一、前言演講人2025醫(yī)學(xué)急危重癥高滲昏迷護(hù)理課件01前言前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的護(hù)士，我常說(shuō)：“急危重癥的戰(zhàn)場(chǎng)，時(shí)間就是生命，而護(hù)理是與死神對(duì)弈的關(guān)鍵落子?！备邼B昏迷——全稱(chēng)高滲高血糖狀態(tài)（HHS），是糖尿病最兇險(xiǎn)的急性并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)加劇及2型糖尿病發(fā)病率攀升，我所在的三甲醫(yī)院EICU年均收治HHS患者已從5年前的12例增至2024年的28例，死亡率雖因診療技術(shù)進(jìn)步降至10%-15%，但仍遠(yuǎn)高于普通糖尿病患者。這類(lèi)患者多為60歲以上未規(guī)范治療的2型糖尿病老人，常因感染、中斷降糖藥或急性應(yīng)激（如心梗）誘發(fā)。他們?nèi)朐簳r(shí)往往已嚴(yán)重脫水、意識(shí)模糊，血漿滲透壓高達(dá)350mOsm/L（正常280-300），血糖突破50mmol/L（正常3.9-6.1），卻無(wú)明顯酮癥——這種“無(wú)聲的高滲”像一把鈍刀，緩慢但不可逆地?fù)p傷腦細(xì)胞、心臟和腎臟。前言護(hù)理團(tuán)隊(duì)的角色，遠(yuǎn)不止執(zhí)行醫(yī)囑。我們要在補(bǔ)液速度與心功能間找平衡，在胰島素劑量與低血糖風(fēng)險(xiǎn)間走鋼絲，還要從家屬慌亂的敘述中捕捉“患者最近一周沒(méi)打胰島素”“三天前開(kāi)始咳嗽沒(méi)在意”這些關(guān)鍵線索。今天，我將結(jié)合去年參與救治的一例典型病例，與大家分享HHS患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得2024年9月那個(gè)暴雨夜，120鳴笛送來(lái)72歲的張大爺。家屬哭著說(shuō)：“他糖尿病10年，平時(shí)只吃二甲雙胍，最近說(shuō)‘血糖不高’就停藥了。三天前開(kāi)始口渴、尿多，昨天起不愛(ài)說(shuō)話，今早叫不醒！”查體時(shí)，張大爺平車(chē)推入，雙眼閉合，壓眶有反應(yīng)但無(wú)言語(yǔ)，皮膚干得像砂紙——捏起手背皮膚要3秒才回彈，嘴唇干裂出血痂，呼吸深大但無(wú)爛蘋(píng)果味（排除酮癥酸中毒）。測(cè)生命體征：T37.8℃（提示感染），P118次/分（代償性心動(dòng)過(guò)速），R22次/分，BP90/55mmHg（低血容量休克）；隨機(jī)血糖血糖儀直接報(bào)“HI”（＞33.3mmol/L），急查動(dòng)脈血：pH7.38（無(wú)酸中毒），血鈉152mmol/L（高鈉），血漿滲透壓358mOsm/L（=2×血鈉+血糖/18+BUN/2.8），血酮0.3mmol/L（正常＜0.6），血肌酐180μmol/L（腎前性損傷）。病例介紹“典型HHS?！敝蛋噌t(yī)生邊開(kāi)醫(yī)囑邊說(shuō)，“立即建立兩路靜脈：一路補(bǔ)0.9%氯化鈉，另一路小劑量胰島素；急查胸部CT——發(fā)熱大概率是肺部感染。”我注意到家屬攥著皺巴巴的降糖藥盒，手一直在抖：“護(hù)士，他不會(huì)有事吧？”那一刻，我知道除了救患者，還要穩(wěn)住家屬——這也是護(hù)理的一部分。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺，我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)評(píng)估：健康史與誘因分析基礎(chǔ)?。?型糖尿病10年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（近3月未測(cè)），近2周自行停用二甲雙胍（關(guān)鍵誘因）。誘發(fā)因素：家屬訴“3天前著涼后咳嗽，咳黃痰”（肺部感染），未及時(shí)就醫(yī)（感染加重高代謝，進(jìn)一步升高血糖）。身體狀況評(píng)估循環(huán)狀態(tài)：低血壓（90/55mmHg）、心率快（118次/分），肢端涼（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒）。03脫水程度：重度（皮膚彈性差、黏膜干燥、尿量＜0.5ml/kg/h——導(dǎo)尿后前2小時(shí)僅30ml）。02意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分9分（睜眼2分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)5分），屬淺昏迷。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)：血糖（初始＞33.3mmol/L）、血漿滲透壓（358mOsm/L）、血鈉（152mmol/L）、血肌酐（180μmol/L）。潛在風(fēng)險(xiǎn)：血鉀3.2mmol/L（偏低，因滲透性利尿排鉀+胰島素促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。心理社會(huì)因素患者：退休工人，文化程度初中，自認(rèn)為“能吃能喝就是沒(méi)病”，對(duì)糖尿病危害認(rèn)知不足。家屬：老伴70歲，患高血壓；女兒在外地工作，平時(shí)由保姆照顧——照護(hù)能力薄弱，缺乏疾病監(jiān)測(cè)知識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體液不足與高滲狀態(tài)致滲透性利尿、攝入不足有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)糾正脫水，尿量＞0.5ml/kg/h，血壓≥100/60mmHg）。意識(shí)障礙與高滲血癥、腦脫水及腦供血不足有關(guān)（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分≥13分，恢復(fù)定向力）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、低血糖、感染與快速補(bǔ)液/降糖、免疫力低下有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高代謝狀態(tài)、攝入減少有關(guān)（目標(biāo)：48小時(shí)后逐步過(guò)渡至糖尿病飲食）。知識(shí)缺乏（患者及家屬）與未接受系統(tǒng)糖尿病教育有關(guān)（目標(biāo)：出院前掌握用藥、監(jiān)測(cè)及急救知識(shí)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：糾正體液不足，恢復(fù)有效循環(huán)措施：補(bǔ)液方案?jìng)€(gè)體化：前2小時(shí)快速輸注0.9%氯化鈉1000ml（監(jiān)測(cè)CVP，維持8-12cmH?O，避免心衰），后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調(diào)整——張大爺2小時(shí)后BP升至105/65mmHg，尿量每小時(shí)40ml，改為每2小時(shí)500ml。關(guān)注電解質(zhì)平衡：每4小時(shí)查電解質(zhì)，血鉀＜3.5mmol/L時(shí)經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%），張大爺6小時(shí)后血鉀升至3.8mmol/L，12小時(shí)后正常。記錄出入量：使用專(zhuān)用表格，精確到每小時(shí)尿量、嘔吐量（張大爺無(wú)嘔吐）、補(bǔ)液量，24小時(shí)總?cè)肓?200ml，出量4800ml（尿量為主），脫水基本糾正。目標(biāo)2：改善意識(shí)狀態(tài)措施：目標(biāo)1：糾正體液不足，恢復(fù)有效循環(huán)動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)功能：每小時(shí)測(cè)GCS評(píng)分，觀察瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射存在）、肢體活動(dòng)（疼痛刺激雙下肢可回縮）。張大爺8小時(shí)后能睜眼，12小時(shí)能簡(jiǎn)單回答“餓”，24小時(shí)GCS評(píng)分14分。維持腦灌注：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），避免劇烈搬動(dòng)（防顱內(nèi)壓波動(dòng)）。氣道管理：頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰（張大爺痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮抗感染），防止誤吸。目標(biāo)3：預(yù)防并發(fā)癥腦水腫：觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)驟降（張大爺18小時(shí)時(shí)訴“頭脹”，立即報(bào)告醫(yī)生，查頭顱CT未見(jiàn)出血，予減慢補(bǔ)液速度后緩解）。目標(biāo)1：糾正體液不足，恢復(fù)有效循環(huán)低血糖：胰島素0.1U/kg/h持續(xù)泵入（張大爺體重65kg，泵速6.5U/h），每1小時(shí)測(cè)血糖——初始2小時(shí)血糖從＞33.3降至22.1mmol/L（達(dá)標(biāo)），4小時(shí)降至13.9mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑將補(bǔ)液改為5%葡萄糖+胰島素（比例2-4:1），避免反跳性腦水腫。感染防控：口腔護(hù)理Bid（用生理鹽水棉簽擦拭，張大爺嘴唇涂凡士林后24小時(shí)結(jié)痂脫落），導(dǎo)尿管每日消毒，肺部感染予拍背排痰Q2h，3天后體溫降至37.2℃。目標(biāo)4：營(yíng)養(yǎng)支持意識(shí)恢復(fù)后（24小時(shí)）予鼻飼糖尿病勻漿膳（500ml/次，Q4h），監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖（控制在10-12mmol/L）；48小時(shí)后試喂米湯，逐步過(guò)渡到半流食。目標(biāo)5：知識(shí)教育（貫穿全程）目標(biāo)1：糾正體液不足，恢復(fù)有效循環(huán)與家屬同步病情：“大爺現(xiàn)在需要大量補(bǔ)液，您看他尿量多了，血壓穩(wěn)了，這是好轉(zhuǎn)的信號(hào)?！庇醚莾x示范測(cè)血糖：“您看，扎手指前用溫水洗手，擠血要自然流，不能用力捏——等大爺能自己操作了，您得盯著他每天測(cè)。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HHS的并發(fā)癥像隱藏的暗礁，需24小時(shí)警惕：腦水腫（最兇險(xiǎn)）表現(xiàn)：意識(shí)轉(zhuǎn)清后再次嗜睡、頭痛、嘔吐、瞳孔不等大。護(hù)理：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)，記錄“患者10:00能認(rèn)人，12:00呼之反應(yīng)遲鈍”；發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，配合甘露醇靜滴（張大爺未發(fā)生）。低血糖（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：出汗、心悸（昏迷患者僅表現(xiàn)為意識(shí)驟降）。護(hù)理：胰島素泵入時(shí)必須使用專(zhuān)用通道，避免與其他藥物混淆；血糖＜13.9mmol/L時(shí)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液，備好50%葡萄糖（張大爺4小時(shí)時(shí)血糖13.5mmol/L，立即加用5%葡萄糖，未發(fā)生低血糖）。血栓形成（老年患者高發(fā)）表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)肢體腫脹、皮溫高（深靜脈血栓），胸痛、氣促（肺栓塞）。護(hù)理：每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，使用彈力襪；張大爺48小時(shí)后能坐起，協(xié)助床邊活動(dòng)，未發(fā)生血栓。急性腎損傷表現(xiàn)：尿量＜0.5ml/kg/h，血肌酐持續(xù)升高。護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，維持收縮壓＞90mmHg（保證腎灌注）；張大爺24小時(shí)后尿量穩(wěn)定在60ml/h，肌酐降至130μmol/L，逐步恢復(fù)。07健康教育健康教育張大爺出院前，我們用“三階段教育法”確保家屬掌握關(guān)鍵：急性期（住院1-3天）重點(diǎn)：“為什么不能隨便停藥？”用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸澳?，大爺?shù)难蔷拖駳馇?，停藥后胰島素不夠，血糖越漲越高，就把身體里的水都‘吸’到血管里，再通過(guò)尿排掉——人就脫水昏迷了?！?.恢復(fù)期（住院4-7天）08重點(diǎn)：“怎么監(jiān)測(cè)？怎么用藥？”重點(diǎn)：“怎么監(jiān)測(cè)？怎么用藥？”3.出院前（住院7-10天）03重點(diǎn)：“出現(xiàn)哪些情況要立即就醫(yī)？”口訣：“三多一少加重（吃多、喝多、尿多、體重少），乏力、惡心、犯迷糊——馬上來(lái)醫(yī)院！”建立聯(lián)系：“這是我們科室的隨訪電話，您每周三上午打過(guò)來(lái)，我們查血糖記錄，有問(wèn)題及時(shí)調(diào)整?！睆?qiáng)調(diào)用藥：“二甲雙胍要隨餐吃，不能漏服；如果忘記，當(dāng)天想起來(lái)馬上補(bǔ)，第二天正常吃，別翻倍?！?2在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容示范測(cè)血糖：“每天早、中、晚飯后2小時(shí)各測(cè)一次，記在本子上，復(fù)診時(shí)帶來(lái)?！?1在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容重點(diǎn)：“怎么監(jiān)測(cè)？怎么用藥？”張大爺出院時(shí)，老伴拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得糖尿病是小毛病，現(xiàn)在才知道能要命。以后我們一定按時(shí)吃藥、測(cè)血糖。”那一刻，我明白護(hù)理的意義不僅是救命，更是“授人以漁”。09總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)木戎沃?，我深刻體會(huì)到：HHS的護(hù)理是“精準(zhǔn)+溫度”的藝術(shù)——精準(zhǔn)：補(bǔ)液速度要“慢不得也急不得”，胰島素劑量要“細(xì)如發(fā)絲”，并發(fā)癥觀察要“明察秋毫”；溫