一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒傳染性組織胞漿菌病復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言站在兒科感染病房的走廊里，看著護(hù)士站墻上“健康所系，性命相托”的誓言，我總想起那個(gè)反復(fù)發(fā)熱的小患者——3歲的航航。他是我從業(yè)12年來(lái)遇到的第7例小兒傳染性組織胞漿菌病復(fù)發(fā)病例。這種由莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌感染，在我國(guó)雖屬少見(jiàn)，但近年來(lái)隨著免疫抑制劑使用增多、寵物飼養(yǎng)普及，兒童病例呈上升趨勢(shì)。更棘手的是，約15%-20%的初治患兒會(huì)在停藥后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，尤其2歲以下、免疫功能未完善的嬰幼兒，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。作為兒科感染科的臨床護(hù)理組長(zhǎng)，我深知：復(fù)發(fā)的早期識(shí)別、規(guī)范治療及全程護(hù)理，直接關(guān)系患兒預(yù)后。今天，我想以航航的案例為線索，結(jié)合近3年科室管理的5例復(fù)發(fā)患兒經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊“小兒傳染性組織胞漿菌病復(fù)發(fā)診斷與治療策略”中的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是技術(shù)問(wèn)題，更是一場(chǎng)與時(shí)間、與家長(zhǎng)信任、與患兒脆弱生命的“雙向奔赴”。02病例介紹病例介紹2024年8月，航航被媽媽抱著沖進(jìn)病房時(shí)，我一眼就認(rèn)出了這個(gè)“老熟人”。1年前，他因“持續(xù)低熱、咳嗽1月，肝脾腫大”確診為急性播散型組織胞漿菌病，經(jīng)兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合伊曲康唑治療8周后，癥狀緩解、抗原轉(zhuǎn)陰，當(dāng)時(shí)我們還專門(mén)開(kāi)了“出院小派對(duì)”，媽媽抱著他說(shuō)“再也不想來(lái)了”?？蛇@次，航航的情況明顯更重：體溫38.9℃（耳溫），呼吸急促（42次/分），小臉蠟黃，原本圓乎乎的小肚子現(xiàn)在能摸到腫大的脾臟（肋下3cm），媽媽說(shuō)：“最近10天又開(kāi)始發(fā)燒，咳得夜里睡不好，體重掉了1公斤，我摸他肚子硬邦邦的……”快速完善檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白45mg/L；G試驗(yàn)（真菌β-D-葡聚糖）65pg/mL（陽(yáng)性閾值≥80），但組織胞漿菌抗原（尿液）定量檢測(cè)從出院時(shí)的0.1ng/mL升至1.2ng/mL（陽(yáng)性閾值≥0.5）；胸部CT顯示雙肺新增多發(fā)小結(jié)節(jié)影，部分融合；骨髓涂片找到少量卵圓形酵母型真菌，PAS染色陽(yáng)性——復(fù)發(fā)診斷明確。病例介紹主治醫(yī)生迅速調(diào)整方案：先予兩性霉素B脂質(zhì)體（3mg/kgd）誘導(dǎo)治療2周，序貫伏立康唑（10mg/kgq12h）維持。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“戰(zhàn)斗”，也從這一刻正式打響。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)復(fù)發(fā)患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我?guī)е?zé)任護(hù)士小吳，花了2小時(shí)完成首次系統(tǒng)評(píng)估：健康史追溯航航初治時(shí)依從性良好，家長(zhǎng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，但出院后3個(gè)月曾自行停藥5天（因“覺(jué)得孩子好了，藥太苦”）；家庭居住環(huán)境是老城區(qū)自建房，屋頂有鴿子窩（組織胞漿菌主要通過(guò)吸入帶孢子的鴿糞傳播）；媽媽全職照顧，爸爸跑貨運(yùn)，經(jīng)濟(jì)壓力中等——這些都是復(fù)發(fā)的潛在誘因。身體狀況評(píng)估生命體征：T38.9℃，P135次/分，R42次/分，SPO?95%（未吸氧）；癥狀體征：陣發(fā)性干咳，夜間加重；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；肝肋下2cm，脾肋下3cm，質(zhì)韌；口腔黏膜可見(jiàn)2處0.5cm×0.5cm潰瘍（考慮藥物性或真菌感染）；輔助檢查：除前文提到的抗原、CT結(jié)果，肝腎功能暫正常（ALT32U/L，Cr35μmol/L），但乳酸脫氫酶（LDH）升高至380U/L（正常≤240），提示組織損傷。心理社會(huì)狀況航航見(jiàn)穿白大褂的就哭，抗拒量體溫，這是典型的“醫(yī)院恐懼”；媽媽眼周紅腫，反復(fù)說(shuō)“都是我不好，沒(méi)堅(jiān)持用藥”，自責(zé)情緒明顯；爸爸在走廊抽了3根煙，問(wèn)得最多的是“要花多少錢(qián)？能根治嗎？”——家庭支持系統(tǒng)處于“高壓力、低掌控感”狀態(tài)。評(píng)估結(jié)束時(shí)，小吳在護(hù)理記錄里寫(xiě)：“患兒處于疾病復(fù)發(fā)急性期，存在感染加重、器官功能損傷風(fēng)險(xiǎn)；家長(zhǎng)存在用藥認(rèn)知偏差及內(nèi)疚心理?！边@為后續(xù)護(hù)理診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與組織胞漿菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)01020304依據(jù)：體溫38.9℃，伴呼吸、心率增快，LDH升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：10天體重下降1kg（原體重14kg），家長(zhǎng)主訴“不肯吃飯，只喝少量奶粉”。2.氣體交換受損與肺部真菌感染導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)依據(jù)：呼吸急促（42次/分），雙肺濕啰音，CT顯示肺小結(jié)節(jié)融合。4.焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情反復(fù)、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定性有關(guān)依據(jù)：媽媽自責(zé)、爸爸沉默，反復(fù)詢問(wèn)“能不能好”。體溫過(guò)高與組織胞漿菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)5.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏組織胞漿菌病復(fù)發(fā)預(yù)防、用藥規(guī)范及家庭護(hù)理知識(shí)依據(jù)：曾自行停藥，對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)因素（鴿糞）認(rèn)知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染控制不佳導(dǎo)致體溫和呼吸問(wèn)題，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)；而家長(zhǎng)的心理狀態(tài)又直接關(guān)系治療依從性。護(hù)理干預(yù)必須“既治患兒，又療家長(zhǎng)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)楹胶街贫恕?天短期目標(biāo)+3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，措施細(xì)化到“每小時(shí)做什么”，力求“精準(zhǔn)護(hù)理”。體溫過(guò)高——3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下措施：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（耳溫+腋溫對(duì)比，避免哭鬧影響），記錄熱型（航航是弛張熱，午后及夜間更高）；物理降溫為主：體溫＜38.5℃時(shí)，溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部）、頭枕冰袋（包裹毛巾防凍傷）；≥38.5℃時(shí)，按醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg），服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄出汗情況；補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（5-10ml/次，每15分鐘1次），避免脫水加重發(fā)熱；觀察伴隨癥狀：如有無(wú)寒戰(zhàn)（提示感染進(jìn)展）、皮疹（警惕藥物過(guò)敏）。體溫過(guò)高——3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下（二）氣體交換受損——5天內(nèi)呼吸頻率≤30次/分，SPO?≥97%（未吸氧）措施：體位管理：取半臥位（抬高床頭30），背后墊軟枕，減輕膈肌壓迫；呼吸道護(hù)理：霧化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸100mg）bid，霧化后拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開(kāi)脊柱）；氧療支持：SPO?＜95%時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min），避免高濃度氧抑制呼吸；病情觀察：每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄咳嗽頻率及痰液性狀（航航痰少、黏稠，需警惕痰栓）。體溫過(guò)高——3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——1周內(nèi)體重不再下降，2周內(nèi)恢復(fù)至13.5kg措施：飲食評(píng)估：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高熱量、高蛋白、易消化”食譜，如魚(yú)肉粥（每日50g魚(yú)肉+100g粳米）、雞蛋羹（每日1個(gè)雞蛋）、酸奶（無(wú)糖，100ml/次）；喂養(yǎng)技巧：選擇航航喜歡的卡通餐具，少量多餐（每日6-8餐），避免強(qiáng)迫進(jìn)食（曾因硬喂導(dǎo)致嘔吐）；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入＜60%需求，予葡萄糖+氨基酸（50ml/kgd）靜脈輸注，監(jiān)測(cè)血糖（避免高滲性損傷）；口腔護(hù)理：潰瘍處涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠bid，喂奶后溫水漱口，預(yù)防感染加重。焦慮（家長(zhǎng)）——3天內(nèi)家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，能配合完成護(hù)理操作措施：情感支持：每天留15分鐘“家屬談話時(shí)間”，媽媽第一次哭著說(shuō)“我真的怕他有事”，我握著她的手說(shuō)：“我們理解您的自責(zé)，但現(xiàn)在最需要的是一起幫航航?！?；信息透明：用“圖表+通俗語(yǔ)言”解釋病情（如抗原值從0.1升到1.2意味著什么），強(qiáng)調(diào)“復(fù)發(fā)可治，但需要耐心”；家庭參與：教爸爸給航航讀繪本、玩手偶游戲，讓家長(zhǎng)從“旁觀者”變“參與者”，增加掌控感。焦慮（家長(zhǎng)）——3天內(nèi)家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，能配合完成護(hù)理操作（五）知識(shí)缺乏——出院前家長(zhǎng)能復(fù)述“用藥、環(huán)境、復(fù)診”三大要點(diǎn)措施：用藥教育：制作“藥物小卡片”，標(biāo)注伏立康唑的服用時(shí)間（餐前1小時(shí)/餐后2小時(shí)）、劑量（航航體重13kg，每次130mg）、常見(jiàn)副作用（惡心、視力模糊需立即聯(lián)系醫(yī)生）；環(huán)境指導(dǎo)：用照片展示鴿糞的危害，建議“請(qǐng)專業(yè)人員清理屋頂鴿巢，日常開(kāi)窗時(shí)加裝防鳥(niǎo)網(wǎng)”；復(fù)診計(jì)劃：制定“3個(gè)月復(fù)診表”，標(biāo)注每次復(fù)查的項(xiàng)目（抗原、肝腎功能、CT）及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（停藥后第1、3、6個(gè)月）。這些措施實(shí)施后，第3天航航體溫降至37.2℃，第5天呼吸頻率28次/分，媽媽能平靜地給孩子喂粥，爸爸開(kāi)始主動(dòng)問(wèn)“回家后怎么消毒”——護(hù)理目標(biāo)正一步步實(shí)現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理組織胞漿菌復(fù)發(fā)患兒最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們的護(hù)理重點(diǎn)是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。呼吸衰竭——最危急的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞50次/分或＜20次/分，SPO?持續(xù)＜90%，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（參數(shù)：IPAP8-12cmH?O，EPAP3-5cmH?O），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯繕?biāo)pH7.35-7.45，PaO?≥60mmHg）。肝脾破裂——最隱匿的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛（嬰幼兒表現(xiàn)為尖叫、拒按腹部），面色蒼白，心率＞160次/分，血壓下降；護(hù)理措施：避免患兒劇烈活動(dòng)（限制跑跳、翻身時(shí)輕扶腹部），觸診肝脾時(shí)動(dòng)作輕柔，一旦懷疑破裂，立即禁食、建立靜脈通道，準(zhǔn)備急診手術(shù)。播散性感染——最頑固的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（＞39℃），出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)（組織胞漿菌疹）、口腔潰瘍加重、腹瀉（每日＞5次稀便）；護(hù)理措施：及時(shí)留取血培養(yǎng)、糞便涂片，遵醫(yī)囑調(diào)整抗真菌藥物（如加用卡泊芬凈），加強(qiáng)皮膚護(hù)理（溫水擦浴后涂潤(rùn)膚乳，避免抓撓）。航航治療第7天，曾出現(xiàn)一過(guò)性腹瀉（每日3次稀便），我們立即留取糞便樣本，排除了真菌感染（涂片未見(jiàn)菌絲），考慮為伏立康唑的胃腸道反應(yīng)，予益生菌（布拉氏酵母菌）口服后緩解——這正是“早期觀察”的意義。07健康教育健康教育出院前1天，航航已經(jīng)能扶著床頭走兩步，嘴里含糊地喊“阿姨抱”。媽媽把整理好的“護(hù)理手冊(cè)”遞給我：“我按您說(shuō)的，把用藥時(shí)間、復(fù)診日期都記在手機(jī)日歷里了。”健康教育的關(guān)鍵，是讓家長(zhǎng)從“被動(dòng)接受”變“主動(dòng)管理”。疾病知識(shí)普及用圖畫(huà)書(shū)給航航講“小真菌的故事”：“有一些調(diào)皮的小真菌藏在鴿子的便便里，我們不碰它們，身體里的小衛(wèi)士就能打敗它們哦！”對(duì)家長(zhǎng)則強(qiáng)調(diào)：“組織胞漿菌不是普通感冒，復(fù)發(fā)后治療時(shí)間更長(zhǎng)（至少6個(gè)月），但規(guī)范用藥可以治愈?！庇盟幹笇?dǎo)“三強(qiáng)調(diào)”STEP1STEP2STEP3強(qiáng)調(diào)“按時(shí)按量”：伏立康唑需嚴(yán)格按時(shí)間服用，漏服超過(guò)2小時(shí)要補(bǔ)服（劑量減半），不能自行停藥；強(qiáng)調(diào)“副作用監(jiān)測(cè)”：如出現(xiàn)“看東西模糊、尿色變深、肚子痛”，立即停藥并就診；強(qiáng)調(diào)“藥物相互作用”：避免同時(shí)服用西柚汁（影響藥物代謝）、抗酸藥（需間隔2小時(shí)）。家庭護(hù)理“三注意”注意環(huán)境清潔：用84消毒液（1:100）擦拭地面，每周清洗玩具，避免使用掃帚（防止孢子飛揚(yáng)）；01注意營(yíng)養(yǎng)均衡：繼續(xù)吃魚(yú)肉、雞蛋，避免生冷食物（如刺身、未洗水果）；02注意活動(dòng)限制：3個(gè)月內(nèi)避免去公園鴿群聚集處，外出戴口罩（醫(yī)用外科口罩即可）。03復(fù)診計(jì)劃“三明確”明確第1個(gè)月每2周查抗原、肝腎功能；第2-3個(gè)月每月查CT；若抗原持續(xù)陰性3個(gè)月，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥——“復(fù)診不是麻煩，是勝利的‘進(jìn)度條’?！蔽覍?duì)媽媽說(shuō)。08總結(jié)總結(jié)看著航航出院時(shí)揮著小手說(shuō)“再見(jiàn)”，媽媽眼里閃著光，我想起護(hù)理部主任常說(shuō)的：“感染性疾病的護(hù)理，是醫(yī)學(xué)溫度的‘放大鏡’?！毙簜魅拘越M織胞漿菌病復(fù)發(fā)的護(hù)理，從評(píng)估到教育，每一步都需要