一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025小兒傳染性EB病毒感染復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言站在兒科病房的走廊里，我常常望著治療室的燈光發(fā)呆——這里住過太多因傳染性EB病毒（EBV）感染復(fù)發(fā)而哭鬧的孩子。記得去年冬天，5歲的小語第三次因“發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大”入院時，她媽媽攥著舊病歷本說：“大夫，這孩子怎么總好不利索？”那一刻我意識到，盡管EBV感染在兒童中極為常見（全球90%以上人群終身感染），但復(fù)發(fā)問題仍是許多家庭的“心病”。2025年最新版《兒童EB病毒相關(guān)疾病診療指南》明確指出：約5%-10%的原發(fā)性EBV感染患兒會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時癥狀可能更復(fù)雜（如肝脾腫大加重、血液系統(tǒng)受累），且易與其他病毒感染混淆。作為臨床護理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生完成診斷與治療，更要通過系統(tǒng)的護理干預(yù)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、改善預(yù)后。今天，我將結(jié)合近3年經(jīng)手的27例復(fù)發(fā)患兒的護理經(jīng)驗，從病例到策略，與大家分享這一疾病的護理要點。02病例介紹病例介紹先從一個典型病例說起。2024年11月，我們收治了4歲的男孩小航。這是他1年內(nèi)第2次因EBV感染復(fù)發(fā)入院。主訴：發(fā)熱伴頸部包塊5天，體溫最高39.8℃，口服布洛芬后可短暫下降，但6小時內(nèi)反復(fù)；家長自述患兒近1周食欲差，夜間睡眠不安，昨日發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有“鴿蛋大小”包塊，按壓時哭鬧?，F(xiàn)病史：1年前首次診斷為“傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）”，當(dāng)時表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（最大2cm×1.5cm）、肝酶升高（ALT89U/L），經(jīng)更昔洛韋抗病毒、保肝治療后2周出院。出院后3個月曾因“上呼吸道感染”復(fù)查EBV-DNA載量（5.2×103拷貝/ml），但未達(dá)到復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南定義：復(fù)發(fā)需滿足臨床癥狀+EBV-DNA≥1×10?拷貝/ml或較前次升高10倍以上）。病例介紹入院查體：T39.5℃，P128次/分，R24次/分；神清，精神萎靡；左側(cè)頸部可觸及3cm×2cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌、活動度差、壓痛（+）；咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見白色滲出；肝肋下2cm，脾肋下1cm，均有輕壓痛；四肢皮膚未見皮疹，雙側(cè)腮腺無腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.6×10?/L（淋巴細(xì)胞占比68%），異型淋巴細(xì)胞15%；EBV-DNA（全血）定量8.7×10?拷貝/ml（前次出院時為陰性）；EBV抗體：VCA-IgM（+）、EA-IgG（+）、EBNA-IgG（+）；肝功能：ALT125U/L，AST98U/L；腹部B超提示肝脾輕度腫大，未見占位。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及檢查，小航被確診為“EB病毒感染復(fù)發(fā)（傳染性單核細(xì)胞增多癥型）”。這個病例集中體現(xiàn)了復(fù)發(fā)患兒的特點：有明確原發(fā)性感染史、癥狀重疊但更突出（如淋巴結(jié)腫大更顯著）、病毒載量反跳，且伴隨肝功能損傷加重。03護理評估護理評估面對復(fù)發(fā)患兒，護理評估需從“過去-現(xiàn)在-未來”三個維度展開，既要追溯首次感染的診療細(xì)節(jié)，也要捕捉當(dāng)前病情變化，更要預(yù)判可能的并發(fā)癥風(fēng)險。健康史評估原發(fā)性感染情況：首次發(fā)病年齡（小年齡兒童復(fù)發(fā)風(fēng)險更高）、癥狀嚴(yán)重程度（是否合并肺炎/腦炎）、治療方案（是否使用過激素或免疫球蛋白）、出院時病毒載量及肝功能是否轉(zhuǎn)陰。小航首次感染時僅用更昔洛韋10天，未用激素，出院時EBV-DNA轉(zhuǎn)陰但肝功能未完全正常（ALT42U/L），這可能是復(fù)發(fā)的誘因之一。復(fù)發(fā)前誘因：是否有受涼、勞累、疫苗接種（部分減毒活疫苗可能激活病毒）、家庭中有EBV活動期患者（如siblings）。小航媽媽回憶，復(fù)發(fā)前2周幼兒園有小朋友“嗓子疼”，可能是交叉感染誘發(fā)。身體狀況評估生命體征：重點監(jiān)測體溫（復(fù)發(fā)時多為高熱，熱型不規(guī)則）、心率（高熱時代償性增快，若持續(xù)＞140次/分需警惕心肌炎）、呼吸（咽峽炎嚴(yán)重時可能因吞咽困難出現(xiàn)呼吸淺快）。小航入院時體溫39.5℃，心率128次/分，屬正常代償范圍。局部體征：淋巴結(jié)（部位、大小、活動度、壓痛）、咽峽（充血程度、滲出物性質(zhì)）、肝脾（觸診硬度、壓痛）。小航左側(cè)頸部淋巴結(jié)較前次增大1cm，且活動度變差，提示病毒復(fù)制活躍；咽峽滲出為白色，需與鏈球菌感染鑒別（后者多為黃色膿性）。全身癥狀：食欲（小航近5天僅愿喝米湯）、睡眠（夜間因咽痛、淋巴結(jié)痛哭鬧3-4次）、精神狀態(tài)（萎靡但可被玩具短暫吸引，提示未達(dá)重癥）。輔助檢查評估病毒學(xué)指標(biāo)：EBV-DNA載量（反映病毒復(fù)制活躍程度）、抗體譜（VCA-IgM陽性提示近期活動，EA-IgG陽性提示病毒激活）。小航的病毒載量較前次升高明顯，且VCA-IgM轉(zhuǎn)陽，符合復(fù)發(fā)診斷。01血液學(xué)指標(biāo)：異型淋巴細(xì)胞比例（＞10%支持IM診斷）、血小板（＜100×10?/L需警惕出血風(fēng)險）。小航異型淋巴細(xì)胞15%，血小板189×10?/L（正常）。02生化指標(biāo)：ALT/AST（評估肝損傷）、LDH（升高提示組織損傷或噬血傾向）。小航ALT125U/L（輕度升高），LDH280U/L（正常高限），需動態(tài)監(jiān)測。03心理社會評估患兒心理：因反復(fù)住院產(chǎn)生分離焦慮（小航見到護士就躲）、疼痛導(dǎo)致的恐懼（拒絕張口檢查）。家長心理：自責(zé)（“是不是我沒照顧好”）、焦慮（“會不會留后遺癥”）、知識缺乏（不了解EBV復(fù)發(fā)誘因）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)樾『街贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與EB病毒復(fù)制活躍、炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)為體溫39.5℃，伴心率增快、皮膚灼熱。急性疼痛（咽痛、淋巴結(jié)痛）與咽峽炎、淋巴結(jié)腫大壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)：依據(jù)為患兒拒食、夜間哭鬧，查體咽充血（+++）、淋巴結(jié)壓痛（+）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與咽痛導(dǎo)致進食減少、消化功能下降有關(guān)：依據(jù)為近5天食欲差，體重較前次入院下降0.5kg（4歲男孩正常體重約16kg，小航入院時15.2kg）。潛在并發(fā)癥（肝脾破裂、噬血細(xì)胞綜合征）與肝脾腫大、病毒誘導(dǎo)的免疫異常有關(guān)：依據(jù)為肝脾肋下可觸及，LDH正常高限。護理診斷焦慮（家長）與疾病反復(fù)、缺乏復(fù)發(fā)相關(guān)知識有關(guān)：依據(jù)為家長反復(fù)詢問“為什么會復(fù)發(fā)”“能不能根治”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時-1周-出院前”的分層目標(biāo)，并通過“個體化+家庭參與”模式落實措施。目標(biāo)1：72小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，且熱峰間隔延長至6小時以上措施：物理降溫為主（溫水擦浴避開頸部淋巴結(jié)區(qū)，避免加重疼痛；冰袋裹毛巾置于腋窩、腹股溝，每次10分鐘），高熱時（＞39℃）配合藥物（對乙酰氨基酚栓肛入，避免口服刺激咽喉）。小航入院當(dāng)晚體溫39.8℃，予栓劑后2小時降至38.2℃。每2小時監(jiān)測體溫并記錄熱型（小航熱型為弛張熱，符合EBV感染特點），出汗后及時更換衣物，避免受涼。護理目標(biāo)與措施鼓勵少量多次飲水（5-10ml/次，每15分鐘1次），必要時靜脈補液（小航入院首日補液500ml，維持尿量＞1ml/kg/h）。目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評分（FLACC量表）≤3分（滿分10分，小航入院時評分為7分）措施：局部護理：用生理鹽水+地塞米松+利多卡因（1:1:1）配置噴霧，每次噴咽2-3下，每日4次（減輕咽峽充血水腫，緩解疼痛）。小航使用后30分鐘即能小口喝米湯。淋巴結(jié)護理：避免按壓腫大淋巴結(jié)（觸診時動作輕柔），指導(dǎo)家長用軟毛巾包裹溫水袋（40℃）局部熱敷（每次10分鐘，每日2次），促進血液循環(huán)。護理目標(biāo)與措施分散注意力：播放患兒喜歡的動畫片（小航愛看《汪汪隊》），用玩具車引導(dǎo)其主動張口（“阿奇要看小航的小喉嚨有沒有打敗病毒哦”）。目標(biāo)3：1周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，體重不再下降措施：飲食調(diào)整：選擇溫涼的流質(zhì)/半流質(zhì)（如藕粉、酸奶、蒸蛋），避免酸性（橙汁）、辛辣（雞湯）食物刺激咽喉。小航媽媽起初帶了雞湯，我們解釋后換成了小米粥+果泥?？谇蛔o理：餐后用生理鹽水漱口（小航不配合，改用棉簽蘸取生理鹽水輕擦口腔），預(yù)防潰瘍（咽峽滲出處未發(fā)展為潰瘍）。營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜50%日常量），遵醫(yī)囑補充葡萄糖+氨基酸（小航入院前3天每日經(jīng)口攝入約300ml，予靜脈營養(yǎng)支持）。目標(biāo)4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：肝脾保護：告知患兒及家長避免劇烈活動（如跑跳、攀爬），翻身時動作輕柔（小航床頭掛“避免碰撞腹部”標(biāo)識）；每日觸診肝脾大小（小航住院第5天肝肋下1.5cm，脾未觸及）。噬血監(jiān)測：觀察有無持續(xù)高熱（＞7天）、出血點（皮膚、黏膜）、進行性貧血（面色蒼白）；復(fù)查血常規(guī)（異型淋巴細(xì)胞比例下降至8%）、鐵蛋白（202ng/ml，正常＜300）、甘油三酯（1.2mmol/L，正常），均無異常。目標(biāo)5：家長焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：目標(biāo)4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生知識宣教：用“復(fù)發(fā)三角圖”解釋誘因（病毒再激活+免疫力下降+外源性刺激），小航媽媽說：“原來不是我沒帶好，是病毒‘藏’起來又發(fā)作了。”參與護理：教家長如何觀察體溫、淋巴結(jié)大小（用記號筆在頸部標(biāo)記淋巴結(jié)位置）、記錄進食量，增強控制感。小航爸爸出院時已能熟練繪制“體溫-進食”曲線圖。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理EBV復(fù)發(fā)患兒的并發(fā)癥可涉及多系統(tǒng)，護理的關(guān)鍵是“早識別、早干預(yù)”。結(jié)合指南與臨床經(jīng)驗，我們總結(jié)了以下重點：肝脾破裂（最危急）觀察要點：突發(fā)劇烈腹痛（以左上腹為主）、面色蒼白、心率增快（＞140次/分）、血壓下降；腹部觸診緊張、拒按。護理措施：絕對臥床（尤其脾腫大＞2cm時），限制活動；避免用力排便（予開塞露輔助）、劇烈咳嗽（霧化稀釋痰液）；若懷疑破裂，立即禁食、建立靜脈通道，配合醫(yī)生急查腹部B超/CT，做好術(shù)前準(zhǔn)備（小航住院期間未出現(xiàn)此情況，但我們反復(fù)向家長強調(diào)“抱孩子時托住腰腹部”）。噬血細(xì)胞綜合征（HPS，最兇險）觀察要點：持續(xù)高熱（＞7天）、進行性肝脾腫大、全血細(xì)胞減少（WBC＜4×10?/L、PLT＜100×10?/L）、高甘油三酯（＞3mmol/L）、低纖維蛋白原（＜1.5g/L）、鐵蛋白＞1000ng/ml。護理措施：每日監(jiān)測血常規(guī)、生化（小航住院期間每3天復(fù)查一次）；觀察皮膚黏膜有無出血點（小航口腔黏膜未見瘀斑）；若確診HPS，需配合激素、免疫抑制劑治療，加強保護性隔離（住單人病房，限制探視）。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦炎、吉蘭-巴雷綜合征）01觀察要點：頭痛、嘔吐（噴射性）、嗜睡、肢體無力、面神經(jīng)麻痹。02護理措施：03評估意識狀態(tài)（用GCS評分）、瞳孔變化；04嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；05肢體無力者協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡（小航無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未涉及此護理）。07健康教育健康教育出院前1天，小航媽媽拿著我們打印的“EBV復(fù)發(fā)家庭護理手冊”說：“以前總怕孩子生病，現(xiàn)在知道怎么‘見招拆招’了?！苯】到逃韪采w“短期-長期-預(yù)防”三個階段，用家長能理解的語言傳遞關(guān)鍵信息。疾病知識宣教解釋EBV的特性：“病毒會‘躲’在B淋巴細(xì)胞里，當(dāng)孩子感冒、累著的時候，免疫力下降，病毒就會‘跑出來’搗亂。”復(fù)發(fā)信號：“如果孩子又發(fā)燒超過3天、脖子上又長‘小疙瘩’、不想吃飯，要及時來醫(yī)院查病毒載量。”用藥指導(dǎo)抗病毒藥物（如更昔洛韋）：“出院后不用吃，但如果下次復(fù)發(fā)，可能需要靜脈用，一定要按療程用夠天數(shù)（通常10-14天），不能自行停藥?！北８嗡帲ㄈ鐝?fù)方甘草酸苷）：“小航現(xiàn)在ALT65U/L，還需要吃2周，飯后吃，吃完復(fù)查肝功能?！睆?fù)診提醒1個月后復(fù)查EBV-DNA、肝功能、腹部B超；013個月后復(fù)查EBV抗體譜（重點看VCA-IgM是否轉(zhuǎn)陰）；02出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大24小時內(nèi)就診（避免拖成重癥）。03家庭護理要點預(yù)防交叉感染：“幼兒園、商場人多的地方少去，家里人感冒要戴口罩，別親孩子臉。”03活動：“避免跑跳、拔河這些劇烈運動，散步、玩積木可以，脾大的孩子半年內(nèi)不能游泳（怕嗆水時腹部受壓）。”02飲食：“3個月內(nèi)少吃硬的、酸的食物，多吃軟飯、蒸蘋果，保證每天喝夠500ml牛奶。”0108總結(jié)總結(jié)從第一次見到小航時他縮在媽媽懷里哭，到出院時舉著小飛機說“護士阿姨再見”，這12天的護理讓我更深刻地理解：小兒EBV感染復(fù)發(fā)的管理，不是“治好了就結(jié)束”，而是“從首次感染就開始的全程照護”。作為護理工作者，我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉病情變化，又要像“導(dǎo)師”一樣教會家長