2025小兒破傷風(fēng)診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在兒科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸小兒破傷風(fēng)患兒時(shí)的震撼——那個(gè)3歲男孩被抱進(jìn)病房時(shí)，小臉因持續(xù)的肌肉痙攣而漲紅，牙關(guān)緊咬到無法進(jìn)食，四肢僵硬如板，甚至連最輕微的聲響都會(huì)誘發(fā)全身抽搐。那一刻我深刻意識(shí)到，破傷風(fēng)這個(gè)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸“遺忘”的疾病，在基層仍像一把未上膛的槍，隨時(shí)可能因一個(gè)小傷口、一次未完成的疫苗接種，成為威脅兒童生命的“隱形殺手”。2023年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年仍有8.8萬例新生兒破傷風(fēng)病例，兒童破傷風(fēng)雖無確切統(tǒng)計(jì)，但在我國(guó)部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，因外傷后處理不當(dāng)、疫苗接種率不足等問題，仍是兒科急診的“不速之客”。破傷風(fēng)梭菌通過皮膚黏膜破口侵入人體，產(chǎn)生的痙攣毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭，引發(fā)的強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐，不僅直接威脅呼吸循環(huán)功能，更會(huì)因長(zhǎng)期消耗、繼發(fā)感染等問題，給患兒和家庭帶來巨大痛苦。前言今天，我想以我們科室去年收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合最新版《兒童破傷風(fēng)診療指南（2024年修訂版）》，和大家分享從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥管理的全流程經(jīng)驗(yàn)——因?yàn)樵谄苽L(fēng)的救治中，“三分治，七分護(hù)”絕非虛言，每一次環(huán)境控制、每一次吸痰操作、每一次心理安撫，都可能成為挽救患兒生命的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹去年10月的一個(gè)雨夜，急診綠色通道推進(jìn)來一位3歲男孩小宇（化名）。家長(zhǎng)慌慌張張地說：“孩子3天前在老家玩，腳底被生銹的鐵釘扎了個(gè)小傷口，當(dāng)時(shí)用草灰敷了敷，沒當(dāng)回事。昨天開始不愛吃飯，今天早上發(fā)現(xiàn)他嘴張不開，喂奶都喂不進(jìn)去，剛才換尿布時(shí)突然全身‘打挺’，眼睛瞪得老大，我們趕緊開車來醫(yī)院……”接診時(shí)，小宇的狀態(tài)讓我倒吸一口涼氣：體溫38.5℃，呼吸28次/分（正常3歲兒童18-20次/分），面部肌肉僵硬，嘴角外牽呈“苦笑面容”，頸部強(qiáng)直，雙上肢屈曲、雙下肢伸直，呈典型的“角弓反張”體位。輕拍病床試圖檢查口腔時(shí)，他突然出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣——全身肌肉緊繃如石，呼吸暫停約15秒，面色發(fā)紺，持續(xù)約30秒后緩解，緩解時(shí)能聽到喉間痰鳴。病例介紹追問疫苗接種史，家長(zhǎng)支吾著說“可能漏了最后一針百白破”；查看傷口，左腳底有一個(gè)0.5cm×0.3cm的陳舊性傷口，周圍輕度紅腫，可見少量膿性分泌物。急查血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×10?/L（中性粒細(xì)胞占82%），C反應(yīng)蛋白38mg/L；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試陽性（因家長(zhǎng)未保留疫苗接種本，無法確認(rèn)是否接種過破傷風(fēng)類毒素）。結(jié)合典型癥狀和外傷史，醫(yī)生立即診斷為“小兒破傷風(fēng)（中度）”，收入PICU。這個(gè)病例讓我再次意識(shí)到：破傷風(fēng)的“潛伏期”雖可短至24小時(shí)、長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，但“小傷口”的大意、“老偏方”的處理、“漏接種”的疏忽，正是疾病爆發(fā)的“三駕馬車”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”——既要抓住危及生命的緊急問題，又要系統(tǒng)梳理潛在風(fēng)險(xiǎn)。我們的評(píng)估分為三個(gè)層面：健康史評(píng)估通過與家長(zhǎng)反復(fù)溝通（因患兒無法主訴），我們明確了關(guān)鍵信息：①外傷史：3天前足底被生銹鐵釘扎傷，未清創(chuàng)、未注射破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑；②疫苗接種史：已接種2劑百白破疫苗（最后一劑在1歲時(shí)），未完成4劑全程接種（按國(guó)家免疫規(guī)劃，百白破需在3、4、5月齡和18月齡各接種1劑）；③既往史：無過敏史、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。身體狀況評(píng)估這是評(píng)估的核心。我們采用“動(dòng)態(tài)觀察+量化記錄”的方式：肌肉痙攣程度：記錄痙攣發(fā)作頻率（入院時(shí)每2-3小時(shí)1次）、持續(xù)時(shí)間（30-60秒）、誘發(fā)因素（聲音、光線、觸碰）；呼吸功能：觀察呼吸頻率、節(jié)律（有無呼吸暫停），聽診雙肺呼吸音（入院時(shí)雙肺底可聞及濕啰音，提示痰液潴留），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（最低88%）；循環(huán)功能：測(cè)量心率（140-160次/分，正常3歲兒童80-120次/分）、血壓（105/65mmHg，偏高），觀察有無面色蒼白或發(fā)紺；營(yíng)養(yǎng)狀況：患兒入院前24小時(shí)僅少量進(jìn)水，體重13kg（低于同年齡均值15kg），腹部凹陷，提示存在脫水和營(yíng)養(yǎng)不足；皮膚黏膜：除足底傷口外，背部、骶尾部因長(zhǎng)期強(qiáng)直體位出現(xiàn)壓紅（Braden評(píng)分12分，提示中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）。心理社會(huì)評(píng)估家長(zhǎng)的焦慮幾乎“肉眼可見”——母親攥著患兒的小襪子反復(fù)摩挲，父親不斷詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“要花多少錢”，兩人都因連夜趕路而雙眼通紅。小宇雖因痙攣痛苦，但意識(shí)始終清醒，對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出明顯恐懼，聽到儀器聲音就會(huì)驚跳。這些評(píng)估結(jié)果像一張“風(fēng)險(xiǎn)地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有窒息的危險(xiǎn)與喉肌痙攣、痰液阻塞呼吸道有關(guān)010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患兒存在陣發(fā)性喉肌痙攣，喉間痰鳴明顯，血氧飽和度曾降至88%，且因牙關(guān)緊閉無法自主排痰。依據(jù)：痙攣發(fā)作時(shí)全身強(qiáng)直，可能導(dǎo)致舌咬傷（已見牙齦少量出血）、墜床（家長(zhǎng)曾試圖按住患兒導(dǎo)致其掙扎更劇烈）、關(guān)節(jié)脫位。2.有受傷的危險(xiǎn)與全身肌肉強(qiáng)直痙攣、意識(shí)清醒時(shí)的掙扎有關(guān)依據(jù)：入院前24小時(shí)僅少量進(jìn)水，體重低于均值，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咀嚼吞咽困難、攝入不足有關(guān)體溫過高與破傷風(fēng)梭菌感染、肌肉痙攣產(chǎn)熱增加有關(guān)依據(jù)：體溫38.5℃，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠飲食紊亂，情緒激動(dòng)時(shí)聲音發(fā)抖。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——窒息是“第一殺手”，必須優(yōu)先解決；受傷風(fēng)險(xiǎn)則貫穿整個(gè)痙攣期；營(yíng)養(yǎng)和體溫是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)；而家長(zhǎng)的焦慮若不緩解，可能影響照護(hù)配合度，甚至間接影響患兒情緒（兒童對(duì)家長(zhǎng)情緒非常敏感）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理方案，核心是“控制痙攣、保障通氣、預(yù)防損傷、支持營(yíng)養(yǎng)、安撫心理”。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)降低窒息風(fēng)險(xiǎn)，維持血氧飽和度≥95%措施：環(huán)境控制：將小宇安置在單間暗室，拉嚴(yán)窗簾，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音（僅保留最低限提示），醫(yī)護(hù)操作集中進(jìn)行（如吸痰、輸液、翻身在10分鐘內(nèi)完成），說話輕、走路輕、關(guān)門輕。這是因?yàn)槿魏瓮饨绱碳ざ伎赡苷T發(fā)痙攣，而痙攣時(shí)喉肌收縮會(huì)直接阻塞氣道。氣道管理：每2小時(shí)評(píng)估痰液量（使用吸痰管測(cè)量，痰液量＞1ml即吸痰），吸痰前予純氧吸入30秒，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔（插入深度不超過咽喉部，避免刺激氣管），每次吸痰時(shí)間＜15秒。小宇因牙關(guān)緊閉，我們用壓舌板（包裹紗布）輕輕撐開口腔，必要時(shí)使用口咽通氣管。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物配合：遵醫(yī)囑使用地西泮（0.3mg/kg次）靜脈注射控制痙攣，同時(shí)給予破傷風(fēng)免疫球蛋白（500U）中和游離毒素。用藥后密切觀察呼吸頻率（避免地西泮過量抑制呼吸），小宇的痙攣頻率在24小時(shí)內(nèi)降至每4-5小時(shí)1次，呼吸逐漸平穩(wěn)。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生舌咬傷、墜床、壓瘡等損傷措施：防舌咬傷：準(zhǔn)備大小合適的牙墊（用紗布包裹的壓舌板），在痙攣發(fā)作前（觀察到患兒眼神緊張、肌肉開始緊繃時(shí)）迅速置入上下磨牙間，避免咬傷舌頭。小宇曾有一次發(fā)作時(shí)未及時(shí)置入，導(dǎo)致牙齦出血，后續(xù)我們調(diào)整為“預(yù)判性防護(hù)”——只要患兒清醒，牙墊就置于床頭隨手可取處。護(hù)理目標(biāo)與措施防墜床/關(guān)節(jié)損傷：使用帶護(hù)欄的兒童病床，床欄內(nèi)側(cè)包裹棉墊；痙攣發(fā)作時(shí)，由2名護(hù)士分別固定患兒肩部和髖部（力度適中，避免強(qiáng)行按壓導(dǎo)致骨折），同時(shí)用軟枕墊于背部和膝下，緩解強(qiáng)直體位的壓力。防壓瘡：每2小時(shí)翻身1次（翻身時(shí)保持身體軸線平直，避免扭曲），使用水膠體敷料保護(hù)骶尾部、踝部等骨隆突處，每日用溫水擦拭皮膚并涂抹潤(rùn)膚乳（小宇背部壓紅在3天后消退）。目標(biāo)3：7天內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)，血清前白蛋白升至200mg/L以上措施：護(hù)理目標(biāo)與措施過渡喂養(yǎng)：痙攣控制后（入院第3天，痙攣頻率降至每日2-3次），嘗試鼻飼喂養(yǎng)。選擇高熱量、高蛋白的要素飲食（如瑞代，1kcal/ml），初始速度20ml/h，每2小時(shí)評(píng)估胃殘留（殘留量＜50ml則增加5ml/h）。小宇在第5天耐受至50ml/h，每日總?cè)肓窟_(dá)800ml（約100kcal/kgd）。經(jīng)口喂養(yǎng)訓(xùn)練：痙攣基本控制后（入院第7天），嘗試用小勺喂溫米湯（37℃左右，避免過冷過熱刺激），從5ml開始，觀察有無嗆咳。小宇第一次喂養(yǎng)時(shí)因吞咽反射未完全恢復(fù)，嗆咳1次，我們暫停10分鐘后繼續(xù)，逐漸增加至30ml/次，每日6次。目標(biāo)4：3天內(nèi)體溫降至38℃以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（避免擦拭胸腹部，防止刺激痙攣）；體溫≥38.5℃時(shí)，使用退熱貼（貼于額頭）或遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg次）。小宇入院第2天體溫降至37.8℃，第3天恢復(fù)正常?？刂聘腥荆号浜厢t(yī)生進(jìn)行傷口清創(chuàng)（用3%過氧化氫溶液沖洗，清除壞死組織），每日換藥2次，同時(shí)使用青霉素（20萬U/kgd）靜脈滴注，抑制破傷風(fēng)梭菌繁殖。目標(biāo)5：家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（采用GAD-7量表）從15分（重度焦慮）降至7分以下（輕度焦慮）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：每日早晨和下午各與家長(zhǎng)溝通1次，用“病情簡(jiǎn)報(bào)”形式告知小宇的痙攣頻率、進(jìn)食量、體溫等關(guān)鍵指標(biāo)（如“今天痙攣發(fā)作2次，比昨天少1次；鼻飼量增加到40ml/h”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。參與照護(hù)：指導(dǎo)家長(zhǎng)為小宇按摩四肢（痙攣緩解期）、輕聲講故事（避免大聲），讓他們感受到“自己能為孩子做些什么”。小宇的媽媽后來哭著說：“以前覺得護(hù)士不讓我們碰孩子是嫌棄我們，現(xiàn)在才知道是怕刺激他，能幫他按摩我心里踏實(shí)多了。”心理支持：請(qǐng)醫(yī)院心理科會(huì)診，為家長(zhǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)短認(rèn)知行為干預(yù)（如“孩子的痙攣是疾病本身的表現(xiàn)，不是治療無效”），并提供《兒童破傷風(fēng)家庭照護(hù)手冊(cè)》（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)注“如何識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)”）。這些措施像一張“安全網(wǎng)”，在醫(yī)生控制感染、中和毒素的治療基礎(chǔ)上，為小宇的康復(fù)提供了關(guān)鍵支撐。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)的并發(fā)癥往往“隱藏在痙攣背后”，需要護(hù)士具備“偵探式”的觀察力。在小宇的治療中，我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：肺部感染（最常見）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度波動(dòng)（如靜息時(shí)＜95%）、痰液變稠變黃、體溫再次升高。小宇入院第4天出現(xiàn)咳嗽加重，痰液呈黃色，聽診右肺底濕啰音增多，查胸片提示右下肺斑片狀陰影，確診肺炎。護(hù)理措施：加強(qiáng)翻身拍背（每2小時(shí)1次，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），霧化吸入生理鹽水+布地奈德（減輕氣道炎癥），指導(dǎo)家長(zhǎng)（已允許進(jìn)入PICU）學(xué)習(xí)“空掌拍背法”；同時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（加用頭孢曲松），7天后復(fù)查胸片明顯吸收。肌肉骨骼損傷觀察要點(diǎn)：痙攣后患兒哭鬧加?。赡芴崾竟钦郏?、某側(cè)肢體活動(dòng)減少、局部腫脹壓痛。小宇入院第5天，在一次劇烈痙攣后右下肢拒絕活動(dòng)，觸診右股骨中段有壓痛，急查X線提示右股骨青枝骨折（因肌肉強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致）。護(hù)理措施：使用兒童下肢支具固定，減少搬動(dòng)；疼痛時(shí)予布洛芬（5mg/kg次）口服；告知家長(zhǎng)“青枝骨折愈合快，避免強(qiáng)行牽拉患肢”。2周后復(fù)查X線顯示骨痂形成，小宇能自主活動(dòng)右腿。營(yíng)養(yǎng)不良性貧血觀察要點(diǎn)：面色蒼白、甲床發(fā)淡、血常規(guī)提示血紅蛋白＜110g/L（小宇入院第7天血紅蛋白98g/L）。護(hù)理措施：在鼻飼飲食中添加鐵劑（元素鐵2mg/kgd）和維生素C（促進(jìn)鐵吸收），每周復(fù)查血常規(guī)。2周后血紅蛋白升至112g/L，面色逐漸紅潤(rùn)。每一次并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和處理，都需要護(hù)士“多問一句、多看一眼”——比如小宇的肺炎，正是因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)他的痰液顏色變化早于體溫升高，才得以早期干預(yù)。07健康教育健康教育小宇出院前，我們?yōu)榧议L(zhǎng)制定了“三維度”健康教育計(jì)劃，核心是“預(yù)防復(fù)發(fā)、監(jiān)測(cè)后遺癥、促進(jìn)康復(fù)”：疾病預(yù)防教育（最關(guān)鍵）疫苗補(bǔ)種：告知家長(zhǎng)小宇需在出院后1個(gè)月補(bǔ)種百白破疫苗（完成全程4劑），并預(yù)約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的接種時(shí)間（特別強(qiáng)調(diào)“漏種不是小事，破傷風(fēng)毒素的致死率仍有10%-30%”）。外傷處理：用模擬傷口演示“一沖二消三就醫(yī)”流程——立即用流動(dòng)清水沖洗傷口15分鐘，再用碘伏消毒（禁用草灰、泥土等偏方），若傷口深、污染重（如生銹金屬刺傷），24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白。家庭照護(hù)教育后遺癥監(jiān)測(cè)：破傷風(fēng)可能遺留肌肉無力、吞咽困難等后遺癥（小宇出院時(shí)仍有輕微咀嚼無力），指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察“進(jìn)食時(shí)是否嗆咳”“跑跳是否協(xié)調(diào)”，每月復(fù)診1次。營(yíng)養(yǎng)支持：制定“高熱量飲食表”（如雞蛋羹、魚肉泥、強(qiáng)化鐵米粉），強(qiáng)調(diào)“少量多餐，每日6-8餐”，避免生硬、刺激性食物。心理安撫：小宇因住院經(jīng)歷對(duì)穿白大褂的人有恐懼，建議家長(zhǎng)用“醫(yī)生玩具”做角色扮演游戲，逐步消除心理陰影。緊急情況處理制作“急救卡片”（貼在冰箱上），標(biāo)注“痙攣發(fā)作時(shí)的處理步驟”：①保持環(huán)境安靜，避免刺激；②將患兒側(cè)臥，防止誤吸；③用軟物保護(hù)頭部，勿強(qiáng)行按壓肢體；④記錄發(fā)作時(shí)間（精確到秒），立即撥打120。小宇的爸爸認(rèn)真記著筆記說：“以前總覺得‘孩子磕磕碰碰很正常’，現(xiàn)在才知道一個(gè)小傷口能要人命。以后我們一定按時(shí)打疫苗，家里的鐵器都收好了?！边@讓我覺得，健康教育的意義不僅是“教會(huì)家長(zhǎng)怎么做”，更是“喚醒他們對(duì)生命的敬畏”。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的救治過程，我最深的體會(huì)是：小兒破傷風(fēng)的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——一個(gè)避光的窗簾、一次精準(zhǔn)的