急性疼痛（潛在）：與石膏壓迫、軟組織牽伸有關(guān)（依據(jù)：患兒對(duì)觸碰敏感，家長(zhǎng)主訴“之前做康復(fù)時(shí)哭過”）焦慮（家長(zhǎng)）：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問治療細(xì)節(jié)，睡眠質(zhì)量差）知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏CDK護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)（依據(jù)：媽媽不了解石膏護(hù)理要點(diǎn)，誤以為“制動(dòng)=完全不動(dòng)”）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定、長(zhǎng)期過伸導(dǎo)致皮膚褶皺處潮濕有關(guān)（依據(jù)：腘窩皮膚有褶皺，石膏邊緣可能摩擦）03020105040605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：2周內(nèi)右膝被動(dòng)屈曲度提升至30，4周內(nèi)達(dá)60，6周內(nèi)達(dá)90（為手術(shù)或繼續(xù)保守治療提供條件）措施：系列石膏矯形護(hù)理：首次石膏固定于膝關(guān)節(jié)過伸20（比當(dāng)前過伸度減少10），腘窩處墊軟棉墊防壓瘡；每3天調(diào)整石膏角度（每次減少5過伸），拆石膏時(shí)動(dòng)作輕柔，用溫毛巾清潔皮膚后涂抹凡士林保濕。小樂樂第一次打石膏時(shí)哭鬧，我們讓媽媽抱著他，用玩具分散注意力，邊操作邊說：“樂樂看，石膏像小盔甲，保護(hù)膝蓋變直哦！”軟組織牽伸訓(xùn)練：每日2次，由康復(fù)護(hù)士主導(dǎo)：①股四頭肌牽伸：患兒仰臥，左下肢屈膝固定骨盆，右手托住右腘窩，左手壓右大腿遠(yuǎn)端，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至阻力位，保持15秒，重復(fù)10次（從5次開始逐步增加）；②腘繩肌放松：患兒俯臥，護(hù)士一手固定大腿，一手輕抬小腿至輕度拉伸感，保持10秒。訓(xùn)練前熱敷（40℃熱毛巾敷股四頭肌5分鐘），訓(xùn)練后按摩（從大腿近端向遠(yuǎn)端推揉，緩解肌肉緊張）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：患兒在石膏固定及牽伸訓(xùn)練中疼痛評(píng)分≤3分（FLACC評(píng)分，0-10分）措施：疼痛評(píng)估：采用FLACC量表（面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性），每次操作前、中、后評(píng)估。小樂樂初始牽伸時(shí)FLACC評(píng)分為5分（皺眉、踢腿、哭鬧），調(diào)整為“先玩5分鐘玩具再開始”后，評(píng)分降至3分。非藥物鎮(zhèn)痛：操作時(shí)播放患兒喜歡的兒歌（小樂樂愛聽《小星星》），媽媽輕拍其背部；牽伸后獎(jiǎng)勵(lì)小貼紙（“樂樂今天好勇敢，貼個(gè)小飛機(jī)！”）；石膏邊緣用軟布包裹，避免摩擦皮膚。（三）目標(biāo)3：家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（GAD-7）2周內(nèi)從12分（中度焦慮）降至7分（輕度護(hù)理目標(biāo)與措施）措施：認(rèn)知干預(yù)：用繪本+模型講解CDK病因（胚胎期膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常，非家長(zhǎng)“沒照顧好”）、治療原理（牽伸軟組織為骨骼生長(zhǎng)提供空間）；展示既往成功案例（同病患兒治療前后對(duì)比圖），強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)預(yù)后好”。小樂樂媽媽第一次看到案例時(shí)說：“原來真的能好？那我放心多了?！眳⑴c式護(hù)理：教媽媽如何給石膏邊緣“挖空”（用棉花填充空隙）、觀察足趾血運(yùn)（“如果腳趾發(fā)白或發(fā)紫，要馬上找我們”），讓她從“旁觀者”變“合作者”，增強(qiáng)控制感。目標(biāo)4：家長(zhǎng)掌握石膏護(hù)理、功能鍛煉及安全抱姿措施：石膏護(hù)理：演示“三觀察”：觀察足趾顏色（紅潤(rùn)為正常）、溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比）、活動(dòng)度（能否自主背屈）；指導(dǎo)“兩避免”：避免石膏沾水（用塑料膜包裹洗澡）、避免患兒坐硬板凳（防石膏斷裂）。安全抱姿：小樂樂打石膏后下肢需保持伸直，教家長(zhǎng)“平托法”：一手托頸背部，一手托臀及石膏下肢，避免腰部受力；抱坐時(shí)用軟枕墊高下肢，防止石膏壓迫腹部。家庭鍛煉：教媽媽“床上游戲”：用彩色氣球放在患兒腳邊，鼓勵(lì)他“用腳尖碰氣球”（輕度主動(dòng)背屈訓(xùn)練）；用玩具車放在身體側(cè)方，引導(dǎo)他“轉(zhuǎn)身夠玩具”（增加核心肌群力量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CDK治療中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壓瘡、深靜脈血栓（DVT），需重點(diǎn)防范。關(guān)節(jié)僵硬：牽伸不足或制動(dòng)過久表現(xiàn)為被動(dòng)活動(dòng)度無進(jìn)展甚至下降。我們通過“每日記錄屈曲角度”（制作表格貼在床頭）、“動(dòng)態(tài)調(diào)整石膏角度”（避免一次矯正過度導(dǎo)致反彈）預(yù)防；若出現(xiàn)，增加牽伸頻率（從2次/日增至3次/日），并請(qǐng)康復(fù)科調(diào)整訓(xùn)練方案。小樂樂第2周屈曲度僅提升5，經(jīng)分析是牽伸時(shí)患兒不配合導(dǎo)致力度不足，后改為“媽媽協(xié)助固定骨盆”，第3周屈曲度提升至25。皮膚壓瘡：石膏邊緣壓迫或褶皺處潮濕重點(diǎn)觀察石膏邊緣（腓骨頭、內(nèi)外踝）及腘窩褶皺處。小樂樂腘窩皮膚較薄，我們每2天拆石膏檢查1次，用棉簽蘸生理鹽水清潔褶皺，干燥后涂氧化鋅軟膏（隔離潮濕）；石膏邊緣用紗布包裹，避免摩擦。住院期間未發(fā)生壓瘡。DVT：長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致血流緩慢2歲患兒DVT風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需預(yù)防。我們指導(dǎo)家長(zhǎng)每日為患兒做“足泵運(yùn)動(dòng)”（主動(dòng)或被動(dòng)背屈、跖屈踝關(guān)節(jié)，5次/組，3組/日）；鼓勵(lì)患兒清醒時(shí)多活動(dòng)未固定的左下肢（踢玩具、蹬被子）；監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（大腿中1/3處，每日測(cè)量），若差值＞0.5cm及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。07健康教育健康教育CDK的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”的接力賽，健康教育需分階段、個(gè)性化。術(shù)前（保守治療期）石膏護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“三不”：不自行拆石膏、不往石膏內(nèi)塞東西（如紙片）、不碰撞石膏；疼痛管理：教家長(zhǎng)用“數(shù)字評(píng)分法”（0=不疼，10=最疼）描述患兒疼痛，避免“大概”“還行”等模糊表述；營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)添加高鐵食物（瘦肉泥、肝泥）、高鈣食物（酸奶、豆腐），小樂樂媽媽后來每天給他蒸雞蛋羹+牛肉末，2周后血紅蛋白升至125g/L。術(shù)后（若需手術(shù)）假設(shè)小樂樂6周后屈曲度未達(dá)90（實(shí)際他6周時(shí)已達(dá)85，繼續(xù)保守），需提前教育：引流管護(hù)理：講解引流管的作用（排出積血），避免牽拉，觀察引流液顏色（淡紅色正常，鮮紅色需警惕出血）；體位護(hù)理：術(shù)后需抬高患肢（高于心臟20cm），用軟枕墊于小腿下，避免腘窩受壓；早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)，48小時(shí)開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮（“用力伸腿，數(shù)到5再放松”），防止肌肉萎縮。出院后功能鍛煉：制定“3個(gè)月計(jì)劃”：第1個(gè)月每日2次牽伸（由家長(zhǎng)操作），第2個(gè)月增加主動(dòng)屈曲（扶欄桿下蹲），第3個(gè)月練習(xí)行走（用助行器，每次5分鐘，每日3次）；復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線，觀察骨骺發(fā)育及脫位糾正情況；心理支持：提醒家長(zhǎng)“康復(fù)是慢過程，允許孩子‘退步’（如感冒后不愿鍛煉），多鼓勵(lì)少責(zé)備”。小樂樂出院時(shí)，媽媽說：“以前總催他練，現(xiàn)在知道要慢慢來，他反而更配合了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧小樂樂的護(hù)理歷程，從入院時(shí)媽媽眼里的焦慮，到出院時(shí)他扶著助行器搖搖晃晃邁出第一步，我們深刻體會(huì)到：先天性膝關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量