一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥交接班護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的電子鐘前，指針剛劃過7:50，我盯著屏幕上跳動(dòng)的生命體征數(shù)據(jù)，手里攥著交接班報(bào)告本，筆桿被手心的汗浸得發(fā)滑。這是我從業(yè)第8年的某個(gè)清晨——這樣的場景，每個(gè)夜班護(hù)士都再熟悉不過：前一班的同事要把24小時(shí)的觀察、治療、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)濃縮成15分鐘的交接，后一班的護(hù)士要在最短時(shí)間內(nèi)“接住”一個(gè)或多個(gè)危重患者的全部信息。急危重癥患者的交接班，從來不是簡單的“口頭匯報(bào)”。記得三年前，我曾因接班時(shí)漏聽了一句“患者昨夜2點(diǎn)主訴胸悶，含服硝酸甘油后緩解”，導(dǎo)致晨間查房時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化，險(xiǎn)些延誤搶救。從那以后，我便刻骨銘心地明白：交接班是患者安全的“生命線”，是護(hù)理質(zhì)量的“接力賽”，更是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)信任的“試金石”。前言2025年的今天，隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，患者病情的復(fù)雜性、治療手段的多樣性、多學(xué)科協(xié)作的緊密性都對交接班提出了更高要求。這份課件，我想以一個(gè)一線護(hù)士的視角，用真實(shí)的病例、具體的場景、可操作的方法，和大家聊聊“如何讓交接班從‘信息傳遞’升級為‘安全護(hù)航’”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與交接的典型病例。2024年11月15日，凌晨2:15，急診科通過綠色通道轉(zhuǎn)入一位58歲男性患者，主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨痛4小時(shí)”?；颊咄鮔X，既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分（律不齊），呼吸24次/分（淺促），血壓88/50mmHg（右上肢）；面色蒼白，大汗淋漓，強(qiáng)迫坐位；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左擴(kuò)大，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。急診心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），NT-proBNP5200pg/mL（正常＜300pg/mL）。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死（ST段抬高型）、心功能IV級（Killip分級）。病例介紹入院后立即給予：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素0.4mL皮下注射；硝酸甘油5μg/min靜脈泵入；呋塞米20mg靜脈注射；面罩吸氧（6L/min）；緊急聯(lián)系導(dǎo)管室行PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）。凌晨3:30，患者在局麻下行左前降支（LAD）支架植入術(shù)，術(shù)中見LAD近段100%閉塞，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)室）。此刻，我作為白班責(zé)任護(hù)士，需要從夜班同事手中接過這位患者的全程管理。交接時(shí)，夜班護(hù)士重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了：“術(shù)后3小時(shí)，患者仍有間斷胸悶（每次持續(xù)2-3分鐘），未再訴胸痛；血壓波動(dòng)在90-105/55-65mmHg，心率95-110次/分（房顫律）；尿量自術(shù)后累計(jì)450mL（呋塞米后）；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱，穿刺點(diǎn)無滲血；已靜脈泵入替羅非班（抗血小板）、左西孟旦（正性肌力）；家屬情緒焦慮，反復(fù)詢問‘會(huì)不會(huì)再?！！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位術(shù)后仍存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，我需要在接班后的30分鐘內(nèi)完成系統(tǒng)評估——這不是機(jī)械地核對數(shù)據(jù)，而是像“拼拼圖”一樣，把患者的生理狀態(tài)、治療反應(yīng)、潛在風(fēng)險(xiǎn)、心理需求串聯(lián)成完整的“護(hù)理畫像”。生理評估生命體征動(dòng)態(tài)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示，患者心率98次/分（房顫），律不齊；呼吸22次/分（較前稍平穩(wěn)）；血壓102/60mmHg（多巴胺5μg/kg/min維持中）；血氧飽和度96%（面罩吸氧6L/min）。對比術(shù)后1小時(shí)記錄：心率110次/分，血壓92/58mmHg，血氧94%，提示循環(huán)狀態(tài)略有改善，但仍需警惕低灌注。器官功能監(jiān)測：心臟：聽診心音低鈍，未聞及新出現(xiàn)的雜音；觸診心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1cm（提示心臟擴(kuò)大）；查看術(shù)后6小時(shí)心肌酶譜：CK-MB120U/L（較前下降），cTnI10.5ng/mL（仍在上升期，符合心肌梗死演變規(guī)律）。肺臟：雙肺底濕啰音范圍較前縮?。◤谋巢康?肋降至第10肋），但仍存在，結(jié)合NT-proBNP5200pg/mL，提示心力衰竭未完全糾正。生理評估腎臟：術(shù)后尿量450mL（6小時(shí)），尿比重1.025（正常1.015-1.025），血肌酐115μmol/L（術(shù)前98μmol/L），需警惕腎前性腎功能損傷。外周循環(huán)：穿刺點(diǎn)敷料干燥，左下肢皮溫34.5℃（右下肢35.2℃），足背動(dòng)脈搏動(dòng)2+（右側(cè)3+），提示穿刺側(cè)下肢血運(yùn)稍差，但無明顯缺血。心理與社會(huì)評估患者半臥位，雙手緊扣床欄，眼神緊盯監(jiān)護(hù)儀，看到我走近立刻問：“護(hù)士，我剛才又覺得胸口發(fā)緊，是不是支架又堵了？”說話時(shí)語速快，聲音發(fā)顫。家屬站在床尾，手里攥著皺巴巴的檢查單，反復(fù)確認(rèn)：“我們家就他一個(gè)頂梁柱，要是有個(gè)三長兩短……”通過簡短溝通，我發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的“疾病不確定感”——他既害怕再次心梗，又擔(dān)心長期服藥的副作用；家屬則因缺乏冠心病術(shù)后護(hù)理知識，處于“應(yīng)激性焦慮”狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷氣體交換受損：與心肌梗死導(dǎo)致左心衰竭、肺淤血有關(guān)（依據(jù)：呼吸淺促、雙肺濕啰音、血氧需面罩吸氧維持）。疼痛（胸痛）：與心肌缺血再灌注損傷、支架植入后血管反應(yīng)性痙攣有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后間斷胸悶主訴）?；谠u估結(jié)果，我按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：心輸出量減少：與心肌收縮力下降、房顫導(dǎo)致心室充盈不足有關(guān)（依據(jù)：血壓偏低、心率快、尿量偏少）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情、家屬情緒緊張）。潛在并發(fā)癥：心律失常（室速/室顫）、急性左心衰、穿刺部位出血/血腫、對比劑腎病。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)對應(yīng)診斷、體現(xiàn)循證依據(jù)”。針對王患者，我制定了以下目標(biāo)與措施：短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）患者呼吸頻率≤20次/分，血氧飽和度≥98%（鼻導(dǎo)管吸氧4L/min維持）；血壓維持在110-130/60-80mmHg，心率控制在70-90次/分（房顫時(shí)R-R間期相對規(guī)整）；胸悶發(fā)作頻率≤2次/日，持續(xù)時(shí)間＜1分鐘；患者及家屬焦慮評分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至12分（輕度焦慮）。具體措施改善氣體交換：調(diào)整體位：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，降低肺淤血；氧療管理：監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），若SpO2＜95%，立即復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（目標(biāo)PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“縮唇呼吸”（吸氣4秒，呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘，增強(qiáng)呼吸肌耐力。增加心輸出量：容量管理：記錄每小時(shí)尿量，維持尿量≥0.5mL/kg/h（患者體重70kg，目標(biāo)≥35mL/h）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在6-12cmH?O（患者CVP8cmH?O，提示容量適中）；具體措施藥物護(hù)理：左西孟旦泵速0.1μg/kg/min（根據(jù)血壓、心率調(diào)整），觀察是否出現(xiàn)頭痛、心悸等副作用；多巴胺泵速從5μg/kg/min逐步下調(diào)（每2小時(shí)減1μg/kg/min），避免長期使用導(dǎo)致外周血管收縮；心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測ST段變化（重點(diǎn)觀察V1-V4導(dǎo)聯(lián)），每2小時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，警惕再梗死。緩解胸痛：疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每小時(shí)評估1次（患者目前NRS2分）；若NRS≥4分，立即報(bào)告醫(yī)生，排除支架內(nèi)血栓；環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音≤40分貝），減少探視（每日≤2人），避免情緒激動(dòng)誘發(fā)胸痛；具體措施藥物干預(yù)：備好硝酸甘油舌下片（患者床頭抽屜固定位置），指導(dǎo)其“一旦胸悶發(fā)作，立即含服1片，5分鐘不緩解可再含1片，最多3片”。減輕焦慮：信息透明：用“通俗語言”向患者解釋“術(shù)后胸悶可能是血管痙攣，并非支架堵塞”，展示術(shù)后冠脈造影圖像（簡化版），說明“支架位置良好，血流TIMI3級（正常）”；家屬教育：單獨(dú)與家屬溝通10分鐘，發(fā)放《冠心病術(shù)后注意事項(xiàng)》手冊，重點(diǎn)講解“哪些癥狀需要立即呼叫護(hù)士”（如持續(xù)胸痛＞5分鐘、呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰）；情感支持：交班時(shí)主動(dòng)向患者介紹：“我是白班護(hù)士小李，今天8點(diǎn)到16點(diǎn)由我負(fù)責(zé)您，有任何不舒服隨時(shí)按床頭鈴?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的交接班，關(guān)鍵是“預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)、提前設(shè)防”。結(jié)合王患者的病情，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：惡性心律失常觀察要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)儀突然出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、短陣室速、R-on-T現(xiàn)象；患者主訴“心慌、頭暈、黑矇”；血壓驟降（＜90/60mmHg）。護(hù)理措施：接班時(shí)檢查除顫儀是否處于“開機(jī)備用”狀態(tài)（電極片在位、能量選擇“同步”）；每小時(shí)聽診心率、心律（房顫患者需同時(shí)測心率和脈率，記錄“脈搏短絀”差值）；若發(fā)現(xiàn)室速，立即觸發(fā)“危急值報(bào)告”流程（3分鐘內(nèi)通知醫(yī)生，5分鐘內(nèi)完成除顫準(zhǔn)備）。急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，血氧飽和度＜90%（面罩吸氧6L/min下）；咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；雙肺濕啰音范圍擴(kuò)大至肺門水平；煩躁不安、大汗。護(hù)理措施：提前備好呋塞米（20mg/支）、毛花苷丙（0.4mg/支）、嗎啡（5mg/支）；若發(fā)生急性心衰，立即協(xié)助患者取端坐位（雙腿下垂），高流量吸氧（10-20L/min，加20%-30%乙醇濕化）；30分鐘內(nèi)完成靜脈通路建立（必要時(shí)開放第二條通路），遵醫(yī)囑快速推注呋塞米40mg。穿刺部位出血/血腫觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)敷料滲血（＞5cm×5cm）；左下肢腫脹（周徑較右側(cè)增加＞2cm）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；患者主訴“穿刺點(diǎn)疼痛加劇”。護(hù)理措施：接班時(shí)測量雙下肢大腿中下1/3處周徑（左側(cè)48cm，右側(cè)47cm），標(biāo)記并交班；指導(dǎo)患者左下肢制動(dòng)（平伸，避免彎曲），咳嗽時(shí)用手按壓穿刺點(diǎn)；若發(fā)現(xiàn)滲血，立即用無菌紗布加壓包扎（壓力以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），必要時(shí)請血管外科會(huì)診。07健康教育健康教育急危重癥的健康教育不能“一刀切”，要分階段、分對象、分重點(diǎn)。針對王患者，我在交接班后2小時(shí)內(nèi)完成了首輪教育，并計(jì)劃在術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化。入院2小時(shí)（術(shù)后返回CCU時(shí)）對象：患者+配偶（主要照顧者）重點(diǎn)：“保命知識”：強(qiáng)調(diào)“絕對臥床（術(shù)后24小時(shí)）”的重要性（減少心肌耗氧）；“報(bào)警信號”：教會(huì)患者識別“危險(xiǎn)癥狀”（如胸痛＞5分鐘、呼吸困難不能平臥、尿量突然減少）；“基礎(chǔ)操作”：示范“如何正確使用呼叫鈴”“如何配合翻身（保持左下肢伸直）”。術(shù)后24小時(shí)（轉(zhuǎn)出CCU前）對象：患者+子女（次要照顧者）重點(diǎn)：“用藥指導(dǎo)”：發(fā)放“藥物卡片”（標(biāo)注藥名、劑量、時(shí)間、常見副作用），特別強(qiáng)調(diào)“替格瑞洛需每日2次，漏服需及時(shí)補(bǔ)服”；“飲食管理”：制定“低鹽低脂糖尿病餐”模板（每日鹽＜5g，油脂＜25g，碳水化合物占50%-60%）；“活動(dòng)計(jì)劃”：告知“術(shù)后3天可床邊坐起，1周可室內(nèi)慢走，避免用力排便”。出院前1天對象：患者+全體家屬重點(diǎn)：“復(fù)診計(jì)劃”：明確“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須復(fù)查”（項(xiàng)目包括心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、凝血功能）；“急救準(zhǔn)備”：指導(dǎo)家屬“家中必備血壓計(jì)、血糖儀，學(xué)會(huì)測量方法；床頭備好硝酸甘油，有效期每3個(gè)月檢查1次”；“心理支持”：推薦加入“冠心病患者互助小組”（線上社群），鼓勵(lì)患者“保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲”。08總結(jié)總結(jié)從凌晨的緊張交接，到白天的細(xì)致護(hù)理，再到出院前的健康指導(dǎo)，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急危重癥的交接班，交的是數(shù)據(jù)，接的是生命；傳的是經(jīng)驗(yàn)，