2025小兒傳染性心包炎診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在兒科病房的走廊里，我望著治療室門上的時(shí)鐘——指針已經(jīng)指向深夜十點(diǎn)。最近半個(gè)月，科室收了3例小兒傳染性心包炎的患兒，最小的4歲，最大的7歲。家長們攥著孩子的病歷本，反復(fù)問：“好好的怎么會(huì)得心包炎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”這些問題像一根細(xì)針，扎著我的心。小兒傳染性心包炎雖不如川崎病、病毒性心肌炎常見，卻是兒科心血管急癥中不可忽視的存在。隨著2023年《兒童感染性心包炎診療專家共識》的更新，我們對其病因?qū)W、診療路徑有了更精準(zhǔn)的認(rèn)識——病毒（柯薩奇病毒、EB病毒為主）、細(xì)菌（肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌）仍是主要病原體，而支原體感染導(dǎo)致的心包炎發(fā)病率近年呈上升趨勢。這類疾病起病隱匿，早期癥狀與上呼吸道感染高度重疊，極易漏診；若進(jìn)展至心包填塞，48小時(shí)內(nèi)死亡率可達(dá)15%-20%。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們既是患兒生命體征的“守望者”，也是醫(yī)患溝通的“橋梁”。從發(fā)現(xiàn)患兒“總說胸口悶悶的”到識別心包摩擦音，從配合醫(yī)生行心包穿刺到安撫家長焦慮情緒，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都直接影響著患兒的預(yù)后。今天，我想用科里剛出院的小宇（化名）的病例，和大家聊聊這個(gè)“藏在感冒背后的危險(xiǎn)”。02病例介紹病例介紹我記得那天急診送來小宇時(shí)，他正蜷在媽媽懷里，臉蛋燒得通紅。媽媽抹著眼淚說：“孩子發(fā)燒5天了，吃了退燒藥就退，過幾小時(shí)又燒起來，還說胸口疼，像有人壓著。在社區(qū)醫(yī)院當(dāng)感冒治，今天突然呼吸變快，嘴唇都發(fā)紫了……”小宇4歲，既往體健。查體：體溫38.9℃，呼吸36次/分（正常4歲兒童20-25次/分），心率140次/分（正常80-120次/分），血壓85/50mmHg（正常約95/65mmHg）。頸靜脈怒張明顯，心尖搏動(dòng)減弱，心音低鈍，胸骨左緣3-4肋間可聞及粗糙的抓刮樣心包摩擦音——這是心包炎的典型體征。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞68%），超敏C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜3mg/L）；心肌酶譜肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；心電圖顯示廣泛ST段弓背向下抬高；心臟超聲是“金標(biāo)準(zhǔn)”——心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度18mm，右心室舒張期塌陷征陽性，病例介紹提示存在心包填塞早期表現(xiàn)。結(jié)合咽拭子EB病毒DNA陽性（拷貝數(shù)1.2×10?），最終確診為EB病毒感染相關(guān)性心包炎伴心包積液（中量）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的患兒，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們從三個(gè)維度展開：健康史與感染線索小宇媽媽回憶，發(fā)病前2周幼兒園有3個(gè)孩子“嗓子疼、發(fā)燒”，小宇當(dāng)時(shí)也流了3天清涕，沒在意。這提示我們：傳染性心包炎多有前驅(qū)感染史（上感、咽峽炎、肺炎等），潛伏期約1-3周。需追問患兒近期接觸史、疫苗接種情況（如結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性可初步排除結(jié)核性心包炎）。身體狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測除了入院時(shí)的生命體征，我們每2小時(shí)測量一次：呼吸頻率從36次/分升至40次/分（出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)），心率150次/分（可聞及奔馬律），血壓下降至80/45mmHg——這些都是心包填塞加重的信號。同時(shí)觀察患兒體位：小宇喜歡坐起前傾，說“這樣呼吸能舒服點(diǎn)”，這是心包炎患兒典型的自我緩解姿勢（減少心包對心臟的壓迫）。心理社會(huì)狀況小宇爸爸出差在外，媽媽獨(dú)自陪護(hù)，反復(fù)問：“穿刺會(huì)不會(huì)疼？”“孩子會(huì)不會(huì)成心臟??？”說話時(shí)手指絞著衣角，聲音發(fā)顫。小宇則攥著安撫巾，抗拒量體溫，哭著說：“護(hù)士阿姨別扎我！”——幼兒對疼痛的恐懼、家長對疾病的未知，是心理評估的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：1氣體交換受損與心包積液壓迫肺及心臟，導(dǎo)致肺淤血、心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：呼吸急促、口唇發(fā)紺、血氧飽和度92%）；2急性疼痛與心包炎癥刺激壁層心包痛覺神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：患兒主訴“胸口壓著疼”，哭鬧不安）；3體溫過高與EB病毒感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫38.9℃，伴寒戰(zhàn)）；4焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)（依據(jù)：母親反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差）；5潛在并發(fā)癥：心包填塞與心包積液快速增加、心包順應(yīng)性降低有關(guān)（依據(jù)：心臟超聲提示右心室塌陷征）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：48小時(shí)內(nèi)緩解呼吸困難，24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，3天內(nèi)疼痛評分（FLACC量表）≤3分，家長焦慮情緒緩解（SAS量表評分＜50分），杜絕心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體措施分四步：維持有效呼吸與循環(huán)——“分秒必爭”小宇入院時(shí)血氧92%，我們立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），調(diào)整體位為半坐臥位（床頭抬高30），并在背部墊軟枕，減少患兒前傾時(shí)的疲勞。每1小時(shí)聽診雙肺呼吸音，觀察有無濕啰音（警惕肺淤血加重）。同時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看“三率”：呼吸頻率＞35次/分、心率＞140次/分、血氧＜92%時(shí)，立即通知醫(yī)生。疼痛管理——“理解比藥物更重要”小宇說“胸口像有石頭”，F(xiàn)LACC評分（面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性）5分（中度疼痛）。我們沒用成人常用的視覺模擬評分（VAS），而是用“臉譜法”：拿出畫著笑、有點(diǎn)難受、大哭的圖片，讓他指認(rèn)。遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（15mg/kg）退熱鎮(zhèn)痛，同時(shí)用溫?zé)崦磔p敷心前區(qū)（40℃，避免燙傷），播放他喜歡的《小豬佩奇》——轉(zhuǎn)移注意力對幼兒疼痛緩解特別有效。后來小宇說：“敷敷熱熱的，比吃藥還舒服。”體溫控制——“不盲目追求退至正?！盓B病毒感染引起的發(fā)熱通常持續(xù)1-2周，過度使用退熱藥可能掩蓋病情。我們每4小時(shí)測體溫（肛溫最準(zhǔn)），體溫38.5℃以下時(shí)，予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部）；38.5℃以上時(shí)，按劑量口服對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防瑞氏綜合征）。同時(shí)鼓勵(lì)小宇喝溫水（他喜歡用有恐龍圖案的杯子），記錄24小時(shí)出入量——尿量＜1ml/kg/h提示循環(huán)不足，需及時(shí)補(bǔ)液。心理支持——“讓家長成為‘護(hù)理同盟’”小宇媽媽總偷偷抹眼淚，我們把她拉到示教室，用心臟模型演示心包的位置（“就像心臟穿了件薄襯衫，現(xiàn)在襯衫里進(jìn)了水，壓得心臟難受”），指著超聲圖解釋積液量（“抽出來這些水，心臟就能輕松跳動(dòng)了”）。教她數(shù)小宇的呼吸次數(shù)（“看肚子一起一伏，數(shù)15秒乘以4”），示范拍背排痰（“手像小勺子，從下往上拍”）。當(dāng)媽媽能自己說出“呼吸超過35次要叫護(hù)士”時(shí)，她的眼神明顯穩(wěn)了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒心包組織菲薄，積液量20-50ml即可出現(xiàn)填塞癥狀（成人需200ml以上）。我們重點(diǎn)盯防兩大并發(fā)癥：心包填塞——“早期識別是關(guān)鍵”小宇入院后6小時(shí)，突然煩躁不安，掙扎著要坐起來，面色蒼白，尿量減少（每小時(shí)僅8ml，體重16kg，正常應(yīng)≥16ml/h）。觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，聽診心音更遙遠(yuǎn)——這是填塞加重的信號！我們立即通知醫(yī)生，配合行床旁心包穿刺：患兒取坐位，肩部墊高，超聲定位后消毒鋪巾（小宇全程攥著我的手，我輕聲說：“像被蚊子咬一下，馬上就好”）。抽出50ml草黃色液體后，小宇長舒一口氣：“媽媽，胸口不壓了！”術(shù)后我們重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血（每30分鐘查看一次）、心率是否下降（從150次/分降至120次/分）、尿量是否增加（2小時(shí)后尿量40ml）?？s窄性心包炎——“預(yù)防從急性期開始”部分患兒因心包炎癥持續(xù)，纖維組織增生，可能發(fā)展為縮窄性心包炎（病程＞3個(gè)月）。我們指導(dǎo)家長：“即使孩子退燒了，也要避免劇烈活動(dòng)（比如跑跳、爬樓梯），至少休息2周?！倍ㄆ趶?fù)查心臟超聲（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月），監(jiān)測心包厚度（正常＜2mm，增厚＞3mm提示纖維化）。小宇出院時(shí)超聲顯示心包積液消失，心包厚度1.5mm，算是過了第一關(guān)。07健康教育健康教育小宇出院那天，媽媽把精心折的千紙鶴塞給我：“謝謝你們，孩子現(xiàn)在能自己玩積木了。”但健康教育不能停在“出院”二字，我們做了三件事：疾病知識“小課堂”用繪本給小宇講“心包的故事”：“心包是心臟的小房子，病毒偷偷跑進(jìn)去搗亂，讓房子里積了水。醫(yī)生護(hù)士幫忙把水抽走，現(xiàn)在房子又干凈啦！”教媽媽看體溫表（“水銀柱甩到35℃以下，夾在腋窩5分鐘”），強(qiáng)調(diào)“退燒后再鞏固3天抗病毒藥（更昔洛韋），不能隨便停藥”。用藥安全“備忘錄”把更昔洛韋的服用時(shí)間（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)）、劑量（5mg/kg）寫在便簽上，貼在藥盒上。特別提醒：“這個(gè)藥可能讓白細(xì)胞減少，下周復(fù)查血常規(guī)時(shí)如果中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L，要及時(shí)聯(lián)系我們?！鳖A(yù)防“小妙招”幼兒園是交叉感染的高發(fā)地，我們建議媽媽：“近期讓小宇戴口罩，避免和咳嗽發(fā)燒的小朋友一起玩；回家先洗手（七步洗手法），用淡鹽水漱口（溫水+一小勺鹽）?！边€推薦了增強(qiáng)免疫力的食譜（蒸蛋、魚肉、獼猴桃）——小宇最愛吃媽媽做的蜂蜜蒸梨，說“甜甜的，像獎(jiǎng)勵(lì)”。08總結(jié)總結(jié)看著小宇蹦蹦跳跳走出病房的背影，我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“兒科護(hù)理，要‘看得到表象下的危機(jī)，摸得著孩子心里的害怕’?！毙簜魅拘孕陌讖摹案忻啊钡健靶陌钊?，可能只有幾天的距離；而從“漏診”到“精準(zhǔn)干預(yù)”，需