2025醫(yī)學急危重癥急腹癥護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在急診室的監(jiān)護儀前，聽著“滴滴”的心率警報聲，我總會想起帶教老師說過的那句話：“急腹癥是外科的‘閃電戰(zhàn)’，護理則是這場戰(zhàn)役中最前沿的‘偵察兵’與‘后勤官’?！弊鳛榕R床工作12年的急診護理組長，我太清楚急腹癥的特殊性——它起病急如驟雨，可能是一個深夜的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，也可能是飽餐后突發(fā)的刀割樣上腹劇痛；它變化快似翻書，上午還只是輕度壓痛的患者，下午可能就因腸壞死出現(xiàn)全腹板狀強直；它涉及系統(tǒng)廣如蛛網(wǎng)，消化、泌尿、婦科甚至心血管問題都可能以“腹痛”為首發(fā)癥狀。在急危重癥領域，急腹癥的死亡率曾長期位居前列，而近年來隨著早期識別、快速干預和精準護理的推進，這個數(shù)字在我們科室已從8%降至2.3%。這背后，是護理團隊對“時間就是生命”的深刻踐行：從患者跨進急診大門的第一秒，我們就要完成“疼痛評估-容量判斷-風險分層-緊急干預”的閉環(huán)；是對“細節(jié)決定成敗”的極致追求：一次觸診的力度、一次尿量的記錄、一次家屬情緒的安撫，都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關鍵。前言今天，我想以去年冬天接診的一位絞窄性腸梗阻患者為例，和大家分享急腹癥護理的全流程——不是教科書上的刻板條目，而是臨床一線真實的“作戰(zhàn)地圖”。02病例介紹病例介紹記得那是12月的一個寒夜，11點47分，救護車鳴笛駛?cè)爰痹\。推床的是一位58歲男性，蜷縮著身體，雙手緊按腹部，額角滲著冷汗。家屬邊跑邊喊：“大夫，他肚子疼得打滾，吐了三次，兩天沒排氣了！”患者主訴：“臍周疼了3天，昨天下午開始轉(zhuǎn)到左下腹，像被繩子勒著一樣，吃了顛茄片不管用，今晚疼得直不起腰，還吐了兩次綠水。”快速采集病史：既往有腹部手術史（10年前闌尾切除術），無高血壓、糖尿病，否認外傷。近3天未排便，無發(fā)熱，無血尿。查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg（未用升壓藥）；神志清楚，痛苦面容，皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷；腹部膨隆，左側(cè)腹可見腸型，腹肌稍緊張，左下腹壓痛（++）、反跳痛（+），未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音亢進（7-8次/分），可聞及氣過水聲。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L，中性粒細胞89%；血氣分析BE-3.2mmol/L，乳酸2.1mmol/L；腹部立位平片見多個階梯狀液氣平，左下腹腸管擴張（直徑約5cm）；急診腹部CT提示“粘連性腸梗阻，局部腸壁增厚、強化減弱，考慮絞窄可能”。值班醫(yī)生當機立斷：“準備急診手術！”而我們護理團隊的戰(zhàn)斗，才剛剛打響。03護理評估護理評估面對急腹癥患者，護理評估必須“快而不漏，細而不繁”。就像剝洋蔥，要逐層揭示病情的核心。病史與誘因評估首先追問“腹痛五要素”：部位（初始位置、轉(zhuǎn)移或放射）、性質(zhì)（絞痛/鈍痛/刀割樣）、程度（能否耐受）、持續(xù)時間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、加重緩解因素（體位改變/進食/用藥）。本例患者從臍周轉(zhuǎn)移至左下腹，絞痛進行性加重，解痙藥無效，符合機械性腸梗阻向絞窄進展的特點。其次關注伴隨癥狀：嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容物）、排便（最后一次排便/排氣時間）、發(fā)熱（提示感染）、血尿（泌尿系問題）、月經(jīng)史（育齡女性必問）。本例患者嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁，停止排氣排便2天，無血尿，排除婦科及泌尿系急癥。身體評估生命體征：心率增快（112次/分）、血壓偏低（98/62mmHg）提示早期休克；體溫37.8℃（低熱）可能因腸缺血壞死或感染。腹部體征：腸型、腸鳴音亢進是機械性腸梗阻的典型表現(xiàn)；腹肌緊張、反跳痛（+）則提示腹膜刺激征，警惕腸壁缺血壞死。全身狀態(tài)：皮膚彈性差、眼窩凹陷提示中度脫水；乳酸2.1mmol/L（正常＜2mmol/L）、BE負值（-3.2mmol/L）提示輕度代謝性酸中毒，與禁食、嘔吐導致的容量不足及腸缺血缺氧有關。輔助檢查解讀血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高，提示感染或應激；腹平片“階梯狀液氣平”是腸梗阻的金標準；CT顯示腸壁增厚、強化減弱（血供減少），直接指向絞窄可能——這是決定是否手術的關鍵。心理社會評估患者蜷縮著反復說“會不會要切腸子？”，家屬攥著住院單的手在發(fā)抖，追問“手術風險大嗎？”。恐懼源于未知，我們需要在緊急處置中同步完成心理評估：患者文化程度初中，從事體力勞動，經(jīng)濟壓力一般，最擔心“治不好、花錢多”；家屬是妻子，情緒焦慮但配合度高。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了優(yōu)先級明確的護理診斷：急性疼痛與腸管缺血、擴張及腹膜刺激有關（依據(jù)：患者主訴絞痛，NRS疼痛評分7分，痛苦面容，蜷曲體位）。體液不足與嘔吐、禁食、腸腔內(nèi)積液及毛細血管滲漏有關（依據(jù)：皮膚彈性差，尿量30ml/h（入量后），血壓偏低，乳酸升高）。潛在并發(fā)癥：感染性休克、腸壞死穿孔與腸壁缺血、細菌移位有關（依據(jù)：腸壁強化減弱，白細胞升高，體溫波動）。焦慮與病情危重、擔心預后有關（依據(jù)：患者反復詢問手術風險，家屬頻繁核對知情同意書）。05護理目標與措施護理目標與措施急腹癥護理的核心是“穩(wěn)定生命體征、控制病情進展、為手術創(chuàng)造條件”。我們按優(yōu)先級制定了目標與措施：目標1：2小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，患者主訴疼痛緩解措施：非藥物干預：協(xié)助取半臥位（減少腹壁張力），用軟枕墊于膝下；播放輕音樂（患者平時愛聽民歌，我們調(diào)了《茉莉花》），指導緩慢深呼吸（“吸氣數(shù)到4，呼氣數(shù)到6，跟著我做”）；分散注意力（“您女兒昨天還發(fā)微信問您身體呢，等好了咱們視頻報平安”）。藥物干預：遵醫(yī)囑靜脈滴注間苯三酚80mg（解痙），哌替啶50mg（鎮(zhèn)痛）。用藥后15分鐘評估：疼痛評分降至5分，30分鐘后4分，患者能平躺。護理目標與措施目標2：4小時內(nèi)糾正脫水，尿量≥0.5ml/kg/h（患者65kg，即≥32.5ml/h），血壓回升至110/70mmHg左右措施：快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+手背靜脈），先輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)快速滴入），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（本例CVP5cmH?O，提示容量不足，繼續(xù)補充）。監(jiān)測指標：每30分鐘記錄尿量（導尿后首次尿量20ml，補液后30分鐘45ml，1小時后60ml）；每15分鐘測血壓（10分鐘后102/65mmHg，30分鐘后108/70mmHg）；復查血氣（2小時后BE-1.8mmol/L，乳酸1.6mmol/L）。護理目標與措施糾正電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（偏低），遵醫(yī)囑補鉀（見尿補鉀，濃度≤0.3%，速度≤1g/h）。目標3：6小時內(nèi)識別并發(fā)癥早期跡象，降低腸壞死風險措施：動態(tài)觀察腹部體征：每1小時觸診腹部（注意壓痛范圍是否擴大、腹肌緊張是否加重），本例2小時后左下腹壓痛范圍擴展至臍周，腸鳴音減弱（4次/分），提示腸缺血加重。監(jiān)測炎癥指標：復查血常規(guī)（WBC16.8×10?/L，中性粒細胞92%），C反應蛋白（CRP）45mg/L（升高），提示感染進展。術前準備：備皮、交叉配血（AB型，備紅細胞2U）、置胃管（抽出黃綠色液體約300ml，減輕腸腔壓力）、抗生素皮試（頭孢哌酮舒巴坦）。護理目標與措施目標4：30分鐘內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，配合治療措施：有效溝通：握著患者的手說：“王師傅，您的情況我們已經(jīng)和外科張主任討論過，現(xiàn)在需要急診手術，但您放心，我們會全程陪著您進手術室?！睂覍伲骸鞍⒁蹋中g主要是解除梗阻，張主任做這類手術有100多例經(jīng)驗，我們先簽手術同意書，有任何問題我們隨時溝通?！毙畔⑼该鳎涸谔幹檬议T口設置“病情溝通板”，每30分鐘更新患者狀態(tài)（“已補液1500ml，疼痛緩解，準備送手術室”），家屬能直觀看到進展。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急腹癥的并發(fā)癥像隱藏的“地雷”，護理的關鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。結(jié)合本例，我們重點關注以下并發(fā)癥：感染性休克觀察要點：體溫＞38.5℃或＜36℃（本例術后第1天T39.2℃），心率＞120次/分（術后6小時P128次/分），血壓＜90/60mmHg（術后8小時BP88/55mmHg），尿量＜0.5ml/kg/h（術后4小時尿量25ml/h），乳酸＞2mmol/L（術后血氣乳酸2.8mmol/L）。護理措施：立即通知醫(yī)生，加快補液（晶膠比例2:1），遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min起始），動態(tài)監(jiān)測CVP（維持8-12cmH?O），物理降溫（冰袋置于大血管處，避免凍傷），嚴格無菌操作（每4小時更換輸液接頭）。腹腔膿腫觀察要點：術后5-7天持續(xù)發(fā)熱（本例術后第5天T38.6℃），腹脹、里急后重（直腸刺激征），超聲或CT見腹腔液性暗區(qū)。護理措施：協(xié)助超聲引導下穿刺引流（引出黃色膿性液體約50ml），保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄引流液量、色、質(zhì)（每日約30ml，逐漸減少），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）。腸瘺觀察要點：術后切口滲出增多（本例術后第3天敷料見糞臭味液體），引流液突然增多（從50ml增至200ml），腹腔引流液淀粉酶升高（＞1000U/L）。護理措施：立即報告醫(yī)生，保持瘺口周圍皮膚清潔（生理鹽水沖洗后涂氧化鋅軟膏防腐蝕），使用造口袋收集漏出液（減少換藥次數(shù)，降低感染風險），營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)泵入短肽型制劑）。07健康教育健康教育急腹癥的康復是“治療-護理-患者”三方的接力賽，健康教育能讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。結(jié)合本例，我們分階段進行：術前教育（10分鐘內(nèi)完成，重點明確）飲食：“現(xiàn)在必須禁食禁水，否則手術中可能嘔吐導致窒息?！?1體位：“盡量半臥位，這樣能減輕腹脹，也方便醫(yī)生檢查腹部。”02配合事項：“胃管可能有點難受，但能幫您排出胃里的氣體和液體，減輕肚子脹，忍一忍啊?！?3術后24小時內(nèi)（清醒后）活動：“術后6小時可以床上翻身，明天我們扶您坐起來，盡早活動能預防腸粘連。”01疼痛：“如果傷口疼，可以按鎮(zhèn)痛泵的按鈕（示范），但不要太頻繁，每15分鐘最多按一次?！?2飲食：“肛門排氣后可以喝溫水，慢慢來，先米湯，再粥，避免牛奶、豆?jié){這些產(chǎn)氣的?！?3出院前（重點預防復發(fā)）03復診指征：“如果出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣排便，哪怕不嚴重，也要立刻來醫(yī)院——腸梗阻容易反復，早處理就能避免手術。”02活動指導：“3個月內(nèi)避免重體力勞動（比如挑水、搬重物），可以散步、打太極拳，促進腸道蠕動?！?1飲食指導：“少吃生冷、辛辣、黏膩的食物（比如年糕、粽子），吃飯要細嚼慢咽，避免暴飲暴食?！?4心理支持：“王師傅，您恢復得很好，以后注意這些，和以前一樣干活沒問題。有什么擔心的，隨時打我們科室電話（遞上聯(lián)系卡）?！?8總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院時，特意帶了一兜自家種的橘子，塞到我們手里說：“多虧你們護士，從急診到病房，每一步都盯著，我這命是撿回來的。”這讓我更深刻理解：急腹癥護理不是機械的操作，而是“以時間為刻度，以細節(jié)為經(jīng)緯”的生命守護。從患者跨進急診門的第一句主訴，到術后康復的最后一次隨訪，護理貫穿全程。我們既要像“雷達”——快速識別病