一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥洪水急救護(hù)理課件01前言前言站在急診科的走廊里，窗外的暴雨仍在噼里啪啦砸著玻璃。我盯著墻上的電子屏，上面滾動(dòng)著本市防汛指揮部的最新通報(bào)：“XX河水位超歷史極值，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)緊急轉(zhuǎn)移，已報(bào)告12例失聯(lián)，急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)需求激增……”這樣的場(chǎng)景，我在2021年河南特大暴雨、2023年華南洪災(zāi)中都見過——洪水從來不是“慢慢來”的災(zāi)害，它裹挾著泥沙、雜物、斷電斷網(wǎng)的混亂，在短時(shí)間內(nèi)將無數(shù)家庭卷入危機(jī)。作為從業(yè)15年的急診重癥護(hù)理組長，我深知：洪水相關(guān)的急危重癥，遠(yuǎn)不止“被水沖傷”這么簡單。低溫、溺水、擠壓傷、感染、心理創(chuàng)傷……這些風(fēng)險(xiǎn)像暗流一樣藏在渾濁的水面下。2025年的今天，隨著氣候異常加劇，洪水災(zāi)害呈現(xiàn)“高頻次、強(qiáng)突發(fā)、多繼發(fā)”的特點(diǎn)，我們的急救護(hù)理必須更系統(tǒng)、更精準(zhǔn)。前言接下來，我將結(jié)合去年參與的一次洪水救援案例，從臨床實(shí)際出發(fā)，和大家梳理洪水急危重癥的護(hù)理全流程。這些經(jīng)驗(yàn)，是我們?cè)诒┯曛信艹鰜淼模诒O(jiān)護(hù)儀前守出來的，更是和患者一起“闖”出來的。02病例介紹病例介紹2024年7月12日，暴雨第3天。接到120指令時(shí)，調(diào)度員的聲音帶著緊繃：“XX村有位58歲男性，被洪水圍困在二樓8小時(shí)，半小時(shí)前房屋部分坍塌，現(xiàn)已救出，意識(shí)模糊，全身濕冷，左小腿開放性傷口，需要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)！”01我們的急救車抵達(dá)時(shí)，水位剛退到腰部，但淤泥里還漂浮著家具、電線和碎玻璃。患者王師傅半躺在沖鋒舟里，身上裹著救援人員的雨衣，牙齒打顫的聲音隔著兩米都能聽見。他的老伴攥著他的手哭：“他本來有高血壓，這冷得……會(huì)不會(huì)撐不?。俊?2初步檢查：體溫32.1℃（低體溫中度），心率112次/分（細(xì)速），呼吸28次/分（淺促），血壓85/50mmHg（休克早期）；左小腿可見10cm×8cm的不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，滲血不多但有泥沙嵌頓；雙側(cè)肺底可聞及濕啰音，咳少量白色泡沫痰；意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，但能遵囑抬手。03病例介紹轉(zhuǎn)運(yùn)途中，我們給他蓋上了保溫毯，建立了兩條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注溫鹽水），持續(xù)低流量吸氧。但最讓我揪心的是他的下肢——傷口周圍已經(jīng)腫脹，皮膚發(fā)花，這可能是擠壓綜合征的前兆。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的洪水相關(guān)急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)，全面覆蓋”。我將其總結(jié)為“三維評(píng)估法”：環(huán)境-機(jī)體-心理，缺一不可。環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)回溯洪水急救的特殊性在于“致傷環(huán)境”會(huì)持續(xù)影響病情。王師傅被圍困8小時(shí)，所處環(huán)境是密閉二樓，無取暖設(shè)備，持續(xù)淋雨；房屋坍塌時(shí)可能被重物擠壓下肢；洪水水源為混合污水（含糞便、化學(xué)污染物、病原體），這些信息直接指向低體溫、擠壓傷、感染三大風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)體損傷評(píng)估核心體溫監(jiān)測(cè)：低體溫是洪水患者的“隱形殺手”。王師傅入院時(shí)肛溫31.8℃（更準(zhǔn)確），屬于中度低體溫（32-28℃），此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、凝血功能異常，若不及時(shí)復(fù)溫，可能進(jìn)展為室顫甚至心臟驟停。呼吸功能評(píng)估：他的呼吸頻率28次/分，氧飽和度92%（吸空氣），聽診雙肺底濕啰音，結(jié)合溺水史（圍困時(shí)可能誤吸），需警惕吸入性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急查血?dú)猓簆H7.32（代償性酸中毒），PaO?68mmHg（Ⅰ型呼衰），乳酸4.2mmol/L（組織缺氧）。循環(huán)功能評(píng)估：血壓85/50mmHg，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（偏低），提示有效循環(huán)血量不足；但下肢腫脹、皮膚花斑，又提示可能存在“再灌注損傷”——洪水圍困時(shí)下肢受壓，血流阻斷，脫困后血流恢復(fù)反而加重組織損傷，釋放肌紅蛋白、鉀離子等毒性物質(zhì)。010302機(jī)體損傷評(píng)估創(chuàng)傷評(píng)估：左小腿傷口深度達(dá)肌層，邊緣不整齊，可見泥沙及碎木屑；觸診小腿張力增高（正常＜30mmHg，他的測(cè)值38mmHg），符合骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)；查肌酸激酶（CK）1200U/L（正常＜190），肌紅蛋白（Myo）580ng/ml（正常＜107），提示橫紋肌溶解。心理狀態(tài)評(píng)估王師傅老伴全程緊抓他的手腕，反復(fù)說“咱們回家就好了”，而王師傅雖然意識(shí)模糊，卻在聽到“水又漲了”時(shí)突然驚顫。洪水帶來的不僅是身體創(chuàng)傷，還有“被淹沒”的恐懼記憶——這種心理應(yīng)激可能加重應(yīng)激性潰瘍、心律失常等并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮/恐懼（與突發(fā)災(zāi)害、軀體痛苦、環(huán)境陌生有關(guān)）：患者及家屬情緒緊張，應(yīng)激反應(yīng)明顯。有急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)（與橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿有關(guān)）：CK、Myo顯著升高，尿量需密切監(jiān)測(cè)。體液不足（與創(chuàng)傷失血、低體溫導(dǎo)致血管收縮、再灌注損傷有關(guān)）：CVP低、血壓偏低。氣體交換受損（與誤吸、肺間質(zhì)水腫有關(guān)）：表現(xiàn)為氧飽和度下降、血?dú)猱惓?。低體溫（與長時(shí)間暴露于冷環(huán)境、體熱散失過多有關(guān)）：目標(biāo)體溫＜35℃，伴隨寒戰(zhàn)、意識(shí)障礙?；谠u(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷，按緊急程度排序：05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)核心體溫升至35℃以上措施：被動(dòng)復(fù)溫：移除濕衣物，使用保溫毯包裹（避免直接接觸冰塊或暖水袋，防止外周血管突然擴(kuò)張導(dǎo)致“復(fù)溫休克”）。主動(dòng)復(fù)溫：輸入37-39℃的生理鹽水（前2小時(shí)輸注1000ml），使用經(jīng)鼻高流量溫濕氧療（溫度37℃，流量50L/min），既改善氧合又輔助復(fù)溫。監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)肛溫1次，觀察寒戰(zhàn)是否緩解（寒戰(zhàn)停止是復(fù)溫有效的標(biāo)志之一）。（二）目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)氧飽和度維持在95%以上，48小時(shí)內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)正常措施：氧療升級(jí)：入院時(shí)低流量吸氧效果差，改為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），參數(shù)設(shè)置FiO?60%，流量50L/min，觀察30分鐘后氧飽和度升至96%。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)核心體溫升至35℃以上體位管理：取半臥位（床頭抬高30），定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次），促進(jìn)痰液排出（王師傅咳白色黏痰，予氨溴索15mg霧化吸入）。警惕ARDS：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），入院時(shí)為68/0.6=113（符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，需警惕進(jìn)展為重度），若持續(xù)下降至＜100，需準(zhǔn)備氣管插管機(jī)械通氣。（三）目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)CVP維持在8-12cmH?O，血壓≥90/60mmHg措施：補(bǔ)液原則：先晶后膠，前2小時(shí)快速輸注乳酸林格液1500ml（補(bǔ)充電解質(zhì)），后予羥乙基淀粉500ml（維持膠體滲透壓）。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)核心體溫升至35℃以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），王師傅體重70kg，尿量需＞35ml/h；同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（每30分鐘1次），避免補(bǔ)液過量導(dǎo)致肺水腫。血管活性藥物：若補(bǔ)液后血壓仍低，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min微泵維持，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。（四）目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)CK、Myo下降50%，尿量正常，無少尿/無尿措施：堿化尿液：遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉125ml靜滴（q12h），維持尿pH＞6.5，防止肌紅蛋白在腎小管沉積。水化治療：在CVP允許范圍內(nèi)（＜12cmH?O），每日補(bǔ)液量維持在3000-3500ml（約40-50ml/kg），促進(jìn)肌紅蛋白排出。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)核心體溫升至35℃以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)查尿常規(guī)（觀察尿色、尿比重），每12小時(shí)復(fù)查CK、Myo及腎功能（血肌酐、尿素氮）。王師傅入院24小時(shí)后尿量40ml/h，CK降至800U/L，提示措施有效。（五）目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）措施：信息透明：用簡單語言告知病情（“王師傅現(xiàn)在體溫在回升，血壓也穩(wěn)定了”），避免使用“可能”“危險(xiǎn)”等模糊詞匯。情感支持：握住王師傅的手說：“水已經(jīng)退了，我們守著您呢”；對(duì)家屬說：“您幫他擦把臉，和他說說話，他能聽見”——研究顯示，熟悉的聲音能降低患者應(yīng)激激素水平。環(huán)境控制：減少監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲（調(diào)至“靜音-振動(dòng)”模式），拉上床簾保護(hù)隱私，讓家屬在床旁陪伴（符合醫(yī)院疫情后探視政策）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理洪水急危重癥的并發(fā)癥像“連環(huán)扣”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：ARDS觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，氧飽和度＜92%（高流量氧療下），胸片顯示雙肺斑片狀陰影。護(hù)理：若出現(xiàn)上述情況，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管；機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6ml/kg）、PEEP（5-15cmH?O）策略，監(jiān)測(cè)氣道壓力（平臺(tái)壓＜30cmH?O）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐較基線升高≥50%，尿色呈“茶色”（肌紅蛋白尿）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，限制鉀攝入（避免香蕉、橘子），若血肌酐＞400μmol/L或血鉀＞6.5mmol/L，準(zhǔn)備血液凈化（CRRT）。王師傅入院48小時(shí)后尿量穩(wěn)定在50ml/h，血肌酐120μmol/L（基線105μmol/L），未進(jìn)展為AKI。傷口感染觀察要點(diǎn)：傷口紅腫熱痛加重，滲液增多（膿性），體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：入院時(shí)即予傷口清創(chuàng)（生理鹽水+雙氧水沖洗，清除泥沙），碘伏消毒后覆蓋銀離子敷料（抗菌）；遵醫(yī)囑予頭孢曲松2g靜滴（q12h），覆蓋革蘭陰性菌（洪水常見病原體）。王師傅傷口3天后無滲液，5天拆線，未發(fā)生感染。下肢骨筋膜室綜合征觀察要點(diǎn)：小腿進(jìn)行性腫脹、疼痛（被動(dòng)牽拉足趾時(shí)加重），皮膚感覺減退，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。護(hù)理：抬高下肢（高于心臟20cm），避免過緊包扎；若筋膜室壓力＞30mmHg或出現(xiàn)神經(jīng)缺血表現(xiàn)（如足背麻木），立即聯(lián)系骨科行切開減壓術(shù)。王師傅經(jīng)脫水（20%甘露醇125ml靜滴q8h）、限制補(bǔ)液后，小腿張力48小時(shí)內(nèi)降至25mmHg，未手術(shù)。07健康教育健康教育洪水急救的“戰(zhàn)場(chǎng)”不僅在醫(yī)院，更在災(zāi)害發(fā)生前、轉(zhuǎn)運(yùn)中和出院后。我們針對(duì)王師傅一家做了分階段教育：院前（災(zāi)害預(yù)警期）備物指導(dǎo)：提前準(zhǔn)備“急救包”（保溫毯、高熱量食物、飲用水、手電筒、常用藥），避免存放于低處。避險(xiǎn)原則：“往高處走，遠(yuǎn)離電線下”——洪水上漲時(shí)優(yōu)先選擇混凝土結(jié)構(gòu)的高層，避免攀爬樹木（易倒）或圍墻（易塌）。院內(nèi)（治療期）復(fù)溫配合：告知家屬“不要用熱水泡手泡腳”（會(huì)加重外周血管擴(kuò)張），可用溫?zé)崦聿潦密|干。飲食指導(dǎo)：低體溫期予溫糖水（50℃左右），復(fù)溫后逐步過渡到高蛋白（魚肉、雞蛋）、高維生素（蔬菜泥）飲食，促進(jìn)傷口愈合。功能鍛煉：下肢未固定時(shí)，指導(dǎo)主動(dòng)活動(dòng)腳趾（每小時(shí)5分鐘），預(yù)防深靜脈血栓。010302出院后（康復(fù)期）心理調(diào)適：洪水后3個(gè)月內(nèi)容易出現(xiàn)“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）”，若出現(xiàn)噩夢(mèng)、回避談?wù)摵樗?、持續(xù)焦慮，需聯(lián)系心理科（我們提供了本地心理援助熱線）。環(huán)境評(píng)估：回家后檢查房屋結(jié)構(gòu)（尤其是墻體裂縫、電線老化），洪水浸泡過的食物、飲用水需丟棄，家具用含氯消毒液（1:100）擦拭。隨訪計(jì)劃：出院后1周復(fù)查腎功能（CK、肌紅蛋白），2周復(fù)查下肢血管超聲（排除血栓），1月后門診評(píng)估心肺功能。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在一看見