一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025言語治療查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著晨光照進康復大廳里那些努力練習發(fā)音的患者，我總會想起三年前剛接觸言語治療時的困惑——那時總覺得“說話”是再自然不過的事，直到遇到第一位因腦卒中失去語言能力的老人，他漲紅著臉用手指戳自己喉嚨，眼淚大顆大顆掉在病歷本上，我才真正明白：言語，是連接人與世界的生命線。隨著老齡化社會的加速與腦卒中、腦外傷等疾病發(fā)病率的攀升，我國言語障礙患者數(shù)量已突破4000萬（數(shù)據(jù)來源：2024年中國康復醫(yī)學會言語治療專委會統(tǒng)計）。這些患者中，有的能聽懂卻無法表達（運動性失語），有的能說卻邏輯混亂（感覺性失語），更多人合并吞咽障礙，連喝水都可能引發(fā)窒息。言語治療不僅關(guān)乎“說話”，更直接影響患者的進食安全、心理狀態(tài)和社會功能重建。前言今天的查房對象，是我們科住院2周的張阿姨（化名）——一位58歲的腦卒中后言語-吞咽障礙患者。通過對她的個案分析，我們將系統(tǒng)梳理言語治療的全流程護理要點，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到家庭支持，希望能為團隊積累更規(guī)范、更人性化的臨床經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹張阿姨是我科3床患者，初次見面時她坐在輪椅上，右手緊緊攥著女兒的衣角。女兒小吳告訴我：“媽媽是1個月前突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清，在急診確診為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml）。保守治療2周后轉(zhuǎn)入我們科，現(xiàn)在左下肢能扶拐行走，但說話還是‘蹦單詞’，吃飯得用勺子喂稀粥，上周還嗆咳了兩次?！爆F(xiàn)病史：生命體征：體溫36.8℃，血壓135/85mmHg（規(guī)律服用氨氯地平），心率78次/分；神經(jīng)系統(tǒng)：左側(cè)肢體肌力Ⅳ級（下肢＞上肢），右側(cè)中樞性面舌癱（伸舌偏左）；言語功能初篩：自發(fā)語言呈“電報式”（如“飯…吃…我”），聽理解正常（能執(zhí)行“指鼻子-耳朵”指令），復述能力差（“蘋果”能復述，“今天天氣好”僅能說“天好”）；病例介紹吞咽功能初篩：洼田飲水試驗3級（50ml溫水分2次咽下，有嗆咳）；01輔助檢查：頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性出血灶，無新發(fā)梗死；喉鏡檢查顯示會厭谷少量殘留，咽反射遲鈍。02既往史：高血壓病史5年（未規(guī)律監(jiān)測），否認糖尿病、冠心病史；03社會支持：退休教師，丈夫早逝，與女兒同住，家庭關(guān)系融洽，女兒辭職在家照顧；04心理狀態(tài)：初次評估時焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），常因表達不清摔筷子，說“不如死了算了”。0503護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”——不僅要關(guān)注言語-吞咽功能本身，更要結(jié)合認知、心理、環(huán)境等因素，才能制定精準的干預方案。言語功能專項評估失語癥類型判斷：采用中國康復研究中心失語癥檢查法（CRRCAE），張阿姨聽理解亞項得分18/20（僅對復雜指令“先關(guān)門再拿杯子”反應遲疑），自發(fā)語言亞項得分8/30（主要為單字、短句，缺乏語法結(jié)構(gòu)），復述亞項得分5/20（3字以上詞組復述困難），符合**Broca失語（運動性失語）**特征——優(yōu)勢半球額下回后部損傷，表現(xiàn)為表達困難但理解相對保留。構(gòu)音障礙評估：Frenchay構(gòu)音障礙評估量表顯示，張阿姨唇運動（鼓腮漏氣）、舌運動（前伸不足2cm）、軟腭上抬（發(fā)“啊”時懸雍垂偏左）均為3級（中度異常），呼吸控制（最長聲時6秒，正常＞15秒）2級（重度異常），提示中樞性構(gòu)音障礙（與右側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷相關(guān)）。吞咽功能深度評估臨床吞咽功能評估（CSE）：觀察進食過程發(fā)現(xiàn)，張阿姨進食稀粥時會厭上抬延遲（吞咽啟動時間3秒，正常＜1秒），吞咽后咳嗽1-2聲（隱性誤吸可能）；進食軟米飯時需分3次吞咽，喉上抬幅度僅1cm（正常＞2cm）。儀器評估：經(jīng)家屬同意，我們?yōu)樗隽送萄试煊埃╒FSS），結(jié)果顯示：①口腔期：舌推進力弱，食團殘留于舌背；②咽期：會厭谷殘留（Ⅲ度），梨狀窩少量殘留（Ⅰ度），環(huán)咽肌開放不全（寬度約0.5cm，正常＞1cm）；③誤吸：稀液體（5ml）吞咽時可見少量進入聲門以下（Ⅰ度誤吸）。認知與心理狀態(tài)評估認知功能：蒙特利爾認知評估量表（MoCA）得分20分（正?！?6），主要缺陷在注意力（數(shù)字廣度順背5位，倒背3位）和執(zhí)行功能（連線測試B耗時90秒），但記憶力（即刻回憶3詞/5詞）相對保留。心理狀態(tài)：再次測評GAD-7得分為10分（仍為中度焦慮），抑郁自評量表（PHQ-9）得分8分（輕度抑郁），焦慮源集中在“怕吃飯嗆死”“怕拖累女兒”。環(huán)境與支持系統(tǒng)評估張阿姨家住在老小區(qū)，沒有電梯，目前由女兒抱她上下樓；廚房餐具均為瓷碗（較重），餐桌高度75cm（適合坐姿吞咽）；女兒雖用心但缺乏專業(yè)知識，曾試圖喂她吃湯圓（粘性食物）導致嗆咳。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下核心護理問題（按優(yōu)先級排序）：言語溝通障礙與腦卒中后Broca失語、中樞性構(gòu)音障礙相關(guān)（依據(jù)：CRRCAE自發(fā)語言亞項8分，復述困難，無法完成日常交流）；有窒息/誤吸的危險與吞咽啟動延遲、會厭谷殘留、環(huán)咽肌開放不全相關(guān)（依據(jù)：VFSS顯示Ⅰ度誤吸，洼田試驗3級）；焦慮與溝通困難、進食安全擔憂及疾病影響社會角色相關(guān)（依據(jù)：GAD-7得分10分，主訴“怕拖累家人”）；知識缺乏（家屬）缺乏言語-吞咽訓練及安全進食的家庭照護知識（依據(jù)：女兒曾喂食粘性食物，對吞咽代償策略不了解）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標是“3周內(nèi)降低誤吸風險至0級，6周內(nèi)實現(xiàn)簡單日常交流（如‘我要喝水’‘疼’），3個月內(nèi)恢復部分社會功能（如電話溝通）”。圍繞目標，我們制定了“治療師-護士-家屬”三方協(xié)作的干預方案。針對言語溝通障礙的干預短期目標（1-2周）：提高復述能力（從3字到5字詞組），建立非言語溝通代償策略（如手勢、圖片板）；長期目標（4-6周）：自發(fā)表達簡單句子（主謂結(jié)構(gòu)，如“我吃飯”），能完成“要藥”“上廁所”等日常需求表達。具體措施：失語癥刺激療法：每日2次，每次30分鐘。①聽覺刺激：用張阿姨熟悉的“買菜”場景，播放“阿姨，白菜多少錢一斤？”“兩塊五一斤”的對話，讓她模仿關(guān)鍵詞（“白菜”“兩塊五”）；②視覺刺激：配合實物（蘋果、杯子），提問“這是什么？”，鼓勵用單字回答（如“蘋”→“蘋果”）；③書寫輔助：當口頭表達困難時，引導她用食指在我手心寫關(guān)鍵字（如“水”）。針對言語溝通障礙的干預構(gòu)音訓練：①呼吸訓練：吹紙條（從持續(xù)3秒到10秒）、吹蠟燭（距離從10cm縮短到5cm）；②唇舌運動：用壓舌板抵抗訓練（閉唇抗阻5秒/次，10次/組）、舌尖舔上下唇畫圈（順時針+逆時針各5次）；③發(fā)音矯正：從“a、o、e”元音開始，逐步過渡到“ba、pa、ma”輔音，用鏡子讓她觀察自己的口型。代償策略建立：制作“需求圖片板”（含“喝水”“吃飯”“疼”“上廁所”等10張圖），教她用手指點圖；教女兒“溝通四步法”——等待（給30秒反應時間）、重復（用簡單句子復述）、猜測（結(jié)合表情手勢）、確認（“你是要喝水嗎？”）。針對吞咽障礙的干預短期目標（1周內(nèi)）：洼田試驗提升至2級（50ml水分2次咽下，無嗆咳）；長期目標（3周內(nèi)）：VFSS顯示會厭谷殘留≤Ⅱ度，誤吸0級，能安全進食軟食（如爛面條、蒸蛋）。具體措施：間接訓練（改善吞咽相關(guān)肌肉功能）：①冰刺激：用冰棉棒快速擦拭軟腭、咽后壁（每次10秒，3組/日），增強咽反射；②門德爾松手法：吞咽時指導她主動上提喉部（模仿“清嗓子”動作），維持5秒，促進環(huán)咽肌開放；③舌肌力量訓練：用紗布包住舌尖，向外輕拉（抵抗訓練），同時做左右擺動（10次/組，3組/日）。針對吞咽障礙的干預直接訓練（調(diào)整進食方式）：①食物質(zhì)地：從稀粥（稠度3級）過渡到濃粥（稠度4級），逐步添加軟面條（切斷成2cm段）；②進食姿勢：采用30半臥位（床頭搖高），頸部前屈（“下巴收”姿勢），減少會厭谷殘留；③喂食技巧：用小勺子（5ml容量），每次喂食量3-5ml，喂后用勺子輕壓舌面刺激吞咽；④進食環(huán)境：關(guān)閉電視，減少干擾，喂食時與她目光接觸，說“慢慢咽，我等你”。針對焦慮情緒的干預目標：2周內(nèi)GAD-7得分≤7分（輕度焦慮），4周內(nèi)恢復正性情緒（如主動微笑、參與訓練）。具體措施：認知行為干預：用“情緒日記”記錄她每天最焦慮的時刻（如“吃飯前”“女兒接電話時”），引導她說出真實想法（“怕女兒嫌我麻煩”），再用事實反駁（“小吳昨天說‘媽，我就想多陪你’”）；成功體驗強化：每次訓練后強調(diào)進步（“今天你復述‘蘋果’比上周清楚多了！”“剛才喝稀粥沒嗆咳，真棒！”），在治療室張貼“進步墻”，用星星貼紙記錄每一次成功；家庭支持介入：單獨與小吳溝通，教她“正向反饋法”（不說“別著急，慢慢說”，改說“剛才那句‘我要水’說得特別清楚！”），鼓勵她分享張阿姨過去當老師時“耐心教學生”的故事，強化她的“價值感”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理言語-吞咽障礙患者的康復過程中，并發(fā)癥可能隨時出現(xiàn)，需要我們“眼尖、手快、心細”。誤吸與肺部感染觀察要點：進食后是否咳嗽（尤其是無聲咳嗽）、呼吸頻率是否增快（＞24次/分）、體溫是否升高（＞37.5℃）、肺部聽診有無濕啰音。護理措施：①每次進食后拍背10分鐘（從下往上，空心掌）；②若發(fā)生嗆咳，立即取側(cè)臥位，用吸痰管清理口腔（負壓≤150mmHg）；③連續(xù)3天記錄“進食-反應表”（時間、食物、嗆咳次數(shù)），調(diào)整喂食方案；④每周復查胸片，監(jiān)測肺部情況。心理抵觸與訓練疲勞觀察要點：是否找借口拒絕訓練（“我累了”“不想練”）、訓練時注意力是否分散（眼神飄移、頻繁看表）、構(gòu)音清晰度是否突然下降（可能因肌肉疲勞）。護理措施：①將訓練拆分為“15分鐘訓練+5分鐘休息”，穿插她喜歡的老歌（《茉莉花》）；②準備小獎勵（一塊她愛吃的山楂片），完成目標后給予；③與她討論訓練內(nèi)容（“今天先練發(fā)音還是先認圖片？你選”），增加控制感。肌肉損傷與關(guān)節(jié)代償觀察要點：構(gòu)音訓練后是否出現(xiàn)下頜酸痛（過度用力）、吞咽訓練后頸部是否僵硬（用頸部肌肉代償吞咽）。護理措施：①訓練前做口周肌肉放松（用溫熱毛巾敷面2分鐘）；②吞咽訓練時用手輕觸她的喉部，提示“用喉嚨動，不是脖子”；③若出現(xiàn)疼痛，立即暫停訓練，改為被動按摩（指腹輕揉顳頜關(guān)節(jié)）。07健康教育健康教育康復的“最后一公里”在家庭。我們?yōu)閺埌⒁毯托侵贫恕熬蛹铱祻褪謨浴?，重點強調(diào)以下內(nèi)容：言語訓練的家庭延續(xù)每日任務：早晨用“圖片板”完成5個需求表達（如“我要刷牙”），下午用手機錄1段10秒語音（內(nèi)容由治療師提前定，如“小吳，吃飯”）；注意事項：訓練時關(guān)閉電視，保持環(huán)境安靜；女兒要“多聽少說”，給張阿姨足夠表達時間；若她急得想哭，先擁抱安撫，再說“我們明天再練”。吞咽安全的日常管理010203食物選擇：避免粘性食物（湯圓、年糕）、松散食物（餅干渣）、混合質(zhì)地食物（湯泡飯）；推薦軟食（蒸蛋、豆腐腦）、糊狀食物（南瓜泥）；進食環(huán)境：餐桌高度調(diào)整至與輪椅扶手同高（約70cm），椅子固定防滑動；進食時關(guān)閉門窗，避免冷風刺激引發(fā)咳嗽；緊急處理：若發(fā)生嗆咳，立即停止進食，身體前傾，用力咳嗽；若無法咳嗽（無聲誤吸），立即拍背（5次）+腹部沖擊（海姆立克法，針對意識清醒者），同時撥打120。心理支持的家庭技巧情緒觀察：注意張阿姨的“非言語信號”——搓手、皺眉可能是焦慮，沉默、拒食可能是抑郁；01社交重建：鼓勵她用微信發(fā)語音（哪怕只有1個字），聯(lián)系老朋友；每月安排1次“家庭茶話會”，讓她用圖片板“主持”（如“小吳，倒茶”“老李，吃水果”）；02照護者支持：小吳每周留2小時給自己（散步、看?。?，避免“過度犧牲”導致情緒耗竭；我們建立了“家屬互助群”，分享照護經(jīng)驗（如“用吸管喝稠粥防嗆咳”）。0308總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時，張阿姨拽了拽我的白大褂，指著治療室的鏡子說：“我…要…照…鏡…子。”這是她第一次用5個字完成主動表達，小吳在旁邊紅了眼眶。從“急得掉眼淚”到“能說5個字”，從“吃飯嗆咳”到“安全吃軟飯”，張阿姨的進步讓我們更