2025小兒凍傷診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為兒科急診的護理人員，每到深冬季節(jié)，我總會格外關(guān)注候診區(qū)的動靜——寒風(fēng)里裹著襁褓的家長、紅著耳朵跺腳的老人，還有那幾個因為貪玩在雪地里待久了的孩子。去年12月的一個夜班，我接診了3歲的小宇：他被奶奶抱著沖進搶救室時，兩只小手像兩根紫茄子，指甲蓋泛著青灰，哭得上氣不接下氣。奶奶邊抹眼淚邊說：“就帶他在院子里堆了半小時雪人，誰知道這風(fēng)這么毒……”那一刻我深切意識到，小兒凍傷絕不是“凍紅了手搓搓就好”的小事。小兒因其特殊的生理特點，皮下脂肪薄、體表面積與體重比大、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，對寒冷的耐受能力遠低于成人。據(jù)《中國兒童意外傷害報告（2023）》統(tǒng)計，我國北方地區(qū)冬季小兒凍傷發(fā)生率較十年前上升17%，其中3-6歲學(xué)齡前兒童占比超60%——他們活潑好動卻缺乏危險意識，家長往往低估低溫暴露的風(fēng)險。更關(guān)鍵的是，凍傷不僅是皮膚損傷，嚴重時可導(dǎo)致肌肉、骨骼壞死，甚至引發(fā)低體溫綜合征，威脅生命。前言今天，我想以臨床真實案例為切入點，結(jié)合最新的《兒童凍傷診療指南（2024版）》，和大家聊聊小兒凍傷的護理策略——這不僅是技術(shù)問題，更是一場與時間、溫度、恐懼的“爭奪戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹小宇，3歲4個月，2023年12月15日19:30由家屬抱入急診。主訴：“雙手暴露雪地30分鐘后紅腫、疼痛2小時”?，F(xiàn)病史：當(dāng)日17:00左右，奶奶帶小宇在戶外（環(huán)境溫度-12℃，風(fēng)速4級）堆雪人，小宇未戴手套，持續(xù)暴露約30分鐘。17:30回家后，家長發(fā)現(xiàn)其雙手皮膚蒼白、僵硬，用雪搓揉10分鐘后，皮膚轉(zhuǎn)為紫紅色，出現(xiàn)水皰，患兒哭鬧不止，拒絕觸碰。19:00家長發(fā)現(xiàn)水皰增大，手指活動受限，遂急診就診。查體：T35.8℃（肛溫），P110次/分，R24次/分，BP90/55mmHg。神清，精神萎靡，哭鬧。雙手背、手指皮膚呈紫藍色，觸之冰涼，指端感覺減退；右手背可見2處2cm×3cm張力性水皰，左手背1處1.5cm×2cm水皰；雙腕關(guān)節(jié)活動可，手指主動活動受限。雙足皮膚未見明顯異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（正常4-10），NEUT%78%；血氣分析：pH7.32（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（正常-3-3）；指尖血氧飽和度96%（未吸氧）。初步診斷：①雙手Ⅱ度凍傷（部分皮層損傷）；②輕度低體溫（35-36℃）；③代謝性酸中毒（代償期）。03護理評估護理評估面對小宇這樣的患兒，護理評估需要“多維度、快節(jié)奏”——既要快速識別損傷程度，又要關(guān)注全身狀態(tài)，更要捕捉家長的心理變化。病史評估致傷因素：明確暴露時間（30分鐘）、環(huán)境溫度（-12℃）、風(fēng)速（增加對流散熱）、防護措施（未戴手套）。家長提到“用雪搓手”是典型的錯誤處理，需記錄并后續(xù)教育。傷后處理：搓雪、未復(fù)溫，可能加重組織損傷（機械摩擦+持續(xù)低溫）。身體狀況評估局部評估：按《兒童凍傷分度標準》，小宇雙手皮膚紫藍、有水皰（表皮與真皮分離）、感覺減退但未完全喪失，符合Ⅱ度凍傷（部分皮層損傷）。需注意水皰是否張力高（影響血運）、皮膚溫度（持續(xù)低于正常）、遠端血運（甲床按壓后恢復(fù)時間：小宇約4秒，正?！?秒）。全身評估：肛溫35.8℃提示輕度低體溫（35-36℃），心率增快（代償性）、血氣提示輕度代謝性酸中毒（低溫導(dǎo)致組織缺氧，無氧代謝增加）。需警惕低體溫進展至32℃以下時可能出現(xiàn)的心律失常、意識障礙。心理社會評估患兒：3歲處于分離焦慮期，對醫(yī)護操作（如測量體溫、檢查傷口）極度抗拒，哭鬧時肢體掙扎可能加重凍傷部位損傷。家長：奶奶自責(zé)“都怪我沒給戴手套”，母親反復(fù)詢問“會不會留疤？手還能用嗎？”，焦慮值爆表——這種情緒會傳遞給患兒，影響配合度。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過低與暴露寒冷環(huán)境、體溫調(diào)節(jié)能力不足有關(guān)：依據(jù)為肛溫35.8℃，皮膚冰涼，寒戰(zhàn)（小宇入院時仍有不自主顫抖）。皮膚完整性受損與凍傷導(dǎo)致表皮、真皮層損傷有關(guān)：依據(jù)為雙手紫藍色斑塊、張力性水皰，局部感覺減退。急性疼痛與凍傷組織缺血、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)：依據(jù)為患兒哭鬧、拒絕觸碰，VAS評分（幼兒用FLACC量表）6分（面部表情緊張、肢體屈曲、易激惹）。有感染的危險與皮膚屏障破壞、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)：依據(jù)為水皰破潰風(fēng)險（張力高）、WBC及中性粒細胞升高（提示炎癥反應(yīng)）。家長焦慮與患兒病情未知、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)為家屬反復(fù)詢問“后遺癥”“治療時間”，言語中透露出自責(zé)。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化，措施要兼顧循證與人文——我們的目標不僅是“治好傷”，更是“安撫心”。目標1：2小時內(nèi)患兒核心體溫升至36.5℃以上，寒戰(zhàn)消失。措施：快速復(fù)溫：遵醫(yī)囑將雙手浸入37-40℃恒溫水?。ㄋ疁赜秒娮訙囟扔嫳O(jiān)測，避免過熱燙傷），復(fù)溫時間至皮膚紅潤、有彈性（約20分鐘）。復(fù)溫過程中持續(xù)監(jiān)測肛溫，每5分鐘記錄1次。全身保暖：移除濕冷衣物，用溫毛毯包裹軀干（避免直接包裹凍傷肢體，以免壓迫），設(shè)置搶救室溫度26℃，使用暖風(fēng)機（距離1.5米）輔助升溫。護理目標與措施補液支持：建立靜脈通路（選擇未凍傷的下肢），輸注37℃預(yù)熱的生理鹽水100ml（按10ml/kg計算），糾正低體溫導(dǎo)致的血容量不足。目標2：72小時內(nèi)水皰無破潰，創(chuàng)面無滲液增加，皮膚損傷范圍不擴大。措施：水皰處理：Ⅱ度凍傷的水皰（非血性、非張力過高）可保留，以保護創(chuàng)面。小宇的水皰張力高（觸之硬），需在無菌操作下用1ml注射器低位抽吸滲液（保留皰皮），覆蓋無菌凡士林紗布+無菌干紗布（厚度3-4層，避免摩擦）。局部用藥：創(chuàng)面涂抹含肝素的軟膏（預(yù)防微血栓），外層用彈性繃帶輕裹（不可過緊，以能插入1指為宜），每日換藥1次（觀察滲液、異味、紅腫）。護理目標與措施目標3：30分鐘內(nèi)患兒疼痛評分降至3分以下（FLACC量表：安靜、肢體放松、偶爾哭鬧）。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚（15mg/kg），用藥后30分鐘評估效果。非藥物干預(yù)：播放患兒熟悉的動畫片（家長手機里的《小豬佩奇》），用軟毛玩具轉(zhuǎn)移注意力；護士輕握未受傷的腳部，同步輕聲安撫：“小宇最勇敢了，像佩奇一樣不怕疼，對不對？”目標4：住院期間（預(yù)計5天）無感染跡象（體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L，創(chuàng)面無膿性分泌物）。措施：護理目標與措施嚴格無菌操作：換藥前用速干手消毒劑消毒，器械一人一用一滅菌；接觸創(chuàng)面的紗布、棉簽均為一次性。觀察感染指征：每4小時監(jiān)測體溫，觀察創(chuàng)面是否紅腫擴大（小宇入院時紅腫范圍約5cm×6cm，需記錄每日變化）、是否有黃色滲液（正常為清或淡血性）。營養(yǎng)支持：鼓勵家長喂食高熱量、高蛋白流質(zhì)（如溫牛奶、肉末粥），增強免疫力。目標5：24小時內(nèi)家長焦慮評分（用焦慮自評量表簡版）從8分（重度）降至5分以下（輕度）。措施：信息透明：用手機圖片對比（展示類似患兒恢復(fù)前后的照片），解釋“水皰抽吸后皰皮能保護創(chuàng)面，多數(shù)不會留疤”；明確告知“復(fù)溫后2-3天是腫脹高峰期，之后會逐漸消退”。護理目標與措施責(zé)任到人：指定管床護士每2小時與家長溝通一次，內(nèi)容包括“小宇現(xiàn)在體溫36.2℃，比剛才好多了”“水皰已經(jīng)處理，他現(xiàn)在玩玩具很開心”。情感支持：對奶奶說：“您帶小宇這么久，他平時最聽您的話，現(xiàn)在他需要您笑著給他加油呢。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理小兒凍傷的并發(fā)癥往往“靜悄悄”，但后果嚴重，需重點監(jiān)測：感染表現(xiàn)：創(chuàng)面紅腫熱痛加重、滲液變渾濁或有異味、體溫持續(xù)＞38℃、WBC＞15×10?/L。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（每日2次），必要時遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢克洛，需詢問過敏史）。壞疽（Ⅲ度及以上凍傷易發(fā)生）表現(xiàn)：皮膚由紫黑轉(zhuǎn)為青灰，觸之硬如皮革，感覺完全喪失（用棉簽輕劃無反應(yīng)），甲床按壓無充血。護理：立即報告醫(yī)生，限制患肢活動（用夾板固定），避免受壓；保暖（但避免局部加熱），為可能的手術(shù)（如清創(chuàng)）做準備。低體溫加重表現(xiàn)：肛溫＜35℃，心率＜100次/分（嬰幼兒正常100-140），反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)嗜睡、抽搐。護理：改用暖箱復(fù)溫（溫度32-34℃），靜脈輸注37℃液體（速度10-15ml/kgh），必要時使用溫鹽水灌腸（37℃，50ml/次）。小宇住院第2天，我們發(fā)現(xiàn)他右手背紅腫范圍從5cm×6cm擴大至6cm×7cm，但滲液仍為淡血性，體溫37.2℃——這是凍傷后的正常炎癥反應(yīng)，并非感染。我們向家長解釋“就像被蚊子咬了會腫，這是身體在修復(fù)的信號”，緩解了他們的緊張。07健康教育健康教育凍傷的“治療”從預(yù)防開始，而健康教育是最有效的“疫苗”。針對小宇一家，我們分階段做了以下指導(dǎo)：急性期（住院期間）：避免錯誤處理：明確告知家長“用雪搓、用火烤、用力揉搓”都是禁忌——低溫下皮膚脆弱，摩擦?xí)又亟M織損傷；高溫會導(dǎo)致血管突然擴張，加重滲出。創(chuàng)面家庭護理：出院后每日用生理鹽水清洗創(chuàng)面（藥店購買無菌生理鹽水），涂抹莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），用無菌紗布覆蓋（避免用創(chuàng)可貼，不透氣）。若水皰再次形成，需及時返院處理，不可自行挑破?；謴?fù)期（出院后1-3個月）：健康教育功能鍛煉：2周后開始指導(dǎo)家長幫助小宇做手指伸展、握拳動作（每日3次，每次5分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。復(fù)診計劃：出院后1周、2周、1個月復(fù)查，重點觀察皮膚顏色（應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)為正常粉色）、感覺恢復(fù)（用棉簽輕觸，患兒能準確指出位置）、活動度（手指可完全伸直）。預(yù)防教育（核心?。涵h(huán)境控制：氣溫＜0℃時，兒童戶外活動不超過20分鐘/次，每10分鐘回室內(nèi)取暖；風(fēng)速＞3級時避免外出。保暖裝備：選擇“三層保暖法”——內(nèi)層吸汗（棉襪、棉手套）、中層保暖（羊毛襪、加絨手套）、外層防風(fēng)（防水手套、雪地靴）；手套需覆蓋手腕，避免漏風(fēng)。識別早期信號：孩子說“手/腳好涼”“發(fā)麻”，或皮膚蒼白、僵硬，需立即帶入溫暖環(huán)境復(fù)溫（用體溫捂，如揣進大人懷里）。08總結(jié)總結(jié)小宇出院那天，他舉著包得像小面包的手，奶聲奶氣地說：“護士阿姨，我下次戴手套堆雪人！”奶奶抹著眼淚塞給我們一包糖：“多虧你們，孩子手保住了，沒留疤?！蹦且豢?，我更深切理解了護理工作的意